Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeine Chirurgie: Die Wunde, chirurgische Infektionen... 10 1.1 Mechanische Wunden... 10 1.2 Chemische Wunden (Verätzungen)... 10 1.3 Wundheilung (in drei Phasen)... 11 1.4 Chirurgische Infektionen... 12 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 15 Antworten... 16 2. Allgemeine Chirurgie: Verbrennungen, Erfrierungen... 17 2.1 Verbrennungen... 17 2.2 Erfrierungen... 18 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 19 Antworten... 20 3. Allgemeine Chirurgie: Anästhesieformen... 21 3.1 Allgemeinanästhesie/Narkose... 21 3.2 Lokalanästhesie (lat.: locus: Ort) örtliche Betäubung... 21 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 22 Antworten... 23 4. Allgemeine Chirurgie: Plastische und Wiederherstellende Chirurgie... 24 4.1 Indikationen... 24 4.2 Transplantationsformen... 24 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 25 5. Allgemeine Unfallchirurgie... 26 5.1 Mögliche Verletzungen in der Traumatologie... 26 5.2 Frakturenlehre Frakturformen... 27 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 36 Antworten... 38 6. Spezielle Unfallchirurgie... 43 6.1 Typische Verletzungen der Oberen Extremität... 43 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 56 Antworten:... 58 6.2 Typische Verletzungen der Wirbelsäule... 61 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 69 Antworten... 71 6.3 Typische Verletzungen der Unteren Extremität... 75 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 101 Antworten... 104 6.4 Typische Verletzungen am Schädel... 111 6.5 Stumpfes Bauchtrauma... 113 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 115 Antworten... 116 7. Spezielle Allgemeinchirurgie... 118 7.1 Erkrankungen im Bereich des Thorax... 118 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 123 Antworten... 124 7.2 Operationen im Bereich des Thorax... 125 7.3 Erkrankungen und Operationen im Bauchraum... 126 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 131 Antworten... 132 8
7.4 Weichteilbrüche, Hernien... 134 7.5 Gefäßchirurgie... 135 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 137 Antworten... 138 8. Handchirurgie... 139 8.1 Kahnbeinfraktur/Scaphoidfraktur... 139 8.2 Scapho-lunäre Dissoziation... 140 8.3 Frakturen des Daumensattelgelenks... 140 8.4 Fingerfrakturen... 142 8.5 Strecksehnen- und Beugesehnenruptur... 143 8.6 Dupuytren Kontraktur... 146 8.7 Nervenkompressionssyndrome... 147 8.8 Tendovaginitiden: Tendovaginitis stenosans... 151 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 152 Antworten... 154 8.9 Therapiemöglichkeiten bei Amputationsverletzungen an der Hand... 157 8.10 Erscheinungsformen und Behandlungsmöglichkeiten der chronischen Polyarthritis an der Hand... 158 8.11 Heilentgleisungen bei Handverletzungen... 159 Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben... 163 Antworten... 164 Literaturverzeichnis... 166 9
1. Allgemeine Chirurgie: Die Wunde, chirurgische Infektionen Def.: Eine Wunde ist eine Gewebsschädigung der Haut, Schleimhaut oder tiefer liegender Gewebe durch äußere physikalische Einwirkungen wie mechanische Kräfte, zu hohe oder tiefe Temperaturen, energiereiche Strahlen oder auch chemische Substanzen. 1.1 Mechanische Wunden Schnittwunde: glatte, meist aneinander liegende Wundränder Stichwunde: glattrandig mit kleiner Öffnung; Gegenstand ist auf jeden Fall nur unter OP- Bedingungen zu entfernen Schürfwunde: kutaner bis subkutaner Gewebsdefekt Gefahr: Gasbrand, wenn Wunde nicht gereinigt wird, bevor man sie verbindet!! Bisswunde: Gefahr: Speichel ist sehr bakterienhaltig; der Speichel des Menschen ist dabei besonders keimhaltig Platzwunde: unregelmäßige klaffende Wundränder Prellung: geschlossene Wunde; durch Schlag auf das Gewebe kommt es zu Ödem- bzw. Hämatombildung Quetschung: geschlossene Wunde; die Gewalt wirkt von zwei Seiten ein Risswunde: unregelmäßige Wundränder mit Quetschung oder Zerrung möglich Infektionsgefahr!! Schusswunde: glattrandige Einschussöffnung; Druckwelle kann Organe zerstören; die Ausschussöffnung ist falls vorhanden größer Amputationsverletzungen: gewaltsame Abtrennung eines Körperteils Erste Hilfe: Hochlagern und Druckverband anlegen, Amputat kühlen Decollment/Ablederung: Ablösung verschiedener Hautschichten, wobei in den Zwischenräumen Hämatome auftreten Gefahr: Nekrose!! 1.2 Chemische Wunden (Verätzungen) Verätzungen entstehen durch Einwirkung ätzender Stoffe (Säure, Lauge, ) Man unterscheidet deshalb Säure- (ph< 2) und Laugenverätzungen (ph > 12) Säureverätzungen sind schmerzhaft und führen zu flächiger Schorfbildung Laugenverätzungen führen zu tiefen, schmierigen Schorfbildungen 10
Erste Hilfe: Notruf (112) und Giftnotruf Kontaminierte Kleidungsstücke sofort entfernen Wunde mit klarem Wasser ausgiebig spülen Ätzende Substanz u. U. abtupfen Keimfrei verbinden Sofort Wasser in kleinen Schlucken zu trinken geben um die Chemikalien zu verdünnen Erbrechen vermeiden 1.3 Wundheilung (in drei Phasen) 1.3.1 Entzündungsphase (0.-5. Tag) Vaskuläre Phase Invasion von Leukozyten und Makrophagen Hämostase (Blutstillung) Zelluläre Phase Aktivierung von Fibroblasten Beginn der Kollagensynthese Typ III Es dominieren die klassischen Entzündungszeichen (siehe 1.4), die am 3. Tag ihren Höhepunkt erreichen 1.3.2 Proliferationsphase (5.-21. Tag) (proliferieren = reifen) Die eigentliche Entzündung sollte abgeklungen sein Bildung zahlreicher Myofibroblasten (= muskelähnliche Zellen, zur Stabilisation der Wunde) und Fibroblasten (= sind an der Bildung von Kollagen beteiligt) Stark ausgeprägte Kollagensynthese 1.3.2 Konsolidierungsphase (21.-60. Tag) Fibroblasten bilden vermehrt Grundsubstanz Kollagen Typ III wird in das stabilere Kollagen Typ I umgewandelt Anzahl der Myoblasten nimmt ab 1.3.4 Organisations- und Umbauphase (ca. 60.-360. Tag) Fibroblastenanzahl geht zunehmend zurück Kollagen III wird vollständig in Kollagen I umgebaut Die Organisations- und Umbauphase kann nur optimal ablaufen, wenn das betroffene Gewebe physiologisch belastet wird (Narbenmobilisation, ) Eine Narbenkorrektur ist erst ab dem 6. Monat sinnvoll. Man unterscheidet: Primärheilung/per priman: Jedes Ziel einer Wundbehandlung ist die Primärheilung. Die Wundränder sind glatt, adaptiert und die Wunde ist infektfrei. Narben heilen sehr schmal ab! Sekundärheilung/per secundam: Heilung einer Wunde mit klaffenden Wundrändern ohne oder mit Infektion. Die Narbe wird breit und unregelmäßig 11
5. Allgemeine Unfallchirurgie 5.1 Mögliche Verletzungen in der Traumatologie Zu dem Fachgebiet der Traumatologie zählen folgende Verletzungen: 5.1.1 Prellung/Kontusion Wahrscheinlich häufigste Sportverletzung durch stumpfe direkte Gewalteinwirkung von außen, ohne sichtbare Verletzungen der Haut; ein Hämatom kann sichtbar werden Bei Einriss der Synovia (Gelenkinnenhaut) entsteht ein Hämarthros (blutiger Erguss) 5.1.2 Zerrungen Zerrungen (kleine Rupturen, Teilrupturen) = Überdehnung und Teilruptur der Kapsel-Bandanteile eines Gelenks; es kommt zu Schwellungen, einem Erguss und Schmerzen 5.1.3 Muskelverletzungen Muskelzerrung, kleine Rupturen: Muskelzerrung: Diagnose kann sonographisch festgestellt werden; kann unter Vollbelastung konservativ ausheilen Muskelteilruptur (Faserriss): Riss einer großen Anzahl von Fasern. Bleibt di Faszie intakt bildet sich ein Hämatom, das zu einem Kompartmentsyndrom führen kann! Wenn die Faszie auch mit eingerissen ist bildet sich eine diffuse Blutung in den Muskel unter der Haut. Bei großen Muskeln besteht die Gefahr eines großen Blutverlustes. Sonographisch sind die Fasern unterbrochen; betroffene Extremität muss entlastet werden. Totalruptur eines Muskels (Muskelbündelriss): Sowohl Fasern als auch Muskelfaszien sind komplett gerissen. Es kommt zu einem kompletten Funktionsausfall des Muskels. Die beiden Enden des Muskels weichen auseinander, sodass für den Untersucher eine deutliche Delle tastbar ist. Häufige Läsionsstelle: Muskel-Sehnen-Übergang Ätiologie: durch direktes (Fußtritt) oder indirektes Trauma (Ermüdung, Überbelastung) Symptome: plötzlicher Schmerz und Funktionsverlust CAVE: Kompartmentsyndrom!! (Fußpuls ist bei Kompartmentsyndrom erhalten) Therapie: Konservativ: Schonung, Funktionelle Tapes, Hochlagern, PECH: P = Pause, E = Eis, C = Kompression, H = Hochlagern Operativ: Muskelnaht nur bei Muskelrupturen, danach 3-4 Wochen Ruhigstellung 26
5.1.3 Verstauchung/Distorsion = durch Überdehnung bedingte Verletzung des Kapsel-Band-Apparates, die Bänder sind meistens in ihrer Kontinuität erhalten jedoch instabiler. Bei schweren Distorsionen kommt es zu Rupturen des Kapselbandapparates 5.1.4 Verrenkung/Luxation Folge direkter oder indirekter Gewalteinwirkung auf ein Gelenk, sodass sich die Gelenkpartner gegeneinander verschieben und aus ihrer gelenkigen Verbindung lösen. Häufigkeit: Schultergelenk (45%), Ellenbogengelenk (20%), Sprunggelenk (10%), Hand, Hüfte (ca. 8-10%) 5.1.5 Bänderriss/Ligamentruptur Führt zu Instabilität im betroffenen Gelenk und somit zu vermehrter Aufklappbarkeit Zum Teil ist das Band selbst intakt und es kommt zum knöchernen Ausriss des Bandansatzes Man unterscheidet: knöchernen Ausriss interligamentäre Ruptur 5.1.6 Knochenbrüche/Frakturen (siehe 5.2) Erste Hilfe (beliebte Examensfrage!!!) PECH-REGEL: P = Pause (Aktivität abbrechen, Schonung der verletzten Region) E = Eis (Kühlen mit Leitungswasser oder Eiswasser nur in den ersten 20min; Temperatur: 10-15 Grad Celsius) C = Kompression (elastischer Verbände erhöhen den extravasalen Druck und sollen Einbluten reduzieren bzw. verhindern) H = Hochlagern (zur Reduktion des intravasalen Druckes um Schwellungen zu vermeiden) 5.2 Frakturenlehre Frakturformen Def.: Fraktur: Gewaltsame Durchtrennung eines Knochens durch direkte oder indirekte adäquate Gewalteinwirkung. Sichere Frakturzeichen (examensrelevant): Abnorme Beweglichkeit Krepitation (schmerzhaftes, hör- und fühlbares Aneinanderreiben von Frakturteilen) Sichtbar durchspießte Fragmente AbnormeFehlstellung (Röntgen) Unsichere Frakturzeichen: (examensrelevant) Schmerzen Schwellung Erguss 27
6.2 Typische Verletzungen der Wirbelsäule Im Folgenden Kapitel geht es um knöcherne oder bandhafte Verletzungen der Wirbelsäule, die mit oder ohne Beteiligung des Rückenmarks auftreten können. Bewegungsstabile Frakturen: Bandstrukturen sind intakt, keine Dislokationsgefahr und Gefahr einer Rückenmarksläsion Instabile Frakturen: Gefahr der Rückenmarksläsion oder der Dislokation, Bandstrukturen sind gerissen 6.2.1 Halswirbelsäule 6.2.1.1 Distorion der Halswirbelsäule = HWS-Distorsion: Teileinrisse der Gelenkkapsel, des Bandapparates mit Ergussbildung Einteilung nach WAD_Klassifiaktion (Schleudertrauma ist zu ungenau!!!): Typ 1: Nur HWS-Beschwerden in Form, Steifigkeitsgefühl oder Überempfindlichkeit, keine objektivierbaren Ausfälle Typ 2: HWS-Beschwerden wie unter 1 und muskuloskeletale Befunde (Bewegungseinschränkung, palpatorische Überempfindlichkeit) Typ 3: HWS-Beschwerden wie unter 1 und neurologische Befunde (abgeschwächte oder aufgehobene Muskeleigenreflexe, Paresen, sensible Defizite) Typ 4: HWS-Beschwerden wie unter 1 und HWS-Fraktur oder -dislokation Ätiologie: Indirekte Gewalt: Der Kopf wird beschleunigt (bspw. Bei einem Auffahrunfall) Direkte Gewalt: Distorsion der HWS durch Hieb oder Stoß Gradeinteilung nach Erdmann: I: 2-3 Tage Nacken- und Bewegungsschmerzen ohne neurologische Ausfälle II: die Schmerzen strahlen zusätzlich in den Hinterkopf aus, Kapselrisse, Muskelzerrungen III: Haltlosigkeit, Sensibilitätsstörungen, Schluckstörungen; Frakturen und Luxationen der Halswirbelsäule Klinik: Es müssen nicht alle Symptome vorhanden sein Typischer Crescendo Verlauf (= zunehmen, anschwellen): die Schmerzen werden erst nach zwei bis drei Tagen sehr schlimm Kopfschmerzen Nackenschmerzen in Ruhe und bei Bewegung Deutliche Bewegungseinschränkungen Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Par- und Dysästhesien in den Armen und Händen Diagnose: Anamnese (oft typischer Unfallmechanismus) Neurologische Untersuchung Frakturausschluss durch bildgebende Verfahren CT zur Beurteilung des Wirbelkanals und der Bandscheibe 61
Therapie: Grad I und II konservativ: evtl.: Schanzkrawatte Physiotherapie Schmerztherapie Grad III operativ (selten) Komplikationen: Wirbelkörperfrakturen Bandscheibenverletzungen Querschnittlähmung Verletzung der A. vertebralis Schädelhirntrauma Atemdepression 6.2.1.2 Frakturen der Halswirbelsäule Häufige Frakturen der HWS: 1) Jefferson Fraktur: Fraktur des Atlasbogen des HWK I 2) Hanged-man Fraktur: Abriss des Axisbogenwurzel des zweiten Halswirbel durch ein Hyperextensionstrauma der HWS 3) Dens-axis Fraktur: (betrifft ¼ aller HWS-Verletzungen) es kann sowohl die Densspitze, als auch die Dens-Basis betroffen sein 4) Wirbelbogenfrakturen der HWS Ätiologie: Direktes Trauma: Schlag, Hieb oder Stoß Indirektes Trauma: Distorsion, Beschleunigungstrauma Hanged-man : starkes Hyperextensionstrauma Klinik: Je nachdem wie stark und kompliziert die Fraktur ist, reicht das Spektrum der Symptome von leichten Kopfschmerzen bis zur Querschnittsymptomatik Übelkeit, Schwindel, Erbrechen Schluckstörungen Therapie: Konservativ nur bei stabilen Frakturen: (selten) Immobilisation im Halo-Fixateur Halskrause Ggf. Physiotherapie Operativ Stabilisierung bei nicht-dislozierten Frakturen Reposition 62
Was Dozenten in Prüfungen zu diesem Thema gerne gefragt haben 1. Wann würde man abgetrennte Gliedmaßen Reimplantieren? (siehe 8.9) 2. Was muss man als Erstversorger beachten, damit die abgetrennte Gliedmaße wieder möglichst gut replantiert werden kann? (siehe 8.9) 3. Wie beschreibt man die Fehlstellung einer Knopflochdeformität? (siehe 8.10.1) 4. Welche Gelenke sind typischerweise an der Hand bei rheumatoider Arthritis betroffen? (siehe 8.10) 5. Wie kommt es zu einer Knopflochdeformität? (siehe 8.10.1) 6. Wie kann man die Fehlstellung bei einer Schwanenhalsdeformität beschreiben? (siehe 8.10.2) 7. Wie entsteht die Schwanenhalsdeformität? (siehe 8.10.2) 8. Erkläre den Pathomechanismus der 90 /90 Deformität des Daumen? (siehe 8.10.3) 9. Was versteht man unter dem Begriff Complex regional pain syndrome? (siehe 8.11.1) 10. Stadieneinteilung bei SRD? (siehe 8.11.1) 11. Beschreibe den Teufelskreis im Zusammenhang mit der Entstehung eins CRPS! (siehe 8.11.1) 12. Mögliche Ursachen einer Volkmann-Kontraktur? (siehe 8.11.2) 13. Erkläre die Entstehung einer ischämischen Kontraktur! (siehe 8.11.2) 14. Welche Finger-Hand-Fehlstellung weißt auf eine Volkmann-Kontraktur hin? (siehe 8.11.2) 163
Antworten Zu 1. Alter: bei Kindern erzielt man bessere Ergebnisse als bei Erwachsenen Höhe, Lage der Amputationsverletzung: proximal gelegenere Amputationen erfordern eine zeitnahe Reamputation Daumen und Mittelfinger habe eine größere funktionelle Bedeutung als andere Finger Unfallmechanismus: abgeschnittene Gliedmaßen haben eine bessere Prognose als abgerissene Extremitäten Zu 2. die Gliedmaße wird in eine sterile Mullbinde gewickelt, die mit Desinfektionslösung getränkt ist anschließend kommt es in einen wasserdichten Beutel und wird damit in Eiswasser gelegt Zu 3. Beugung im PIP und Überstreckung in DIP Zu 4. Symmetrischer Befall der Finger mittel- (PIP) und Fingergrundgelenke (MCP). Zu 5. Durch Ruptur des Mittelzügels der Strecksehne gleitet der Strecksehnenapparat seitlich ab der Kopf der Phalanx proximalis drückt sich durch die gerissene Strecksehne am PIP fehlt der Zug der gerissenen Sehne und am DIP wird vermehrt gezogen, sodass es zu einer Überstreckung im DIP und Beugung im PIP kommt Zu 6. Überstreckung im PIP und Beugekontraktur um DIP? Zu 7. eine rheumatische Entzündung des Grundgelenks der Finger geht mit einem Hypertonus der Mm. interossei und lumbricales einher, sodass es zu einer Überstreckung im proximalen Interphalangealgelenk kommt traumatische Läsion der Strecksehnen im Bereich der distalen Phalangen bei einer Beugesehnenruptur kann es auch zu einem Funktionsüberwiegen der Mm. interossei kommen Zu 8. Synovitis im Daumensattelgelenk führt zu einer Lockerung des Kapsel-Band- Apparates Das Os metacarpale I im Daumensattelgelenk subluxiert nach dorsal und radial Es kommt zu einer Überstreckung im Endgelenk des Daumen bei gleichzeitigem Streckdefizit des Abductor pollicis brevis 164