Gerinnungsstörungen bei Trauma und Massenblutungen Daniel Bolliger Departement Anästhesie, Universitätsspital Basel email: dabolliger@uhbs.ch
Trauma vs. Massenblutung in OP Trauma Perioperative Bleeding Verletzungsmuster unkontrolliert, massiv kontrolliert, chirurgisch Initiales Bild hypovoläm, Schock normovoläm, «normaler» BD Volumentherapie verzögert fortlaufend Monitoring verzögert geplant, früh durchgeführt Gerinnungsstörung Gerinnungstherapie Hypothermie, Azidose, Trauma- induzierte Koagulopathie (DIC), Verbrauch, Dilution, MTP, Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktor Dilution, Verbrauch, (DIC), (Hypothermie), (Azidose) FFP vs. Gerinnungsfaktoren, Antifibrinolytika
Definition Massenblutung Verlust des gesamten Blutvolumens innerhalb von 24 Std. Verlust von 50% des gesamten Blutvolumens innerhalb von 3 Std. Kontinuierlicher Blutverlust von 150ml/min Schweregrad des Blutverlusts (ACS/ATLS) Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blutverlust <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml Herzfrequenz (min -1 ) <100 >100 >120 >140 Blutdruck (mmhg) normal normal vermindert vermindert Atemfrequenz (min -1 ) 14-20 20-30 30-40 >40 Urinproduktion (ml h -1 ) 30 15-30 5-15 <5 Neurologie fast normal eher ängstlich ängstlich, konfus lethargisch Rascher Blutverlust, der zu einer Dekompensation und zu einer Kreislaufinsuffizienz führt trotz Volumensubstitution und interventionellen/chirurgischen Massnahmen.
Lethal Triad: Bloody Vicious Cycle Blutung Koagulopathie Acidose Hypothermie
Prognose bei Gerinnungsstörung Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhten Transfusionsraten Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität Etwa 25% der Traumapatienten haben eine Gerinnungsstörung bei Ankunft auf der Notfallstation Brohi et al. J Trauma 2003, Schöchl et al. J Trauma 2009
Trauma- assoziierte Gerinnungsstörungen Gerinnungsstörung Trauma-induzierte Koagulopathie «exogen» - Azidose - Hypothermie - Blutung - Verdünnung Akute Trauma- Koagulopathie «endogen»
Gerinnungsstörungen durch Hypothermie und Azidose Thrombingeneration Fibrinbildung und -lyse Verminderte/verzögerte Thrombinbildung Verminderte Fibrin-Synthese Vermehrte Fibrinolyse Martini et al. J Trauma 2009, Fries and Martini BJA 2010
Gerinnungsfaktoren sind Enzyme Substrat Enzym Ca ++ Kofaktor Ca ++ Phospholipid-Oberfläche Prothrombinase: Enzym: Faktor Xa Kofaktor: Faktor Va Substrat: Prothromin Hypocalcämie Acidose Hypothermie hemmen die Enyzmfunktion!
Dilutionskoagulopathie Hypocalcämie Acidose Enyzmfunktion! Erhaltene Thrombingeneration Fibrinogen-Mangel hemmen (Hauptpathologie) die Neigung zu vermehrter Fibrinolyse Bolliger et al. BJA 2009/2010
Trauma-induzierte Koagulopathie Endothelial lesion Hypoperfusion/Shock Thrombin Protein C apc TM PAI-1 Reduced Thrombin Generation (?) Reduced Fibrin Synthesis (?) Increased Fibrinolysis Fibrin tpa Brohiet al. J Trauma 2008
Aktiviertes Protein C
Fibrinolyse
Trauma vs. Massenblutung Massive Trauma Massive Perioperative Bleeding
Diagnostik und Therapie Blutender Patient «Vollblut transfundieren» Massive Transfusion Protocol (MTP) «Gerinnungsanalyse» und gezielte Therapie Quick, aptt, Fibrinogen oder ROTEM
Massentransfusionsprotokoll Shaz et al. Anesth Analg 2009
Nutzen/Risiken von MTP Der Nutzen eines Massive Transfusion Protocols ist heute umstritten wegen: - Es wird nicht Vollblut transfudiert - Observationsstudien mit retrospektiver Datenanalysen - Survivorship-Bias - erhöhte Morbidität und Mortalität nach Verabreichung von Blutprodukten
Keine Vollbluttransfusion PRBC Hct 55% 335 ml Plt 5.5x10 10 50 ml FFP 80% 275 ml 500 ml warmes Blut Hkt: 38-50% Plt: 150-400 K Koag Fakt: 100% Fibrinogen: 1500 mg 660 ml kalte Infusion Hkt: 29% Plt: 87 K Koag Fakt: 65% Fibrinogen: 750 mg Armand and Hess. Transfus Med Rev 2003
Rasche Diagnostik und Therapie Laborbasiert Point-of-Care, bedside Tanaka et al. JCVA 2012
Zusammenfassung 1.) Stabilisierung der Rahmenbedingungen 2.) Hemmung der potentiellen Fibrinolyse. Dosierung: primär 1 g TXA, Repetition von 1 g erwägen. 3.) MTP bei massivsten persistierenden Blutungen erwägen bzw. fehlender interventioneller/chirurgischer Therapieoptionen. CAVE: Aufgetaute FFPs und ECs (0-) müssen im Schockraum vorhanden sein.
Rahmenbedingungen Substrat Enzym Ca ++ Kofaktor Ca ++ Phospholipid-Oberfläche
Zusammenfassung 4. ) ROTEM-gesteuerte Faktorensubstitution. Fibrinogenkonzentrat 2-4 g, ev. repetieren PCC eher niedrig dosieren (10 U/kg KG) Gabe von FXIII-Konzentrat erwägen (10-20 U/kg KG) 5.) Substitution von Thrombozyten falls Tc-Zahl < 50 000 (<100 000 bei potentieller Einnahme von Plättchen-Hemmer oder persistierender massiver Blutung). 6.) Gabe von rfviia (NovoSeven ) mit dem Ziel eines Thrombinbursts. Dosierung: 15-30 (90) µg/kg
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