I. Persönliche Verhältnisse 1. Antragsteller Vor- und Zuname: Vermögensaufstellung / Selbstauskunft Telefonnummer: Geburtsname: Geb.-Datum: Staatsangehörigkeit: E-Mail: Ggf. Kunden-: Steuer-Identifikationsnummer: Straße: PLZ: Wohnort, seit wann: Erwerbssituation: Angestellte/r Freiberufler/in Beamter / Beamtin Arbeiter/in Selbstständige/r Rentner/in geschäftsf. Gesellschafter/in Auszubildende/r ohne Beschäftigung ohne Einkommen Erlernter Beruf: Arbeitgeber: Beschäftigung als: Seit: Beschäftigungsverhältnis: unbefristet befristet bis: in Probezeit 3. Familien- und Güterstand ledig geschieden verwitwet getrennt lebend nicht eheliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft verheiratet, gesetzlich - Zugewinngemeinschaft vertraglich Gütertrennung* vertraglich Gütergemeinschaft* * Bitte Nachweise beifügen 4. Angaben zum Unterhalt Anzahl unterhaltsberechtigter Personen: - davon Kinder: Name des Kindes: Geburtsdatum: 1
2. Mitantragsteller / Ehegatte Vor- und Zuname: Geburtsname: Geb.-Datum: Staatsangehörigkeit: Telefonnummer: E-Mail: Ggf. Kunden-: Steuer-Identifikationsnummer: Straße: PLZ: Wohnort, seit wann: Erwerbssituation: Angestellte/r Freiberufler/in Beamter / Beamtin Arbeiter/in Selbstständige/r Rentner/in geschäftsf. Gesellschafter/in Auszubildende/r ohne Beschäftigung ohne Einkommen Erlernter Beruf: Arbeitgeber: Beschäftigung als: Seit: Beschäftigungsverhältnis: unbefristet befristet bis: in Probezeit 3. Familien- und Güterstand ledig geschieden verwitwet getrennt lebend nicht eheliche Lebensgemeinschaft eingetragene Lebenspartnerschaft verheiratet, gesetzlich - Zugewinngemeinschaft vertraglich Gütertrennung* vertraglich Gütergemeinschaft* * Bitte Nachweise beifügen 4. Angaben zum Unterhalt Anzahl unterhaltsberechtigter Personen: - davon Kinder: Name des Kindes: Geburtsdatum: 2
II. Einnahmen und Ausgaben 1. Monatliche Einkommen in EUR (nachhaltig erzielbar) Einnahmen brutto netto Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte Gehalt / Lohn Anzahl pro Jahr Gesetzliches Kindergeld Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte (z.b. Unterhalt, Renten, etc.) Einnahmen gesamt 2. Monatliche Ausgaben in EUR Ausgaben Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte Lebenshaltungskosten Miete (kalt) Miete (warm) Ggfs. Nebenkosten für das Objekt Private Krankenversicherung Freiwill. gesetzl. Krankenversicherung (bei Selbstständigen) Lebens- / Rentenversicherung Weitere Versicherungen Bausparbeiträge Unterhaltsverpflichtungen Sonsige. lfd. Verpflichtungen Zins / Tilgung bestehender Kredite: - - - Immobilienkredite / Bauspardarlehen - Ratenkredite - Leasing (privat) Ausgaben gesamt Verbleibendes Einkommen (= Einnahmen gesamt Ausgaben gesamt) Anzahl PKW im Haushalt: 3
III. Private Vermögenswerte 1. Grundvermögen (z.b. EFH, MFH, ETW, Bauland usw.) (Bitte Nachweise beifügen; z.b. Grundbuchauszug, ggf. Fotos usw.) Objektbeschreibung (Grundbuchblattbezeichnung, Art, Adresse, Eigentümer) - Bitte ggf. zur Fortsetzung Anlage 1 benutzen - Objekt 1 Mieteinnahmen netto/kalt p.a. (in TEUR) Verkehrswert Objekt 2 Objekt 3 Zwischensumme (Ggf. Zwischensumme aus Anlage 1): 1.1 Bereits durchgeführte Modernisierungen in den letzten 15 Jahren Art Dacherneuerung inkl. Wärmedämmung Fenster Dämmung Außenwände Leitungssysteme (Gas, Wasser, Abwasser, Strom) Heizungsanlage Bäder Innenausbau (Fußböden, etc.) Änderung Grundriss Kernsanierung Sonstiges Jahr Umfang (teilweise, vollständig) Geschätzte Kosten 2. Bankguthaben, Bausparguthaben, Beteiligungen (ohne Beteiligungen Firmenkunden), Wertpapiere (Kurswerte) (Bitte Kontoauszüge, Depotauszüge usw. als Nachweise beifügen) Institut/Unternehmen Währung Vertrags-/ Konto- Ggf. Anmerkungen Zinsen/Dividenden p.a. Wert d) Zwischensumme: 4
3. Lebens- und Rentenversicherungen (Bitte Nachweise als Anlage beifügen) Versicherungsmerkmale Versicherungsnehmer Gesellschaft Versicherungsnummer Versicherte Person Jahresprämie in Ablaufdatum Voraussichtliche Ablaufleistung Abtretung an Berufsunfähigkeitsrente Rückkaufswert in ca. 1 2 3 Risiko-LV Risiko-LV Risiko-LV Kapital-LV Kapital-LV Kapital-LV Renten-Vers Renten-Vers. Renten-Vers. Direktvers. Direktvers. Direktvers. Riester Riester Riester Zwischensumme der Rückkaufswerte in TEUR: 4. Sonstige Vermögenswerte Art/Bezeichnung Wertnachweis durch Ggf. Anmerkungen Zwischensumme: Zwischensumme Betriebsvermögen/Beteiligungen: (laut Anlage 2 zusätzliche Angaben Firmenkunden) Vermögenswerte insgesamt : Versicherungswert Wert IV. Private Verbindlichkeiten/Verpflichtungen 1. Verpflichtungen aus Kreditverhältnissen (Banken, Verwandtendarlehen usw.) Kreditinstitut/sonstig er Gläubiger d) e) Konto- Verwendungszweck Ursprungsvaluta Zwischensumme: Die Verbindlichkeiten aus Immobilienfinanzierungen sind hier mit auszuweisen. Bitte für die einzelnen Verpflichtungen Nachweise (z.b. Darlehensauszüge) beifügen. Zinsen/ Tilgung p.a. Restschuld 5
2. Sonstige substanzielle Verpflichtungen (Ausstehende Einlagen, Steuernachzahlungen etc.) Art/Gegenstand Fälligkeit Ggf. Anmerkungen Höhe der Verpflichtung Zwischensumme: Verbindlichkeiten insgesamt : V. Nachrichtlich: 1. Übernommene private Bürgschaften bzw. gesamtschuldnerische Haftungsübernahmen oder vergleichbare Haftungsverhältnisse Gläubiger Haftung für Haftungsart Zusätzlich gestellte Summe: Sicherheiten Betrag 2. Sonstige laufende private Verpflichtungen Art/Verbindlichkeit/Gegenstand Ggf. Anmerkungen Höhe der Verpflichtung p.a. d) e) Summe: Vermögenswerte: Verbindlichkeiten:./. Freie Vermögenswerte: = Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren Antragsteller nein ja und zwar: Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge nein ja und zwar: Ich/wir bestätige(n) die Richtig- und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Sofern die Bank weitere Nachweise zur Unterlegung der vorstehenden Angaben benötigt, werde(n) ich/wir diese bzw. die hierfür erforderlichen weiteren Informationen zur Verfügung stellen. Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen warden. Gerne händigen wir die AGB s auf Wunsch aus. Ort, Datum Unterschrift Kreditnehmer/Ehegatte/Mitantragsteller 6
Name: Anschrift: Vollmacht für Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Bauamt, Güterrechtsregister und Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere aus öffentlichen Registern - beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u.u. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Sofern ein Steuerberater, vereidigter Buchprüfer oder Wirtschaftsprüfer für mich/uns tätig ist, wird eine Ermächtigung zur Einholung von weiteren Auskünften zu meinen/unseren finanziellen Verhältnissen durch diesen Personenkreis hiermit erteilt. (Bezeichnung und Anschrift) Der Antragsteller stimmt zu, dass die (bisherige Hausbank)* einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft erteilt. * nur bei Neukunden erforderlich (Kontonummer (IBAN), Name und Anschrift) Ort, Datum Unterschrift Kreditnehmer/Ehegatte/Mitantragsteller ggf. Unterschrift Ehegatte/Lebenspartner
Anlage 1 zur Vermögensaufstellung Fortsetzung Darstellung Grundvermögen (z.b. EFH, MFH, ETW, Bauland usw.) Objekt 4 Objektbeschreibung (Grundbuchblattbezeichnung, Art, Adresse, Eigentümer) Mieteinnahmen netto/kalt p.a. (in TEUR) Verkehrswert Objekt 5 Objekt 6 Objekt 7 Objekt 8 Objekt 9 Objekt 10 Objekt 11 Objekt 12 Objekt 13 Zwischensumme Bitte Nachweise beifügen; z.b. Grundbuchauszug, ggf. Fotos usw.
Anlage 2 zur Vermögensaufstellung Zusätzliche Angaben Firmenkunden Angaben zu Betriebsvermögen bzw. zusätzlichen Beteiligungen (z.b. Einzelunternehmen, Personengesellschaften, Anteile an Kapitalgesellschaften; Beteiligungen sind unabhängig von ihrer Bedeutung vollständig anzugeben) - bei weiterem Beteiligungsbesitz bitte zusätzliches Beiblatt verwenden - 1 Firma, Branche und Sitz 2 Firma, Branche und Sitz 3 Firma, Branche und Sitz 4 Firma, Branche und Sitz 5 Firma, Branche und Sitz Handelsregister und Anschrift Handelsregister und Anschrift Handelsregister und Anschrift Handelsregister und Anschrift Handelsregister und Anschrift 1 2 3 4 5 Stichtag letzter Jahresabschluss; Jahresabschluss mit Testat? (TT.MM.JJ/ja bzw. nein) Beteiligungsanteil prozentual nominell Eigenkapital lt. letzter Bilanz (in TEUR) Jahresergebnis lt. letztem Jahresabschluss anteiliges Eigenkapital lt. letzter Bilanz Im vorgenannten Betriebsvermögen bzw. in den Beteiligungen sind folgende stille Reserven nachgewiesen: Art/Bezeichnung Nachweis Betrag 1 2 3 4 5 Zwischensumme Betriebsvermögen/Beteiligungen:
In Zusammenhang mit der Einholung von Auskünften können Gebühren anfallen, für z.b.: Wir bitten deshalb um Erteilung des nachstehenden SEPA-Lastschriftmandates. Grundbuchauszug Flurkarte Handelsregisterauszug Gesellschaftsverträge Bankauskunft Bauunterlagen Sonstiges SEPA-Lastschriftmandat Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubigers) Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Königstr. 11 23701 Eutin Einmalige Zahlung Gläubiger-Identifikationsnummer DE88VBE00000053869 Mandatsreferenz SEPA-Lastschriftmandat Ich/Wir ermächtige(n) Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein unser Kreditinstitut an, die von Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort) Kreditinstitut BIC (innerhalb Deutschlands nicht erforderlich) IBAN Ort, Datum Unterschrift