Das alte Herz, die gehemmten Thrombozyten und die Operation

Das alte Herz, die gehemmten Thrombozyten und die Operation thomas.herren@spital-limmattal.ch 20. November 2014

Koronare Herzkrankheit und Alter Prävalenz (%) Alter (Jahre) Schönenberger und Erne, TU 2009

Prevalence of Aspirin Use for Cardioprotection (1 and 2 Prevention) Hernández-Díaz and García Rodríguez, BMJ Medicine 2006

Aspirin und GI-Trakt Erosionen im Duodenum Ulcus ventriculi

Risikofaktoren für Hirnblutungen Aspirintherapie / INR Alter Arterielle Hypertonie Trauma Zerebrovaskuläre Erkrankung Vaskulopathie Basalganglien- Blutung bei art. Hypertonie Lobär- Blutung bei Amyloid- Angiopathie

Ältere PatientInnen profitieren von PCI Pfisterer et al., Lancet 2001

Ältere PatientInnen profitieren von PCI frühes Mortalitätsrisiko Pfisterer et al., Lancet 2001

A Clinical Trial Comparing Three Antithrombotic-Drug Regiments After Coronary-Artery Stenting 3.6% 2.7% Bleeding: ASA: 1.8% ASA+warfarin: 6.2% ASA+ticlopidine: 5.5% 0.5% Leon et al., NEJM 1998

Dauer der dualen Plättchenhemmung - BMS, stabile KHK: 4 Wochen - DES, stabile KHK: (3-) 6 Monate - Indikation ACS, unabhängig vom Stenttyp: 12 Monate

Nachbehandlung ACS (NSTEMI) nach Guidelines (Hamm et al., Eur Heart J 2011) (1) Aspirin Dauertherapie (Klasse IA Empfehlung) (2) P2Y 12 Hemmer zusätzlich zu Aspirin während 12 Monaten (IA) (3) Protonen-Pumpen-Inhibitor (nicht Omeprazol [Antramups ]) zusätzlich zur dualen Plättchenhemmung (IA), bei - St. n. GI-Blutung - Ulkusleiden - H. pylori Infekt - Alter > 65 Jahre - Patienten unter oraler Antikoagulation - gleichzeitiger Therapie mit Steroiden (4) Kein Absetzten des P2Y 12 Hemmer innerhalb der 12 Monate nach dem Indexereignis (IC)

Noncardiac surgery 1-39 days ( x=13d) after PCI/stenting Dual antiplatelet therapy stopped 0-2 d before surgery 40 patients, surgery requiring general anesthesia 7 myocardial infarctions, 11 major bleeding episodes and 8 deaths (40%)

Intraop. Bluttransfusion und Mortalität/Morbidität Mortality Morbidity Bernard et al., J Am Coll Surg 2009

Windecker et al., Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014

MACE Risiko nach nichtkardialer OP von Patienten mit koronaren Stents MACE = all-cause mortality, myocardial infarction, and cardiac revascularization Hawn et al., JAMA 2013

MACE Risiko nach nichtkardialer OP von Patienten mit koronaren Stents MACE = all-cause mortality, myocardial infarction, and cardiac revascularization Hawn et al., JAMA 2013

Revidierter kardialer Risikoindex (nach Lee et al., Circulation 1999) (1) Bekannte KHK (2) Herzinsuffizienz anamnestisch (3) Status nach TIA oder ischämischem Hirnschlag (4) Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (5) Niereninsuffizienz (Kreatinin > 180 µmol/l) (6) Suprainguinale Gefässchirurgie, intraperitoneale oder intrathorakale Chirurgie Risiko für Tod, Herzinfarkt, Lungenödem, Kammerflimmern / AV-Block III : 0 Punkte = 0.4%; 1 Punkt = 0.9%; 2 Punkte = 6.6%; 3 Punkte = > 11%

MACE Risiko nach nichtkardialer OP von Patienten mit koronaren Stents MACE = all-cause mortality, myocardial infarction, and cardiac revascularization Hawn et al., JAMA 2013

MACE Risiko nach nichtkardialer OP von Patienten mit koronaren Stents MACE = all-cause mortality, myocardial infarction, and cardiac revascularization Hawn et al., JAMA 2013

CURE Study 1 Outcome: CV death, MI, Stroke 12,562 patients w/ NSTEMI; 17% CABG, 21% PCI Major Bleeding: + 38% (3.7 vs. 2.7%) 11.4 9.3% Yusuf et al., NEJM 2001

Pathways of Platelet Activation Vorchheimer et al., JAMA 1999, modified

Name Acetylsalicyl säure (Aspirin ) Clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique ) Tirofiban (Aggrastat ) Irreversibler COX Hemmer Irreversibler Hemmer des P2Y 12 ADP Rezeptors Irreversibler Hemmer des P2Y 12 ADP Rezeptors Reversibler Hemmer des P2Y 12 ADP Rezeptors Antagonist des GP Iib/IIIa Rezeptors Ladedosis Wirkmechanismus Wirkeintritt Erhaltungs- Dosis/Tag Dauer Thrombozyten- Aggregationshemmung Stop präop. 30 Min. 250 (-500mg) 100mg 4 Tage nach Stop 3 Tage 2-4 Std. 300-600mg 75mg 3-10 Tage 5 Tage 30 Min. 60mg 10mg oder 5mg (Alter>75 J., Gewicht<60kg) 5-10 Tage 7 Tage 30 Min. 180mg 2x90mg Residuelle Tc-Aggr. Hemmung ca. 30% nach 2.5 Tagen Sofort 0.4µg/kg/Min. für 30 Min. i.v. 0.1µg/kg/Min. i.v. (Dosisreduktion bei Niereninsuff.) Halbwertszeit 1.5 Std. 5 Tage 6 Std.

Prasugrel vs. Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes Total mortality: 3.0 vs. 3.2%, p = 0.6 Wiviott et al., TRITON-TIMI 38, NEJM 2007

Kontraindikation Erhaltungsdosis 5mg/Tag Erhaltungsdosis 5mg/Tag Wiviott et al., NEJM 2007

Ticagrelor vs. Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes Total mortality: 5.9 vs. 4.5%, p < 0.001 Wallentin et al., NEJM 2009

Ticagrelor vs. Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes End Point Ticagrelor (N=9235) Clopidogrel (N=9186) Major bleeding 961 (11.6%)) 929 (11.2%) 1.04 0.43 Fatal intracranial bleeding Non-CABG related major bleeding CABG related major bleeding HR 11 (0.1) 1 (0.01) 1.87 0.06 362 (4.5) 306 (3.8) 1.19 0.03 619 (7.4) 654 (7.9) 0.95 0.32 P Wallentin et al., NEJM 2009

Perioperative Thrombozytenaggregationshemmer: Praktisches Vorgehen (1) Abschätzen des (Stent-) Thromboserisikos (2) Abschätzen des Blutungsrisikos

Risikofaktoren für eine akute Stentthrombose Klinik -Alter > 75 Jahre - Diabetes mellitus mit HbA 1c >9% - Niereninsuffizienz (Kreatinin > 180µmol/L) - Anämie mit Hb < 10g/dl - schwer eingeschränkte LV-Funktion (<30%) Daten der PCI - Stent in Hauptstamm oder prox. RIVA/RCA/LCX - Multiple Stents, St. nach Stentthrombose - Stenting eines venösen Bypasses

Perioperative, blutungsbedingte Morbidität und Mortalität Niedrig Mittel Hoch (geschlossener Raum) Periphere plastische Chirurgie Kardiovaskuläre Chirurgie Intrakranielle Chirurgie Biopsien Viszerale Chirurgie Eingriffe im Spinalkanal Kleine orthopädische Eingriffe Intrathorakale OP Eingriffe in hinterer Augenkammer Kataraktchirurgie Grosse orthopädische Eingriffe Zahnextraktion Urologische Eingriffe Rekonstruktive Chirurgie ORL Eingriffe Orea and Popescu, BJA 2013

Perioperative Thrombozytenaggregationshemmer: Praktisches Vorgehen Erhöht Blutungsrisiko normal Thromboserisiko Erhöht Normal Aspirin weiter, P2Y 12 Hemmer 5* resp. 7** Tage präop. stoppen; Tirofiban i.v. (Beginn ca. 3 Tage präop.) Aspirin wenn möglich präop. belassen; ev. 3 Tage präop. pausieren; P2Y 12 Hemmer ist gestoppt Aspirin und P2Y 12 Hemmer weiter Aspirin fortsetzen; P2Y 12 Hemmer ist gestoppt *Clopidogrel (Plavix ) und Ticagrelor (Brilique ), **Prasugrel (Efient ) Tirofiban = Aggrastat, Glykoprotein IIb/IIIa Hemmer Heparin (Liquemin ) resp. LMWH (Fragmin ) sind keine Optionen zur Überbrückung Fallweise Verlegung in ein Zentrum mit interventioneller Kardiologie erwägen

Perioperative Thrombozytenaggregationshemmer: Praktisches Vorgehen bei erhöhtem Thromboserisiko May et al., Thromb Haemost 2008, modifiziert

Dauer der dualen Plättchenhemmung - BMS, stabile KHK: 4 Wochen - DES, stabile KHK: (3-) 6 Monate - Indikation ACS, unabhängig vom Stenttyp: (6-*) 12 Monate - Notfallmässige OP: - auf sorgfältige Blutstillung achten - Thrombozyten-Konzentrate (Ticagrelor?) - Ev. Antifibrinolytika (Tranexamsäure, Aprotinin) - DAPT postop. wiederum beginnen (Stentthrombose-Risiko ) (*Wenig Risikofaktoren für eine akute Stentthrombose, OP dringlich)

Zusammenfassung Auch ältere PatientInnen profitieren von einer PCI Dauer der dualen Plättchenhemmung keine elektiven chir. Eingriffe - BMS, stabile KHK: 4 Wochen - DES, stabile KHK: (3-) 6 Monate - Indikation ACS, unabhängig vom Stenttyp: 12 Monate Präop. interdisziplinäre Besprechung (Anästhesie, Kardiologie, Chirurgie) Während der (dualen) Plättchenhemmung: - PPI - H. pylori Eradikation - keine NSAR zusätzlich BD < 150/90mmHg zur Prävention intrakranieller Blutungen