HRT (Hormone Replacement Therapy): Diskussion von Problemfällen

HRT (Hormone Replacement Therapy): Diskussion von Problemfällen ALFRED O. MUECK Univ.Prof. Dr.med. Dipl.Biochem. Dr.rer.nat. Universitäts-Frauenklinik Tübingen und Landesinstitut für Frauengesundheit Baden-Württemberg Bereiche Endokrinologie und Menopause, Leiter Capital Medical University Peking University Women's Hospital, WHO Centre China; Honorary Director Professuren für Experimentelle Endokrinologie und für Klinische Pharmakologie GYN ALLROUND - Winterfortbildung unter Südlicher Sonne Teneriffa, 22.2. - 1.3.2014

HRT in internistischen Risikosituationen Publikumsdiskussion - 3 Fälle Teaching Objective: Fälle zu folgenden Fragestellungen: 1. Eindeutige Kontraindikation für eine HRT? 2. HRT bei Risiko von venösen Thromboembolien? 3. HRT bei Risiko von Schlaganfall? ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauengesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking

Mueck AO ( federführend ): Geburtsh Frauenheilk 2006;66:602; Senologie 2006; 3:101; Frauenarzt 2007; 48: 724; 2010; 52: 1023-25; aktualisiert: Frauenarzt 2012; 53: 916-919,

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 Fall Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungen, Schlafprobleme depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikationen für eine HRT? 1.2 Allgemeine Fragestellungen Bezüglich einer Entscheidung für oder gegen eine HRT: Was ist in diesem Fall am wichtigsten? Würden Sie eine HRT bei dieser Patientin einsetzen? Oder würden Sie eine Kontraindikation für eine HRT sehen? Würden Sie pflanzliche Präparate bevorzugen?

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 Überprüfen Sie diesen Fall noch einmal vor Entscheidung! Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungen, Schlafprobleme, - depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.3 Welches ist die beste Antwort (mehrere Antworten sind möglich)? A) HRT ist möglich, aber nur bestimmte Präparate! B) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: B.1) insgesamt ein hohes Risiko besteht B.2) vorrangig aufgrund der Eigenanamnese eines Herzinfarktes B.3) vorrangig aufgrund der Familienanamnese Brustkrebs (Mutter) C) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: C.1) Lipide schlecht (dyslipoproteinemia) C.2) verringerte Glukosetoleranz C.3) weil bekannt ist, dass der Blutdruck zeitweise zu hoch ist

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 Überprüfen Sie diesen Fall noch einmal vor Entscheidung! Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungenen, Schlafprobleme, - depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.4 Erste, wichtigste Antwort! A) HRT ist möglich, aber nur bestimmte Präparate! B) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: B.1) insgesamt ein hohes Risiko besteht B.2) vorrangig aufgrund der Eigenanamnese eines Herzinfarktes B.3) vorrangig aufgrund der Familienanamnese Brustkrebs (Mutter) C) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: C.1) Lipide schlecht (dyslipoproteinemia) C.2) verringerte Glukosetoleranz C.3) weil bekannt ist, dass der Blutdruck zeitweise zu hoch ist!

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.4 Eine weitere gute Antwort! A) HRT ist möglich, aber nur bestimmte Präparate! B) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: B.1) insgesamt ein hohes Risiko besteht B.2) vorrangig aufgrund der Eigenanamnese eines Herzinfarktes B.3) vorrangig aufgrund der Familienanamnese Brustkrebs (Mutter) C) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, pflanzliche Präparate sollten bevorzugt werden, WEIL: C.1) Lipide schlecht (dyslipoproteinemia) C.2) verringerte Glukosetoleranz C.3) weil bekannt ist, dass der Blutdruck zeitweise zu hoch ist

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 Zu Ihrer Erinnerung: Der Fall nochmal! Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungen, Schlafprobleme, - depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 NICHT RELEVANT IN DIESEM FALL! Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungen, Schlafprobleme, - depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT? 1.1 Nur wenig relevant in diesem Fall! Indikationsstellung für eine HRT: - Hitzewallungenen, Schlafprobleme, - depressive Verstimmungen, starker Wunsch nach einer HRT Klinik: - Alter 44 J., Lehrerin, beginnend irreguläre Zyklen, BMI 35 kg/m² - abnorme Lipide: HDL niedrig, VLDL hoch, Triglyzeride hoch (HDL 28, VLDL 195, TG 310) - verringerte Glucosetoleranz nach OGTT - Blutdruck: an einigen Tagen zu hoch (180/105 oder auch normal, (derzeit keine spezifisch antihypertensive Behandlung) Eigenanamnese: - vor 8 Jahren Herzinfarkt Familienanamnese: - Mutter hatte Brustkrebs im Alter von 62 J.

Teaching objective: 1. Kontraindikation für eine HRT 1.5 Diskussion - Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Schlaganfall! - Falls bekannt ist, dass zeitweise (unter Ruhebedingungen) erhöhte Blutdruckwerte bestehen, muss dies überprüft werden. Eine HRT darf nur bei stabilem, weitgehend normalem Blutdruck verordnet werden. - Herzinfarkt in der Anamnese ist keine prinzipielle Kontraindikation, falls stabile Verhältnisse (1). - Brustkrebs in der Familienanamnese 1.Grades (Mutter) > 50 J. ist keine Kontraind.! - Pflanzliche Präparate erscheinen in diesem Fall möglich (z.b. Cimicifuga + Johanniskraut). Allerdings ist das Risikoprofil für Langzeitbehandlungen nicht bekannt. (1) Mueck AO. et al. Konsensusstellungnahme der Dt. Gesellschaft für Kardiologie. Z. Kardiologie 2002; 91: 430-435

Effect of HRT on Blood Pressure: Analysis of relevant studies 1960 2003 Conclusion: 1) No HRT in patients with instable Blood Pressure 2) Rare data in patients with prexesting hypertension Mueck AO, Seeger H. Maturitas (J of Europ Menopause Society) 2004; 49: 189-203

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.1 Fall Indikationsstellung für eine HRT - Osteopenie nach DEXA, überaktive Blase - ausgeprägte vaginale Atrophie (Schmerzen, Rötung), Dyspareunie Klinik - Alter 53 Jahre, Hausfrau, BMI 39 kg/m² - Amenorrhoe (letzte Periode im Alter 49 J.) - Raucherin (15 Zig./Tag) - Triglyzeride über Norm (260 mg/dl); LDL and HDL normal - verringerte Glukosetoleranz Eigenanamnese - vor 8 J. Venenthrombose, Ursache unklar Familienanamnese - Mutter: Thrombose während Schwangerschaft; hat starke Osteoporose

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.2 Allgemeine Fragestellungen Sehen Sie eine absolute Kontraindikation - wegen VTE Eigenanamnese? - wegen anderer Risikofaktoren? Wünschen Sie in diesem Fall noch zusätzliche Informationen? Falls Sie sich für eine HRT entscheiden: Welche HRT würden Sie verordnen?

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.1 Überprüfen Sie den Fall noch einmal vor Entscheidung! Indikationsstellung für eine HRT - Osteopenie nach DEXA, überaktive Blase - ausgeprägte vaginale Atrophie (Schmerzen, Rötung), Dyspareunie Klinik - Alter 53 Jahre, Hausfrau, BMI 39 kg/m² - Amenorrhoe (letzte Periode im Alter 49 J.) - Raucherin (15 Zig./Tag) - Triglyzeride über Norm (260 mg/dl); LDL and HDL normal - verringerte Glukosetoleranz Eigenanamnese - vor 8 J. Venenthrombose, Ursache unklar Familienanamnese - Mutter: Thrombose während Schwangerschaft; hat starke Osteoporose

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.3 Welches ist die beste Antwort (Mehrfachantwort möglich!)? A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) Eigenanamnese VTE Familienanamnese VTE (1.Grades, < 50 J.) Risikofaktor Rauchen Risikofaktor hohe Triglyzeride Risikofaktor eingeschränkte Glukosetoleranz B) Sie wünschen vor Entscheidung zusätzliche Information zum Gerinnungsstatus (z.b. APC Resistenz). Falls normal, sehen Sie für bestimmte Präparate keine Kontraindikation! C) Aufgrund eines hohen Risikos für VTE wollen Sie nur mit lokal-vaginalem Estrogen behandeln.

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.1 Überprüfen Sie den Fall noch einmal vor Entscheidung! Indikationsstellung für eine HRT - Osteopenie nach DEXA, überaktive Blase - ausgeprägte vaginale Atrophie (Schmerzen, Rötung), Dyspareunie Klinik - Alter 53 Jahre, Hausfrau, BMI 39 kg/m² - Amenorrhoe (letzte Periode im Alter 49 J.) - Raucherin (15 Zig./Tag) - Triglyzeride über Norm (260 mg/dl); LDL and HDL normal - verringerte Glukosetoleranz Eigenanamnese - vor 8 J. Venenthrombose, Ursache unklar Familienanamnese - Mutter: Thrombose während Schwangerschaft; hat starke Osteoporose

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.4 Erste (gute!) Antwort A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) Eigenanamnese VTE Familienanamnese VTE (1.Grades, < 50 J.) Risikofaktor Rauchen Risikofaktor hohe Triglyzeride Risikofaktor eingeschränkte Glukosetoleranz B) Sie wünschen vor Entscheidung zusätzliche Information zum Gerinnungsstatus (z.b. F.V Leiden-Mutation). Falls normal, sehen Sie für bestimmte Präparate keine Kontraindikation! C) Aufgrund eines hohen Risikos für VTE wollen Sie nur mit lokal-vaginalem Estrogen behandeln.

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.4 Zweite, auch mögliche Antwort (strenge Indikationsstellg.!) A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) Eigenanamnese VTE Familienanamnese VTE (1.Grades, < 50 J.) Risikofaktor Rauchen Risikofaktor hohe Triglyzeride Risikofaktor eingeschränkte Glukosetoleranz B) Sie wünschen vor Entscheidung zusätzliche Information zum Gerinnungsstatus (aber APC Resistenz allein ist nicht ausreichend!). Falls normal, sehen Sie für bestimmte Präparate keine Kontraindikation! C) Aufgrund eines hohen Risikos für VTE wollen Sie nur mit lokal-vaginalem Estrogen behandeln.

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.4 Für die Entscheidung wenig/nicht relevant A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) Eigenanamnese VTE Familienanamnese VTE (1.Grades, < 50 J.) Risikofaktor Rauchen Risikofaktor hohe Triglyzeride Risikofaktor eingeschränkte Glukosetoleranz B) Sie wünschen vor Entscheidung zusätzliche Information zum Gerinnungsstatus (z.b. F.V Leiden-Mutation). Falls normal, sehen Sie für bestimmte Präparate keine Kontraindikation! C) Aufgrund eines hohen Risikos für VTE wollen Sie nur mit lokal-vaginalem Estrogen behandeln.

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.1 Für die Entscheidung relevante Daten Indikationsstellung für eine HRT - Osteopenie nach DEXA, überaktive Blase - ausgeprägte vaginale Atrophie (Schmerzen, Rötung), Dyspareunie Klinik - Alter 53 Jahre, Hausfrau, BMI 39 kg/m² - Amenorrhoe (letzte Periode im Alter 49 J.) - Raucherin (15 Zig./Tag) - Triglyzeride über Norm (260 mg/dl); LDL and HDL normal - verringerte Glukosetoleranz Eigenanamnese - vor 8 J. Venenthrombose, Ursache unklar Familienanamnese - Mutter: Thrombose während Schwangerschaft; hat starke Osteoporose

Teaching objective: 2. HRT bei Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) 2.5 Diskussion - VTE Risiko unter oraler HRT ist plausibel und bereits in mehreren Fall/Kontroll- und Kohortenstudien gezeigt worden (neu: auch MWS!) - E2-Pflaster/Gele in Kombination mit Progesteron oder Dydrogesteron bislang ohne Risiko (aber nicht völlig auszuschliessen) - Bei Eigenanamnese und auch bei isolierter Familienanamnese (1.Grad, < 50 J.) sollte ein (möglichst kompletter!) Gerinnungsstatus erhoben werden. Selbst bei F.V Leiden/Prothrombin II Mutation wird mit transdermalem Estradiol das Risiko nicht weiter erhöht (oral bis 20fach erhöht). - Bei starken Raucherinnen kommt ohnehin nur die transdermale HRT in Frage, da orale Estrogene inaktiviert werden. - Falls aber (gehäuft) Risikofaktoren mit hohem Gewicht vorliegen, ist auch die transdermale HRT kontraindiziert.

Risk of venous thromboembolism can be reduced using transdermal estrogen therapy: Meta-Analysis Canonico M et al. Br Med J 2008, 336: 1227-1231

Mueck AO. Smoking, estradiol metabolism and hormone replacement therapy. Drug Research 2003; 53: 1: 1-11

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.1 Fall Indikationsstellung für eine HRT - starke Hitzewallungen (Tag und Nacht), Schlafprobleme - nachts überaktive Blase (Dranginkontinenz) Klinik - Alter 55 J., leitende Angestellte, letzte Periode mit 51 J., BMI 32 kg/m² - Hypertonie, aber derzeit gut mit Antihypertensiva eingestellt - präklinischer Diabetes mellitus? (unbehandelt) - Dyslipoproteinämie: HDL erniedrigt, LDL erhöht, TG weitgehend normal Eigenanamnese - vor 2 J. Verdacht auf TIA (Transitorisch Ischämische Attake) - bei Vorsorgeuntersuchung breitbasische Polypen in der Koloskopie Familienanamnese - Vater hatte Herzinfarkt, starb an Kolonkarzinom, auch er hatte eine Hypertonie - Mutter und Schwester haben Diabetes mellitus

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.2 Allgemeine Fragestellungen - Falls Behandlung mit HRT: welche HRT? - Falls eine Kontraindikation für HRT gesehen wird: Entscheidende Begründung? Bei der Entscheidung sollte der hohe zusätzliche präventive Benefit einer HRT mit beachtet werden!

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.1 Kontrollieren Sie vor Entscheidung nocheinmal den Fall! Indikationsstellung für eine HRT - starke Hitzewallungen (Tag und Nacht), Schlafprobleme - nachts überaktive Blase (Dranginkontinenz) Klinik - Alter 55 J., leitende Angestellte, letzte Periode mit 51 J., BMI 32 kg/m² - Hypertonie, aber derzeit gut mit Antihypertensiva eingestellt - präklinischer Diabetes mellitus? (unbehandelt) - Dyslipoproteinämie: HDL erniedrigt, LDL erhöht, TG weitgehend normal Eigenanamnese - vor 2 J. Verdacht auf TIA (Transitorisch Ischämische Attake) - bei Vorsorgeuntersuchung breitbasische Polypen in der Koloskopie Familienanamnese - Vater hatte Herzinfarkt, starb an Kolonkarzinom, auch er hatte eine Hypertonie - Mutter und Schwester haben Diabetes mellitus

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 2.3 Welche Antwort ist am besten (Mehrfachantworten möglich)? A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) BMI > 30kg/m² Hypertonie (trotz antihypertensiver Behandlung!) präklinischer Diabetes Dyslipoproteinämie TIA in der Eigenanamnese B) Aufgrund Beschwerden und wegen des hohen Zusatznutzens kann jede HRT werden, falls regelmäßige auch internistische Kontrollen erfolgen. C) Es besteht keine Kontraindikation für HRT, falls regelmäßig kontrolliert wird, aber nur spezielle Präparate sollten verwendet werden C.1) Estradiol transdermal kombiniert mit Progesteron C.2) Estradiol (oral oder transdermal) kombiniert mit Dydrogesteron C.3) Andere HRT Präparate

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.1 Kontrollieren Sie vor Entscheidung nocheinmal den Fall! Indikationsstellung für eine HRT - starke Hitzewallungen (Tag und Nacht), Schlafprobleme - nachts überaktive Blase (Dranginkontinenz) Klinik - Alter 55 J., leitende Angestellte, letzte Periode mit 51 J., BMI 32 kg/m² - Hypertonie, aber derzeit gut mit Antihypertensiva eingestellt - präklinischer Diabetes mellitus? (unbehandelt) - Dyslipoproteinämie: HDL erniedrigt, LDL erhöht, TG weitgehend normal Eigenanamnese - vor 2 J. Verdacht auf TIA (Transitorisch Ischämische Attake) - bei Vorsorgeuntersuchung breitbasische Polypen in der Koloskopie Familienanamnese - Vater hatte Herzinfarkt, starb an Kolonkarzinom, auch er hatte eine Hypertonie - Mutter und Schwester haben Diabetes mellitus

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.1 Hier die wichtigsten Daten für die Antwort: Indikationsstellung für eine HRT - starke Hitzewallungen (Tag und Nacht), Schlafprobleme - nachts überaktive Blase (Dranginkontinenz) Klinik - Alter 55 J., leitende Angestellte, letzte Periode mit 51 J., BMI 32 kg/m² - Hypertonie, derzeit gut mit Antihypertensiva eingestellt - präklinischer Diabetes mellitus? (unbehandelt) - Dyslipoproteinämie: HDL erniedrigt, LDL erhöht, TG weitgehend normal Eigenanamnese - vor 2 J. Verdacht auf TIA (Transitorisch Ischämische Attake) - bei Vorsorgeuntersuchung breitbasische Polypen in der Koloskopie Familienanamnese - Vater hatte Herzinfarkt, starb an Kolonkarzinom, auch er hatte eine Hypertonie - Mutter und Schwester haben Diabetes mellitus

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 2.4 Erste gute Antwort (bei strenger Indikationsstellung!) A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) BMI > 30 kg/m² Hypertonie (trotz antihypertensiver Behandlung!) präklinischer Diabetes Dyslipoproteinämie TIA in der Eigenanamnese B) Aufgrund Beschwerden und wegen des hohen Zusatznutzens kann jede HRT werden, falls regelmäßige auch internistische Kontrollen erfolgen. C) Es besteht keine Kontraindikation für HRT, falls regelmäßig kontrolliert wird, aber nur spezielle Präparate sollten verwendet werden C.1) Estradiol transdermal kombiniert mit Progesteron C.2) Estradiol (oral oder transdermal) kombiniert mit Dydrogesteron C.3) Andere HRT Präparate

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 2.4 Zweite gute Antwort (bei strenger Indikationsstellung!) A) Es besteht eine Kontraindikation für jede HRT, WEIL: A.1) A.2) A.3) A.4) A.5) BMI > 30 kg/m² Hypertonie (trotz antihypertensiver Behandlung!) präklinischer Diabetes Dyslipoproteinämie TIA in der Eigenanamnese B) Aufgrund Beschwerden und wegen des hohen Zusatznutzens kann jede HRT werden, falls regelmäßige auch internistische Kontrollen erfolgen. C) Es besteht keine Kontraindikation für HRT, falls regelmäßig kontrolliert wird, aber nur spezielle Präparate sollten verwendet werden C.1) Estradiol transdermal kombiniert mit Progesteron C.2) Estradiol (oral oder transdermal) kombiniert mit Dydrogesteron C.3) Andere HRT Präparate

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.5 Diskussion Klimakterische Beschwerden können v.a. bei beruflich stark beanspruchten Frauen stressbedingt kardiovaskuläre Risiken bedingen. Wie bei einer hormonalen Kontrazeption soll auch im Therapiegebiet der HRT der hohe Zusatznutzen berücksichtigt werden, hier: - Protektion für Kolonkarzinom (hier gesichert hohes Risiko: Koloskopie, Hypertonie, Diabetes, Familienanmnese) - Protektion für koronare Herzerkrankungen (hier Risiko durch Dyslipoproteinämie, Diabetes, Familienanamnese) Allerdings besteht hier ein hohes Risiko für Schlaganfall: - Hypertonie: wichtigster Risikofaktor für Schlaganfall! - Eigenanamnese TIA Es gibt nur zwei HRT-Präparate, die in jeweils sehr großen Studien eine Risikominderung für Schlaganfall im Vgl. zu anderen HRT- Präparaten gezeigt haben, die auch wirkmechanistisch plausibel ist!

UK General Practice Research Data Base ( 2010 ) : Kein Insultrisiko unter transdermalem Estradiol Gesamte Population erfasst in der Datenbank: 3,3 Millionen Frauen "Nested" Fall / Kontroll-Analyse ( n = 15.710 / 59.958 ) OR 95% KI orale HRT 1.28 1.15-1.42 transdermal (</= 50 µg) 0.81 0.62-1.05 Transdermal vs. oral 0.74 0.58-0.95 0.95 Br Med Journal 2010 ( Juni ), Epub online; bmj.com

Insultrisiko durch Hypertonie, auch in der WHI! WHI mono kombiniert - mittl. Alter während der Studie 67 66 Jahre - BMI > 30 kg/m² 45 34 % - Hypertonie ( therapiebedürftig ) 48 36 % - Raucherinnen 48 50 % ( vor oder während WHI ) Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Schlaganfall, und dieses Risiko wird durch HRT weiter erhöht! Auch Autoren der WHI vermuten Insultrisiko durch Anstieg des Blutdruckes während der WHI-Studie!

EURAS - HRT Study (2012): No increase of Stroke-risk using oral Estradiol combined with Drospirenone E2/Drospirenone other HT total No women 10,043 20,554 30,531 Exposure (duration of study): 101,715 women years Study design: prospective cohort study in 7 European countries Results using E2/Drospirenone compared to "other HRT": - significant less risk of ischemic stroke: RR 0.5 (0.2-1.0) - significant less start of antihypertensive therapy: RR 0.4 (0.3-0.5) With permission of Dinger et al., personal communication

2011 ( April ); 342-d2519 doi, online first Two Case-Control Studies Jick et al. (US), Parkin et al. (UK)

Teaching objective: 3. HRT bei Risiko für Schlaganfall 3.5 Diskussion: Drospirenon-Präparat hier die beste Lösung? - Der hohe karzinoprotektive Benefit einer HRT zur Risikoreduktion für Kolonkarzinom ist nur mit oralen Präparaten nachgewiesen (WHI-Studie, 30 Beobachtungsstudien, nur eine kleine Studie transdermal) - Dropirenon kann den Blutdruck senken und dann stabilisieren, starker Effekt im arteriellen Schenkel! - Drospirenon sollte jedoch nicht die Basisbehandlung mit Antihypertensiva ersetzen, deren Dosis kann jedoch reduziert werden! - Zusammen mit Drospirenon sollten keine kaliumsparenden Antihypertensiva eingesetzt werden (keine ACE-Hemmer, kein Triamteren!) In diesem Fall Umstellung von ACE-Hemmer auf z.b. Beta-Blocker + Saluretika, oder Calcium-Antagonisten, Sartane (ggf. Kalium und Nierenfunktion kontrollieren!) - Es könnte aber ein leicht erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen bestehen!

HRT in internistischen Risikosituationen 3 Fälle Teaching Objective: Fälle zu folgenden Fragestellungen: 1. Eindeutige Kontraindikation für eine HRT? 2. HRT bei Risiko von venösen Thromboembolien? 3. HRT bei Risiko von Schlaganfall? ALFRED O. MUECK Universitäts-Frauenklinik Tübingen Landesinstitut für Frauengesundheit BW Universitäts-Frauenklinik Peking

Jahrestagung 16.-17.11.2012 17.11.2012 Deutsche Menopause Gesellschaft e.v. " Renaissance der HRT " Kongresspräsident Alfred O. Mueck Frankfurt am Main Maritim Hotel

Deutsche Menopause Gesellschaft 14.11.2013

Deutsche Menopause Gesellschaft 14.11.2013 Renaissance der HRT!

IMS. Climacteric 2013; 16: 316-337

Founding of the first Menopause Clinic Centre in China, together with representatives of China's government Health Authorities, and from Foreigner Department, in December 2011

HRT in internistischen Problemfällen ALFRED O. MUECK Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Alfred O. Mueck Einladung zu den weiterführenden Intensivkursen Gyn. Endokrinologie, Teil Hormone, in Zuammenarbeit mit: - Berufsverband der Frauenärzte rzte ( BVF ) - Dt. Gesellschaft für f r Gyn. Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin - Deutsche Menopause Gesellschaft