Thoraxanästhesie 2016 Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD
Anästhesie und Thoraxchirurgie Ventilator Care Bundle Ein-Lungen-Anästhesie Mediastinale Masse Dr. G. Schüpfer, PhD, MBA HSG
Management von Oxygenationsproblemen
Eine Lunge ventilieren
Ein-Lungen-Ventilation Indikationen Anatomie Technik Physiologie Beatmungsstrategie Hypoxie!!
Absolute Indikationen zur Einlungenbeatmung/Lungenisolation Blut Eiter Sauerstoff chirurgisch unilaterale Lungenzyste bronchopleurale/kutane Fistel Trauma Wasser
Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht
Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele Normokapnie, Normoxämie Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung Offene Lunge Mittlerer P alv Cardiac output Mittler P pulm-art Shunt Pa 02
Beide Lungen tragen zum Shunt bei Shuntregionen sind dunkler eingefärbt
Technik der Seitentrennung Doppellumentuben Univent-Tubus Bronchusblocker Arndt Endobronchialblocker Cohen Endobronchialblocker HFJV Hochfrequenzbeatmung
Anatomie
Fiberoptik des Bronchoskopes Doppellumentubus Trachealer Cuff Trachea Rechter Oberlappen Bronchus Linker Oberlappen Bronchus Carina Bronchialer Cuff
Einlungenanästhesie: Techniken
Seitenwahl? Bloss weg vom Chirurgen!!!?
Ein-Lungen-Anästhesie: Beginn Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten Kontrollbronchoskopie Abklemmen - Beobachten von ET C0 2 Atemwegsdruck meist plus 40% Expirationsvolumen 75%-100% erwartet Sa0 2 akzeptabel FiO 2 Reduktion auf 0,5 Blutgaskontrolle zum Vergleich ET C0 2 und P a 0 2
Lagekontrolle Auskultation Bronchoskopie Bronchoskop bleibt stets einsatzbereit!!!! Bronchoskopie : nach Intubation und DLT Platzierung nach Umlagerung bei Hypoxie bei Anstieg des Atemwegsdruck
http://pie.med.utoronto.ca/vb/vb_content/simulation.html
DLT:Bronchialer Tubus Carina Bronchialer Cuff
Lage DLT links und Kontrolle
Lage DLT links und Kontrolle 2
Lage DLT rechts und Kontrolle
Typische Fehllagen
Grössenwahl DLT Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht Männer 37/39/41 Frauen 35/37/39 Thoraxbild a.p.: Hauptbronchus links = Trachea x 0,68 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT Scans Tiefe DLT Körpergrösse / Länge der Trachea 170 cm KG 29 cm ab Zahnreihe 170 cm -10 cm 28 cm 170 cm +10 cm 30 cm Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm
Physiologie
Effekt HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)
Ein-Lungen-Anästhesie: Maschinelle Beatmung Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung Shuntreduktion Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung I:E Verhältnis: 1:1.5 Recruitement Manoever (Tussmann) PEEP?? Complianceverbesserung aber: P a 0 2 Reduktion
Einlungenbeatmung Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen von ca. 6-8 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der pao2 bleibt meist im Normbereich, ebenso der paco2. Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren) pao2 150 200 mmhg paco2 35 ± 3 mmhg Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird. Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden: Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmh2o auf die beatmete Lunge. Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5 10 cmh2o) der oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmh2o). Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der pao2 steigt meist deutlich an. Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.
Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie nach Tussman Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25 auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H 2 O Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt 20 cm H 2 O. Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und PEEP von 5 cm H 2 O. Resultat: PaO 2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem Recruitment Manoever
Ein-Lungen-Anästhesie ELV verändert Blutverteilung in Lunge sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA ausgeschaltet Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren Lunge sind u.a.: Allgemeinanästhesie Muskelrelaxation Absorptionsatelektasen Sekretanschoppung Transudation von Flüssigkeit
Strategie Einlungenbeatmung DLV solange wie möglich FiO 2 100%, ev. bei OLV langsam reduzieren (PEEP 5) Normokapnie Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken ( <6 ml/kg KG) Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 35 cm H2 O)
Ein-Lungen-Anästhesie: Persistierende Hypoxämie Fi0 2 = 1.0 Mechanischer oder technischer Fehler Absaugen Tiefer Cardiac output ev. TEE Weitere Massnahmen 0 2 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ) PEEP untere Lunge CPAP obere Lunge Verschluss der Pulmonalarterie
Sauerstoffsättigung sinkt!!!!! 100% FiO 2 Lagekontrolle mittels Bronchoskopie I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun in OLV und Seitenlage sowohl obstruktive als restriktive Komponente PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmh 2 0 Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie) Intermittierende Zweilungenbeatmung ECMO
CPAP für ELV
Ein-Lungen-Anästhesie: Persistierende Hypoxämie IV Almitrine Verstärkung HPV Hemmung HPV IV Almitrine NO NO NO NO Shunt Reduktion
Ein-Lungen-Anästhesie Faktoren für Reperfusions-Oedem Dauer und schwere des Kollapses Geschwindigkeit der Wiederausdehnung Ursachen eigentlich unklar erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren erniedrigter perivaskulärer Druck hoher negativer Druck erniedrigter Surfactantgehalt erniedrigter Lymphfluss
Ein-Lungen-Anästhesie: Manuelle Beatmung Zu Beginn ELV Reexpansion der Lunge Test der Integrität von Bronchus- und Lungennaht 25-30 cm H 2 0
Extubation? Sekret Haemoptoe Gesichtsoedem Marginale Respiratorische Reserve Massentransfusion Univent und Bronchialblocker sind kein Problem DLT?? RÜCKZUG IN DIE TRACHEA? UMINTUBATION (TUBEXCHANGER)?
Merkpunkte ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation Sorgfältiges Umstellen auf ELV Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen
Postpneumonectomy Syndrome: A Case of Shifting Priorities Sharifpour, Milad; Bittner, Edward A. Anesthesiology. 121(6):1334, December 2014. doi: 10.1097/01.anes.0000435638.00429.ac Anaesthesiologische Herausforderung: Difficult airway management wegen Deviation der Trachea, schwierige Tubuspassage, Hypoxämie und Hyperkapnie wegen erhöhtem Totraum und verringertem ven. Rückfluss Exzessive Flüssigkeitszufuhr birgt das Risiko eines Lungenödems Protektive Beatmungsstrategie wählen: i.e., 5 6 ml/kg Idealgewicht; Plateaudruck weniger als 25 cm H 2 O, und PEEP Copyright 2014 Anesthesiology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 44
Youtube Segmental Anatomy from an Endobronchial View Double Lumen Endobronchial Tube Palcement Dr. Gallagher s Neigborhood presents: Lung isolation
Quellen Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation, Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen, Johann Motsch Clinical Anesthesiology, G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Anesthesia Unlplugged, Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky
Mediastinale Masse und Anästhesie Anaesthesist 2005 54:1215 1228
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Mediastinale Masse und Anästhesie Spontanatmung PPV Anaesthesist 2005 54:1215 1228 Kompression -Cava superior -Trachea -Art. Pulmonalis -Cor
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Danke für die Aufmerksamkeit