Spontanatmung vs. Beatmung: Ist der alte Mensch, der atmen kann, auch beatembar? Moderne Beatmungsstrategien Georg-Christian Funk Wien Intensivstation
Wie verändert sich das respiratorische System im Alter? Beatmungstrategie im Alter?
Komponenten des respiratorischen Systems
Normale Spontanatmung
Alterung des Lungenparenchyms 29 Jahre, Nichtraucher 100 Jahre, Nichtraucher 68 Jahre, COPD
Alterung des Lungenparenchyms Ito Chest 2009;135;173-180
Spontanatmung im Alter Verlust elastischer Fasern PEEPi
Sequentielles Airtrapping dynamische Überblähung PEEPi
Im Alter: Erhöhte Atemruhelage wegen Überblähung Silbernagl S, Taschenatlas Pathophysiologie, Thieme 1998
Hohes Alter: Kollaps der basalen Alveolen
Normale Lungenalterung L U N G E N A L T E R U N G LUNGENFUNKTION COPD Tod im hohen Alter 100 Jahre? Natürliches Lungen- versagen mit ca.140 Jahren 50 100 150 LEBENSALTER IN JAHREN Ito Chest 2009;135;173-180
Lungenfunktion mit 100 Jahren noch ausreichend? Normaler FEV 1 Verlust: ca. 18 ml / Jahr Kritisches FEV 1 : 20 ml/kg 18 ml/kg FEV1 (Liter) : 80 kg, FEV 1 1900 ml = 24 ml/kg : 70 kg, FEV 1 1400 ml = 20 ml/kg Bei normaler Lungenalterung: Lungenfunktion mit 100 Jahren noch ausreichend Alter (Jahre) Kohansal R. Am J Respir Crit Care Med 2009;1803 10 Haber P. Lungenfunktion und Spiroergometrie, Springer 2004
Alterung der Komponenten des respiratorischen Systems
Alter Steife Thoraxwand mehr elastischer Widerstand (= Compliance) Belastung der Atemmuskulatur A T E M MU S K U L A T U R Janssens ERJ 1999;13:197-205
Alterung der Komponenten des respiratorischen Systems
Maximale inspiratorische Atemmuskelkraft - - - - Tobin Principles & Practice of Intensive Care Monitoring, Chapter 28
Balance von Beanspruchung und Ressourcen des respiratorischen Systems Energiebedarf Energieversorgung Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität Vassilakopoulos et al. ERJ 1996;9:2383-400
Balance von Beanspruchung & Ressourcen des respirat. Systems im ALTER?? Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität
Beanspruchung & Ressourcen des respirat. Systems im ALTER bei akuter Krankheit Energieversorgung Respiratorische Insuffizienz Energiebedarf Atemminutenvolumen Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast
Zusammenfassung I Respiratorisches System im Alter: höhere Last weniger Ressourcen kein Problem bei Ruheatmung und Gesundheit weniger Reserven mir schnellerer respiratorischer Dekompensation bei kritischer Krankheit
T Welche Beatmungstrategie für alte Patienten?
Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD004360 Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153:240 245 Girard T. Lancet 2008; 371: 126 34
Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD004360 Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153:240 245 Girard T. Lancet 2008; 371: 126 34
Beatmungs-induzierter Lungenschaden Whitehead T. Thorax 2002;57:635-642
Beatmungs-induzierte Atemmuskelschwäche DAUER DER BEATMUNG 2 3 Stunden 18 69 Stunden Levine S. N Engl J Med 2008;358:1327 35.
Lange Beatmungsdauer Atemmuskelschwäche Maximale Kraft des Zwerchfells (cmh 2 O) Dauer der Beatmung (Stunden) Hermans G. Crit Care. 2010;14(4):R127
Potentieller negativer Einfluss von Beatmung auf das insuffiziente respiratorische System Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast
Beatmungstrategie im Alter Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend Ram RS. Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD004360 Putensen C. Curr Opin Crit Care. 2005;11:63-8 Tobin M. Ann Intern Med. 2010;153:240 245 Girard T. Lancet 2008; 371: 126 34
Tägliche Sedierungspause mit Aufwachversuch Anteil der lebenden Patienten (%) Aufwachversuch + Spontanatemversuch Nur Spontanatemversuch Tage nach Randomisierung Girard T. Lancet 2008; 371: 126 34
Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?
Beurteilung der Atemmechanik unter Volumen-kontrollierter Beatmung (Spitzendruck Plateaudruck) / Flow = Resistance (Plateaudruck - PEEP tot ) / VT = Elastance
Expiratorische Flowlimitierung und Air Trapping NORMAL AIRTRAPPING Flow Flow Druck Druck
Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?
Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Klinik und Blutgase Energiebedarf Energie- versorgung Atemminutenvolumen Mechanische Arbeitslast Neuromuskuläre Kapazität
Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Zeichen der be-/überlasteten Atemmuskulatur: Hohe Atemfrequenz, niedriges Atemzugvolumen Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Akute respiratorische Azidose ( paco 2 + ph)
Sind Beanspruchung & Ressourcen des respiratorischen Systems in Balance? Zeichen der be-/überlasteten Atemmuskulatur: Paradoxe Atmung
Überlastetes respiratorische System: Ist die Atemmuskulatur schwach? Energieversorgung Energiebedarf Atemminutenvolumen?? Neuromuskuläre Kapazität Mechanische Arbeitslast?
Ist die Atemmuskulatur schwach? Klinische Indizien: Lange Sedierung, aggressive Beatmung, Sepsis, Relaxierung Schwäche der peripheren Skelettmuskeln Schwacher Hustenstoß Sekretretention Immer: akuter Anstieg des paco 2 während gescheitertem Spontanatemversuch Messwert: Maximaler inspiratorischer Druck (MIP)
Maximaler inspiratorischer Druck (MIP) Messung bei verschlossenen Inspirationsschenkel & offenem Exspirationsschenkel Referenzwert: Männer: MIP < -80 cmh 2 O; Frauen: MIP < -70 cmh 2 O; MIP Marini JJ et al. J Crit Care 1986;1:32
Anteil entwöhnter Patien nten Kein Training Maximaler inspiratorischer Atemwegsdruck Training 0-10 -20-30 Training Kein Training -15-15 -18-25 Vorher Nachher Tage nach Weaningbeginn Cader SA. Journal of Physiotherapy 2011;56: 171 177
Prävention von Atemmuskelschwäche Sparsame Sedierung Sedierungspausen Konkomitante Spontanatmung zulassen Frühe Rehabilitation
Klinische Beurteilung des alten beatmeten Menschen Intubiert & kontrollierte Beatmung Wie ist die Atemmechanik? Verursacht die Beatmung einen Schaden? Assistierte Beatmung Sind Beanspruchung & Ressourcen des respirator. Systems in Balance? Sind Patient & Respirator synchron?
Sind Patient & Respirator synchron?
Zusammenfassung Das respiratorische System ist auch im hohen Alter beatembar, hat aber reduzierte Reserven Protektive Strategien für Lunge und Atemmuskulatur: Atemwegszugang: nicht-invasiv > invasiv Beatmungsform: assistiert > kontrolliert Beatmungsmuster: synchron > asynchron Sedierung: wach > schlafend georg-christian.funk@meduniwien.ac.at