Posttraumatische Belastungsstörungen: Welche psychologischen Behandlungen wirken und warum? Anke Ehlers Bad Bramstedt, 24. Mai 2014
POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNGEN Reaktion auf entsetzliche Erlebnisse wie Gewalttaten, Terroranschläge, Katastrophen, Kriegsgeschehen, Unfälle Wiedererleben des Traumas Vermeidung Gefühlstaubheit/ negativer Affekt Übererregung
Kognitive Verhaltenstherapie der PTBS Effektstärken in kontrollierten Studien 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 SSRIs B89 Desens B89 Hypno B89 Psychdyn F91Exp V94EXP M98Exp M98CBT F99CBT T99Exp T99CBT D99CBT F99Exp Kr01Exp L02EXP I02Exp P02CBT R02Exp R02CT K03CBT Bl03CBT Br03CBT E03CBT Tay03EXP K04CBT E05CBT F05Exp F05CBT Ro05EXP Br08CBT R08CBT E09CBT
Cochrane Meta-Analyse 2013: Effektstärken für Psychologische Behandlungen versus Warten TF-KVT 27 kontrollierte Studien EMDR 6 kontrollierte Studien Stressbew. 3 Studien Andere 3 Studien 0 0.5 1 1.5 2
n Wie wirkt trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie? n Veränderung störungsspezifischer aufrechterhaltender Faktoren? n Maßgeschneiderte psychologische Therapie durch individuell angepasstes Modell der PTBS?
Natürliche Erholung von Posttraumatischen Belastungsstörungen(Kessler et al., Archives of General Psychiatry, 1995) 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Warum erholen sich einige der Betroffenen nicht? Warum Angstsymptome? 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monate nach dem Trauma
Kognitives Modell der PTBS (Ehlers & Clark, Behaviour Research and Therapy, 2000) Menschen mit PTBS nehmen eine aktuelle Bedrohung wahr, die 2 Quellen hat: (1) Charakteristika des Traumagedächtnisses (2) Individuelle Interpretationen des Traumas (persönliche Bedeutungen) Sie benutzen (3) Strategien zur Kontrolle der Bedrohung, die die Gedächtnisprobleme und Bedeutungen aufrechterhalten.
CHRONISCHE PTBS (Ehlers & Clark, Behaviour Research and Therapy 2000) Charakteristika des Traumagedächtnisses Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen Auslöser Gegenwärtige Bedrohung - Wiedererleben - Erregung - Starke Emotionen Aufrechterhaltendes Verhalten/ kognitive Strategien
Negative Interpretationen des Traumas Wahrgenommene Bedrohung - Extern ( Jemand wird mir wieder Gewalt antun, Ich kann niemandem trauen ) - Intern ( Es war meine Schuld, Ich bin ein schlechter Vater ) Was wird interpretiert? (1) Bestimmte Momente des Traumas (2) Konsequenzen des Traumas
Vorhersage von PTBS Symptomen durch Faktoren aus dem Modell Negative persönliche Bedeutungen Bedeutung des Traumas Verkehrsunfälle.66*** Gewalttaten.42*** Politische Gefangene.42*** Bombenattentate.72*** Anfängliche PTBS Symptome Verkehrsunfälle.50*** Notfalldienst.55*** Gewalttaten.62*** Reaktionen anderer Menschen Gewalttaten.57*** Politische Gefangene.45***
Therapeutische Implikationen n Behandlungsziel: Individuelle Interpretationen identifizieren and modifizieren n Besonderheit bei PTBS: subjektive Belege für Interpretationen bestimmt dadurch, was vom Trauma erinnert wird n Zugriff auf Bedeutungen erfordert Zugriff auf das Gedächtnis
Warum scheint Inhalt der Erinnerung jetzt zu passieren? Das autobiografische Gedächtnis für die schlimmsten Momente des Traumas ist nicht genügend elaboriert und verbunden mit anderen autobiografischen Informationen -> Ungenügende Hemmung ungewollter Erinnerungen -> Abruf ohne Kontext Moment bleibt bedrohlich, weil Bedeutung nicht aktualisiert wurde.
Disorganisation of Recall: Relationship to Intrusions Evans, Ehlers, Mezey & Clark, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2007 Global Rating 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Time around Intrusion Other Time Point 23% omitted intrusion from narrative
Disjointedness of Trauma Memories: Time to Retrieval of Autobiographical Information Kleim, Wallott & Ehlers (2008), Behavioural and Cognitive Psychotherapy Retrieval Time 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 PTSD Trauma NO PTSD Other Negative Event
Therapeutische Implikation: Traumaerinnerungen aktualisieren n Schlimmste Momente und Bedeutungen identifizieren n Informationen suchen, die Bedeutungen oder damaligen Vorhersagen widersprechen n Kann Information aus dem Verlauf des Traumas oder Resultat kognitiver Umstrukturierung sein n Aktualisierende Information in das Traumagedächtnis integrieren (verbal; Imagination; inkompatible Handlungen oder Sinneseindrücke während Erinnerung an schlimmsten Moment)
Warum ist Wiedererleben so leicht auslösbar? Vermutete Gedächtnisprozesse: n Starkes Priming n Starke Generalisation von gelernten emotionalen Reaktionen n Beide führen zu schwacher Diskrimination zwischen Auslösern und Trauma
Enhanced Priming for Neutral Objects Seen in Traumatic Context (Sündermann, Hauschildt & Ehlers, J Behav Ther Exp Psychiatry 2013) 0.66 0.64 0.62 Identification rate (%) 0.6 0.58 0.56 0.54 0.52 0.5 "trauma" neutral context t(50) = 2.09*, d =0.3 Enhanced priming predicts intrusions at 2 weeks r =.29
Therapeutische Implikation: Diskriminieren Damals versus Jetzt n Auslöser identifizieren (Detektivarbeit) n Unterscheidung Damals versus Jetzt lernen (Aufmerksamkeit auf Unterschiede, Kontext) n Wiedererleben auslösen und Diskrimieren üben
Traumaerinnerungen versus Grübeln über das Trauma (Speckens et al., Memory, 2007; Evans et al., J Trauma Stress, 2007) Erinnerung Grübeln Sensorische Eindrücke Gedankenkette, abstrakt, Momente des Traumas Fragen zum Trauma und den Folgen was.., wenn?, warum ich? Sekunden Minuten Ursprüngliche Schuldgefühle, Ärger, Hoffnungs- Emotionen losigkeit AUFRECHTERHALTENDER FAKTOR
Vorhersage der PTBS Symptome: Omagh Duffy et al. PLOS One 2013 Bekannte Faktoren Weiblich.11 Bildungsniveau -.16 Frühere Angst/ Depression.17 Früheres Trauma.17 Sah Sterbende.31 Selbst verletzt.39 Aufrechterhaltende Faktoren Erinnerung Hier und Jetzt.56 Unklare Erinnerung.43 Negative Interpretationen.72 Grübeln.46 Unterdrückung von.45 Erinnerungen/ Emotionen
Therapeutische Implikation n Grübeln erkennen lernen und unterbrechen n Verhaltensexperimente: Grübeln und andere aufrechterhaltende Verhaltensweisen aufgeben
Kognitive Therapie der PTBS: Wirksamkeit n Sehr effektiv (71%-78% Remission) zum Vergleich: Cochrane 2013: 54% für kognitive VT n Sehr akzeptabel für Patienten (0-5% Abbrecher) Studien Cochrane 2013: 23% für kognitive VT n Erwachsene und Kinder n Einmalige oder wiederholte Traumata n Frühintervention ( Outreach ) oder chronische PTBS n Kontrollierte Studien und Routineambulanz
Behandlung unter Routinebedingungen Intent-to-Treat Analyse aller Fälle (N= 330) Ehlers et al., Behaviour Research and Therapy, 2013 n Alter 17-83 n 44% Männer n 48% ethnische Minderheiten n 76% komorbide Störungen n Soziale Probleme häufig n Therapeuten qualifiziert oder in der Ausbildung Ergebnisse: 85% verbessert 65% klinisch bedeutsame Verbesserung 1.2% verschlechtert (oft: neue Ereignisse)
Wirksamkeit: Kognitive Therapie für PTBS (wöchentliche und intensive Behandlung versus Gesprächstherapie) (Ehlers et al., American Journal of Psychiatry, 2014) 40 35 30 25 20 15 Intensiv Wöchtentlich Gesprächstherapie WARTEN 10 5 Vorher 3 Wochen 6 Wochen 14 Wochen 27 Wochen 40 Wochen Abbrecher: Kognitive Therapie 3 % Gesprächstherapie 10%
Wirkt Kognitive Therapie für PTBS, weil sie die aufrechterhaltenden kognitiven Faktoren verändert? n Analyse der Wachstumskurven der Symptome und Kognitionen n Mediationsanalysen
Intercept PTCI Session 1 PTCI rc1 rs1 Session 1 PDS Intercept PDS Step PTCI Session 2 PTCI rc2 rs2 Session 2 PDS Step PDS Slope PTCI Session 3 PTCI rc3 rs3 Session 3 PDS Slope PDS Session 4 PTCI rc4 rs4 Session 4 PDS.......... Session 10 PTCI rc10 rs10 Session 10 PDS Kleim et al. (2013) Journal of Consulting and Clinical Psychology
Vorhersagekraft von Veränderungen in Kognitionen und Symptomen n Vorhersage der Symptome (PDS) durch Kognitionen (PTCI) aus der letzten Sitzung, p <.014 (Autokorrelationen mit PDS der letzten Sitzung kontrolliert) n Vorhersage der Kognitionen (PTCI) durch Symptome (PDS) aus der letzten Sitzung, p =.832 (Autokorrelationen mit PTCI der letzten Sitzung kontrolliert)
Mediationsanalysen: Höhere Effektivität der Kognitive Therapie vs. nondirektiver Therapie beruht auf stärkeren Veränderungen in: n Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen, p <.001 n Hier und Jetzt Qualität der Erinnerungen, p <.05 n Grübeln, Unterdrückung der Erinnerungen, Sicherheitsverhalten p s <.05
Schlussfolgerungen n PTBS ist behandelbar n Fortschritte bei Therapieeffekten und Akzeptanz n PTBS-spezifische Interventionen wirksamer n Mediationsanalysen: Symptomveränderung durch Veränderung aufrechterhaltender Faktoren