- Einbürgerungsbehörde - Steht neben einem vorgedruckten Text ein, können Sie die folgenden Fragen überspringen und bei der angegebenen Zeile fortfahren (Beispiel: 4 = weiter bei Zeile 4). Sollte der Platz für Ihre Antworten nicht ausreichen, machen Sie bitte weitere Angaben auf einem gesonderten Blatt und geben dabei die entsprechende Zeilennummer an (Beispiel: zu Zeile 12....). Minderjährige ab 16 Jahren müssen einen eigenen Antrag stellen. Antrag auf Einbürgerung Ich beantrage meine Einbürgerung: 1. Angaben zur Person 1 Familienname (eventuell Geburtsname) 2 Vornamen Geburtsdatum 3 Geburtsort, Kreis, Staat 4 Anschrift Postleitzahl Wohnort Staat Straße, Hausnummer 5 ausgeübter Beruf Familienstand 6 ledig 8 7 Ort der Eheschließung verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit getrennt lebend seit 1.1 Staatsangehörigkeit/ en 8 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund 9 Belegt ja durch (Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis, Einbürgerungsurkunde, Bescheinigung des Heimatstaates) Nr. 10 Frühere Staatsangehörigkeit(en) Datum des Erwerbs Erwerbsgrund 11 Wann verloren? Datum des Verlustes Verlustgrund 1.2 Aufenthaltsorte im Inland (keine Besuchsaufenthalte) 12 Vom bis zum in (Ort/ Staat) 1.3 Derzeitiger aufenthaltsrechtlicher Status befristete Aufenthaltserlaubnis unbefristete Aufenthaltserlaubnis gültig von Niederlassungserlaubnis EU-Freizügigkeitsbescheinigung bis sonstige (Rechtsgrundlage angeben) -1-
13 Schulausbildung Vom bis zum / Schulart / Abschluss / Staat 14 Berufsausbildung Vom bis zum / Art, Abschluss / Staat 15 Arbeitsverhältnisse / selbständige Tätigkeiten Vom bis zum / Art / Anschrift des Arbeitgebers -2-
2. Angaben zu den Eltern 16 Leibliche Eltern Adoptiveltern Adoption wirksam seit ja Vater Mutter 17 Familienname (evtl. Geburtsname) Familienname (eventuell Geburtsname) 18 Vornamen Vornamen 19 Geburtsdatum Geburtsdatum 20 Geburtsort, Kreis, Staat Geburtsort, Kreis, Staat 21 Staatsangehörigkeit (derzeit) Staatsangehörigkeit (derzeit) 22 Staatsangehörigkeit (früher) Staatsangehörigkeit (früher) 23 (letzter) Wohnort, Kreis, Staat (letzter) Wohnort, Kreis, Staat 24 Datum der Eheschließung in (Ort, Kreis, Staat) 25 verstorben am (Datum) verstorben am (Datum) ja ja Nur zu beantworten bei Einbürgerungsbewerbern unter 16 Jahren, falls der Antrag von nur einem Elternteil unterschrieben wird 26 Die Ehe der Eltern besteht fort ja 27 Falls, bitte Sorgerechtsnachweis beifügen, zum Beispiel Auszug aus dem Scheidungsurteil, Sterbeurkunde des anderen Elternteiles 3. Angaben zum Ehegatten (falls ledig: 33 ) 27 Familienname (eventuell Geburtsname) 28 Vornamen Geburtstag 29 Geburtsort, Kreis, Staat 30 Anschrift (falls abweichend von 4) 31 ausgeübter Beruf 32 Staatsangehörigkeit(en) deutsch / Bei deutscher Staatsangehörigkeit bitte Nachweis (zum Beispiel beglaubigte Kopie des Reisepasses/ BPA) beifügen! derzeitiger aufenthaltsrechtlicher Status Nur bei ausländicher Staatsangehörigkeit Der Ehegatte hat ebenfalls einen Antrag auf Einbürgerung gestellt. wurde bereits eingebürgert durch (Behörde) am beantragt keine Einbürgerung (falls Einbürgerung nicht beantragt Begründung) -3-
4. Angaben zu Kindern (falls keine Kinder: 48 ) Bitte auch eintragen: Volljährige Kinder; Kinder aus früheren Ehen; nicht in der Ehe geborene Kinder 1. Kind 33 Familienname (eventuell Geburtsname) Vorname(n) 34 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 35 Staatsangehörigkeit deutsch / Das Kind soll mit eingebürgert werden. nicht mit eingebürgert werden. 2. Kind 36 Familienname (eventuell Geburtsname) Vorname(n) 37 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 38 Staatsangehörigkeit deutsch / Das Kind soll mit eingebürgert werden. nicht mit eingebürgert werden. 3. Kind 39 Familienname (eventuell Geburtsname) Vorname(n) 40 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 41 Staatsangehörigkeit deutsch / Das Kind soll mit eingebürgert werden. nicht mit eingebürgert werden. 4. Kind 42 Familienname (eventuell Geburtsname) Vorname(n) 43 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 44 Staatsangehörigkeit deutsch / Das Kind soll mit eingebürgert werden. nicht mit eingebürgert werden. 5. Kind 45 Familienname (eventuell Geburtsname) Vorname(n) 46 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, Staat 47 Staatsangehörigkeit Das Kind soll mit eingebürgert werden. nicht mit eingebürgert werden. 5. Angaben über deutsche Sprachkenntnisse Kenntnisse der deutschen Sprache habe ich erworben durch (geeignete Nachweise beifügen) 48 Elternhaus/Familie Schulbesuch Selbststudium 49 in (Stadt) Aufenthalt im deutschsprachigen Raum 50 Besuch eines deutschen Sprachinstituts 51 Name und Sitz des Instituts -4-
6. Angaben über Straftaten, Ordnungswidrigkeiten 52 Straftaten 53 Datum Tatbestand Strafmaß Ordnungswidrigkeiten, Bußgelder oder dergleichen 53 innerhalb der letzten 3 Jahre 55 Datum Tatbestand Strafmaß 54 Anhängige Ermittlungsverfahren Antragsteller/in Ehegatte Eltern (nur bei Minderjährigen) monatlich monatlich monatlich jährlich jährlich jährlich 56 Grundstücke im Wert von EURO 57 Anderes Vermögen im Wert von EURO 58 Hypotheken, Schulden in Höhe von EURO Steuerrückstände bestehen für mich oder meine Familienangehörigen in Höhe von EURO Zahlungsverpflichtungen gegenüber anderen deutschen Behörden Art der Zahlungsverpflichtung, gegenüber welcher Behörde? 59 Alterssicherung (z.b. ges. Rentenversicherung, private Lebensversicherung) ja (bitte geeignete Nachweise beifügen) durch 7. Angaben zu den wirtschaftlichen Verhältnissen (Lebensunterhalt) 55 Bruttoeinkünfte EURO Art der Einkünfte (zum Beispiel Arbeitseinkommen, Rente) 60 61 Besteht Krankenversicherungs-Schutz in Deutschland? Bei welcher Krankenversicherung? 62 Kann dieser erlangt werden? Bei welcher Krankenversicherung? 62-5-
62 Beziehen sie Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) oder SGB II (Arbeitslosengeld II)? 64 Höhe der monatlichen Sozialhilfe (EURO) 63 leistende Behörde 64 Sind sie anderen Personen zum Unterhalt verpflichtet (z.b Kinder, die nicht ihrem Haushalt angehören)? 67 65 Welchen Personen gegenüber sind sie zum Unterhalt verpflichtet? Höhe der Unterhaltszahlungen (EURO) 66 Bestehen Unterhaltsrückstände? Höhe der Rückstände (EURO) 8 Vermeidung von Mehrstaatigkeit 67 69; Ich bin bereit meine derzeitige Staatsangehörigkeit aufzugeben. 68 ; meine derzeitige Staatsangehörigkeit möchte ich nicht aufgeben (Bitte ausführlich begründen und geeignete Nachweise beifügen) -6-
9. Bereits beantragte Verfahren Folgende Verfahren habe ich bereits beantragt: 69 Ausstellung eines deutschen Staatsangehörigkeitsausweises Bei folgender Behörde: Über den Antrag wurde bereits negativ positiv entschieden nicht entschieden Datum der Entscheidung Aktenzeichen der Behörde Einbürgerung Bei folgender Behörde: Über den Antrag wurde entschieden Ausländischer Flüchtling ja Asylberechtigte/r ja 70 Gründe für die Asylgewährung negativ positiv nicht entschieden Datum der Entscheidung Aktenzeichen der Behörde nachgewiesen durch nachgewiesen durch 71 10. Begründung des Einbürgerungsantrages (ausführliche Darlegung der Gründe für die beantragte Einbürgerung ) -7-
Lichtbild: (erforderlich für Einbürgerungsbewerber ab 16 Jahren) Jahr der Aufnahme 72 Unterschrift des Antragstellers Ort, Datum Ich beantrage die im folgenden Feld aufgeführten Kinder unter 16 Jahren mit einzubürgern Hinweis: Minderjährige ab dem 16. Lebensjahr müssen einen eigenen Antrag stellen! 73 Name, Vornamen 74 Unterschrift aller gesetzlichen Vertreter (grundsätzlich beide Elternteile) Ort, Datum Beglaubigung durch die entgegennehmende Behörde Die vorstehende(n) Unterschrift(en) wurde(n) vor mir vollzogen 75 Behörde (Dienstsiegel) (Ort, Datum) (Unterschrift, Amtsbezeichnung) -8-
Allgemeine Erklärung zum Einbürgerungsantrag Anlage 1 1. Über die allgemeinen Voraussetzungen der Einbürgerung wurde ich unterrichtet 2. Ich wurde darüber informiert, dass für die Bearbeitung des Einbürgerungsantrages Daten benötigt werden, die bei anderen Behörden vorhanden sind. Zur Einholung dieser Informationen ist die Einbürgerungsbehörde gesetzlich ermächtigt und auch verpflichtet. 3. Sofern zur Bearbeitung des Einbürgerungsantrages Auskünfte der Arbeitsverwaltung, der Finanzverwaltung oder der Sozialbehörden zu meinen wirtschaftlichen Verhältnissen benötigt werden, sind wegen der besonderen gesetzlichen Regelungen vielfach gesonderte Einverständniserklärungen zur Auskunftserteilung erforderlich. Dies gilt auch in den Fällen, in denen im Zusammenhang mit der Feststellung der Staatsangehörigkeit oder der erforderlichen Aufgabe meiner bisherigen Staatsangehörigkeit Kontakt mit meiner Auslandsvertretung aufgenommen werden muss. Die personenbezogenen Daten werden für das Einbürgerungsverfahren in einer automatischen Datei bei der Einbürgerungsbehörde gespeichert. Diese Datei dient ausschließlich verwaltungsintern zur automatisierten Bearbeitung des Einbürgerungsantrages. Die Daten werden nach Ablauf der für Einbürgerungsvorgänge geltenden Aufbewahrungsfrist gelöscht ( 1 ff. Bundesdatenschutzgesetz - BDSG i.v.m. den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzbestimmungen). Ich erkläre mich hiermit mit allen erforderlichen Auskunftsersuchen einverstanden. 4. Mir ist bekannt, dass für die Bearbeitung des Einbürgerungsantrages nach 38 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) Gebühren zu erheben sind. Diese fallen nach den einschlägigen bundesgesetzlichen Vorschriften auch im Falle der Rücknahme des Antrages oder dessen Ablehnung an. Die Gebühren belaufen sich derzeit auf - 255,-- EUR für Maßnahmen nach den 8, 9, 10 StAG und - 51,-- EUR für die Miteinbürgerung minderjähriger Kinder (ohne eigene Einkünfte) 5. Ich wurde über meine Pflichten belehrt gegenüber der Einbürgerungsbehörde gegen mich ergangene strafrechtliche Verurteilungen zu offenbaren, auch wenn sie nicht in ein Führungszeugnis aufzunehmen oder zu tilgen sind ( 53 Abs. 1 und 2 Bundeszentralregistergesetz). 6. Ich verpflichte mich, der Einbürgerungsbehörde unverzüglich alle für das Verfahren bedeutsamen Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse insbesondere jede - Adressenänderung, - Veränderungen im Familienstand (z.b. Trennung vom Ehegatten, Eherschließung, Scheidung, Geburt eineskindes), - Arbeitsplatzwechsel, - Bezug von Sozialhilfe oder Grundsicherung, - strafrechtliche Verurteilung, - Veränderung einer aufenthaltsrechtlichen Erlaubnis mitzuteilen. -9-
Loyalitätserklärung zum Einbürgerungsantrag Anlage 2 Ich bekenne mich zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland. 1. Insbesondere erkenne ich an: a) das Recht des Volkes, die Staatsgewalt in Wahlen und Abstimmungen und duch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung auszuüben und die Volksvertretung in allgemeiner, unmittelbarer, freier, gleicher und geheimer Wahl zu wählen, b) die Bindung der Gesetzgebung an die verfassungsmäßige Ordnung und die Bindung der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung an Recht und Gesetz, c) das Recht auf Bildung und Ausübung einer parlamentarischen Opposition, d) die Ablösbarkeit der Regierung und ihre Verantwortlichkeit gegenüber der Volksvertretung, e) die Unabhängigkeit der Gerichte, f) den Ausschluss jeglicher Gewalt- und Willkürherrschaft und g) die im Grundgesetz konkretisierten Menschenrechte. 2. Ich erkläre, dass ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe, die a) gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder eines Landes gerichtet sind oder b) eine ungesetzliche Beeinträchtigung der Amtsführung der Verfassungsorgane des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziel haben oder c) durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige Belange der Bundesrepublik Deutschland gefährden 3. Ich bestätige, dass ich über die Bedeutung des Bekenntnisses zur freiheitlich demokratischen Grundordnung des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland, deren Grundsätze in obigem Erklärungstext abgedruckt sind, unterrichtet bin. 4. Ich habe in der Vergangenheit keine derartigen Handlungen vorgenommen, die als der Einbürgerung entgegenstehende Bestrebungen im Sinne dieser Erklärung anzusehen sind. 5. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine Einbürgerung ausgeschlossen ist, wenn sich bei der Prüfung meines Antrags tatsächliche Anhaltspunkte dafür ergeben, dass ich Bestrebungen der unter Ziffer 2 genannten Art verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe und mich nicht von derartigen Bestrebungen abgewandt habe. -10-
Anlage 3 Erklärung zur Liste der extremistischen Organisationen für Loyalitätserklärungen im Sinne von 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 StAG Nach Unterrichtung über die Bedeutung des Bekenntnisses zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung der Bundesrepublik Deutschland und der Loyalitätserklärung gebe ich unter Bezug auf die beigefügte Liste folgende Erklärung ab: Hiermit erkläre ich, dass ich keiner der in der Liste aufgeführten Organisationen angehöre oder angehört habe. Hiermit erkläre ich, dass ich folgender Organisation angehört habe. Hiermit erkläre ich, dass ich seit folgender Organisation angehöre bzw. angehört habe: Ich habe die Hinweise und Erläuterungen der Anlagen zum Einbürgerungsantrag (Seiten 9-11) gelesen und verstanden. Kaiserslautern, den (Unterschrift) Die vorstehende Unterschrift wurde vor mir vollzogen. Dies wird hiermit amtlich beglaubigt. Kreisverwaltung Kaiserslautern - Einbürgerungsbehörde - Kaiserslautern, den (Dienstsiegel) (Unterschrift, Amtsbezeichnung) -11-