Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Kommissarischer Direktor Prof. Dr. med. U. Teichgräber Haut - Muskel - Gelenke Jena 28.04.2016 Dr. med. R. Kruschel
Benigne Erkrankungen Besonderheiten wesentlich geringere Dosen als zur Tumorstrahlentherapie beachte mögliche Tumorinduktion strenge Indikation unter Berück- sichtigung des Lebensalters Dosierungen bei Entzündungen und degenerativen Veränderungen Einzeldosis 0,2-1,0 Gy, Gesamtdosis 0,5-6,0 Gy bei übrigen Indikationen ED 1,0-3,0 Gy, Gesamtdosis 5-25 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 2
Benigne Erkrankungen Strahlentherapeutische Wirkmechanismen verbesserte Gewebsperfusion, Endothelwirkung neurovaskulär: Parasympathikussteigerung Modulation Membranpermeabilität, Ionenaustausch ph-wertverschiebung von Azidose zur Alkalose Immunmodulation durch Apoptoseauslösung Freisetzung von Zytokinen und proteolyt. Enzymen Proliferationshemmung von Fibroblasten Induktion der Fibroblastendifferenzierung 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 3
Pathogenese akuter und chronischer Entzündung an Skelett und Weichteilen Grad der Ausprägung Entzündungsreiz wirkt Prinzip des Entzündungsablaufes Alteration Exsudation Proliferation Zeit Entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung kleiner Strahlendosen durch zeitliche Verkürzung des Pathomechanismus der Entzündung 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 4
Benigne Erkrankungen 1.Degenerative Skelettveränderungen: Arthrosen Periarthritis humeroscapularis Epicondylitis humeri et radii Insertionstendinopathien Fersensporn 2. Hypertrophische Prozesse: Heterotope Ossifikation Narbenkeloide Dupuytren-Kontraktur Agressive Fibromatose Hämangiome, AVM 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 5
Benigne Erkrankungen 3. Endokrine Erkrankungen: Endokrine Orbitopathie Gynäkomastie 4. Verödungstherapie: Speichelsekretion (Parotisfistel) 5. Entzündungsbestrahlung: Furunkel, Karbunkel Schweißdrüsenabszesse Panaritium ossale Parotitis, Dolor post extract. Orbitaler Pseudotumor 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 6
Mit welchen Strahlen wird behandelt? mit 150 Kilovolt Röntgenstrahlen mit ultraharten Röntgenstrahlen (Photonen) mit Elektronen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 7
Degenerative Erkrankungen des Skelettsystems 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 8
Indikationen und Bestrahlungskonzepte bei degenerativen Erkrankungen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 9
Behandlungsalgorihtmus Konservative Maßnahmen (medikamentöse Therapie, Wärme-, Kälteapplikation, Ultraschall, Ruhigstellung des Gelenks) Strahlentherapie Operative Maßnahmen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 10
Epicondylitis humeri Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 12 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= 811 31,4 % 49,1 % 80,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 11
Fersensporn/ Achillodynie -Techniken Radiotherapie mit - 150 Kilovolt (KV) Röntgenstrahlen und - 6 Megavolt (MV) Photonen klinisch gleichwertig 6 Megavolt 150 Kilovolt 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 12
Fersensporn/ Achillodynie -Anamnesedauer Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen Je früher die Bestrahlung eingesetzt wird, umso höher ist die Wirkung! 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n = 3232 45 % 40,5 % 85,5 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 13
Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Wirkung der Entzündungsbestrahlung mit Röntgenstrahlen 16 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n= 14831 48,8 % 34,5 % 83,3 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 14
Periarthritis humeroscapularis 17 Studien schmerzfrei gebessert Gesamtansprechen n =3003 45,7 % 42,9 % 88,1 % Sammelstatistik aus Seegenschmiedt HH, in Radioonkologie Bd.2 Klinik.pp52-136, Zuckschwerdt 2009 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 15
Osteoarthrosis deformans, Gonarthrose, Rhizarhrose Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 16
Heterotope Ossifikationen (HO) Definition Ektope Knochenneubildungen im Weichteilgewebe außerhalb des eigentlichen Skelettsystems [nach Einsiedel et al. 2005] Ätiologie - Prozess bisher nicht vollständig geklärt - Pluripotente mesenchymale Stammzellen differenzieren zu Osteoblasten Häufigkeit nach TEP (Sammelstatisik) - 2956/9156 (32,3%), davon 9,6% schwer - Risokofaktoren: vorausgegangene HO, männl. Geschlecht, Acetabulumfraktur 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 17
Einteilung heterotoper Ossifikationen der Hüfte Klassifikationsschema nach Brooker Bewertung im a.p. Röntgenbild Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Vereinzelte Exophyten Exophyten Ankylose des Knocheninseln >1cm Abstand <1cm Abstand Hüftgelenkes 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 18
Methoden zur Prophylaxe der HO Nichtsteroidale Antirheumatika Behandlungsdauer über sieben Tage Gastrointestinale Nebenwirkungen Kontraindikationen Strahlentherapie fraktioniert (mehrere kleine Einzeldosen) oder Einzeitbestrahlung: entweder prä - oder postoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 19
Bestrahlungstechnik bei HO der Hüfte Bestrahlungsfelder von ventral und dorsal für 15 MV Photonen = Ultraharte Röntgenstrahlen rot = Bestrahlungsfeld präoperativ postoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 20
Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte Patienten mit Primärimplantation 22,1% Ossifikationen 1,5% hochgradige Verknöcherungen Patienten mit Wechseloperation 71,2% Ossifikationen 7,4% hochgradige Verknöcherungen 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 21
Postoperative heterotope Ossifikationen - Hüfte 107 /282 (38%) Patientenhüften zeigten postoperativ heterotope Ossifikationen Eisenberg-Jenaer Daten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Keine HO Brooker I Brooker II Brooker III Brooker IV Primärimplantation Wechsel-OP Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 22
Zeitintervall zwischen präoperativer Bestrahlung und Operation wichtig für Therapieeffekt 180 Patienten mit Primärimplantation und präoperativer Bestrahlung Eisenberg-Jenaer Daten Roth A et al. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2005; 72: 38-41 Patienten 100 80 60 40 43 85 keine HO HO Zeitintervall zwischen Bestrahlung und OP 20 0 20 13 10 9 20 h 21h-25h 26h 20h 21h-25h 26 h Ossifikationsrate 23 % 20 % 47 % Signifikant häufiger Ossifikationen bei Bestrahlung 26 Stunden präoperativ 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 23
Klinisches Beispiel der Vermeidung einer neu gebildeten HO Heterotope Ossifikation nach Implantation einer Totalendoprothese Fehlende Ossifikation 6 Monate nach 1 x 7 Gy u. Endoprothesenwechsel 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 24
Heterotope Ossifikationen bei Querschnittslähmung Management zur Frühdiagnose und Therapie Ergebnisse der fraktionierten oder Einzeit- Bestrahlung (5 x 2 Gy, 1 x 8 Gy) - Alle Gelenke: 50/71 (69%) bestrahlte Gelenke ohne weitere Progression - Hüften: 47/65 (72%) ohne Progression 18/65 (27%) Zunahme des Brooker-Grades um 1-2 - andere Gelenke: 2/5, davon 2mal Kniegelenk Progression Sautter-Biehl ML et al. Strahlenther Onkol 2001;177:200-5 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 25
Dupuytren sche Kontraktur der Palmarsehnen - Hohlhand 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 26
Indikationen für die Strahlentherapie bei der Dupuyten schen Kontraktur Stadium Klinisches Bild Ausmaß Extensionsdefizit 0 Noduli, Strang, Hauteinziehung keines N/I Beginnende Kontraktur + geringes Extensionsdefizit 1-5 I Extensionsdefizit 6-45 II Extensionsdefizit 46-90 III Extensionsdefizit 91-135 IV Extensionsdefizit > 135 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 27
M. Dupuytren - Bestrahlungsfeld Individuelle eingeengtes Feld für Elektronenbestrahlung: 6 MeV mit 5 mm Bolus, therapeutische Reichweite: 11 mm 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 28
Frühe Formen des M. Dupuytren Randomisierte Studie: Ergebnissen der Strahlentherapie Alle n=412 follow-up > 5 Jahre 610 Hände klinisch Progress bei letztem f-u Handchirurgie notwendig Beobachtung n=122 61% 31% Radiotherapie n=245 5 x 3 Gy 8 Wochen Pause 5 x 3 Gy, : 30 Gy 23% 12% Seegenschmiedt HM et al. Strahlenther Onkol 2010;186:Abstr. W7-14 Radiotherapie n=243 7 x 3 Gy : 21 Gy 18% n.s. 7% 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 29
M. Ledderhose Verlauf nach Strahlentherapie ist das Pendent des M. Dupuytren an der Fußsohle 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 30
Narbenkeloidbildung überschießende Narbenbildung durch Trauma, OP, Verbrennung syn.: wildes Fleisch oder Caro luxurians 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 31
Dosierung und Technik Gesamtdosis 5-18 Gy 2-6 Fraktionen häufigste Dosierungen: 3 x 3 Gy oder 5 x 3 Gy mittlere Therapiezeit 10 Tage Beginn innerhalb von 24 h postoperativ Elektronen mit regelbarer Eindringtiefe z. B. 8 oder 12 mm [ 10 mm 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 32
Ergebnisse 30 von 36 Patienten (83%) mit dem kosmetischen Ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden bei 28/33 Patienten komplette Rückbildung keloidassoziierter lokaler Symptome (Schmerzen, Jucken, Parästhesien) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 33
Diskussion Rezidivrate Literatur: 2-36 % Optimale Dosis unklar Keloid Elektronen wegen homogener Dosisverteilung und guter Schonung von Risikoorganen bevorzugt Keloid 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 34
Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 35
Gustatorisches Schwitzen Frey - Syndrom Ruhigstellung der exkretorischen Funktion des Restparotisgewebe durch Radiotherapie mit 30 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 36
Endokriner Exophthalmus Verbesserung der orbitalen Symptomatik: NOSPECS Klassifikation Lidretraktion Proptosis Weichteilschwellung Bindehautchemosis Augenmuskelmotilitässtörung Doppelbilder Erblindung 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 37
Endokriner Exophthalmus - Therapiealgorithmus Bei 50% der Patienten mit Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow,seltener bei Hashimoto Thyreoiditis Bei unilateralem Symptom: Immer malignes Lymphom/Malignom ausschließen! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 38
Endokriner Exophthalmus bei M. Basedow MRT transversal vor Bestrahlung: Verdickung /ödematöse Aufquellung des musculus rectus lateralis MRT ( frontale Rekonstruktion) Verdickung des musculus rectus inferior 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 39
Technik der Orbitabestrahlung Radiotherapie der endokrinen Orbitopathie bei M. Basedow über opponierende Photonenfelder zur maximalen Schonung der Linsen Bestrahlung beider Orbitae mit 10 bis 14 Gy (tgl. 2,0 Gy) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 40
Pseudotumor der Orbita Oft einseitig, foudroyante Klinik Lymphozytäre Infiltration unklarer Genese Ausschluss Schilddrüsenerkrankung erforderlich Ausschluss malignes Lymphom (Biopsie) Therapie: Hochdosiert Kortikoide Dauerhafte Remission in 30 40% der Patienten Bei fehlendem Ansprechen: Radiotherapie ca. 20 36 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 41
Welche Strahlenbelastung? Beispiel: beim M. Dupuyten wird die Palmarfläche mit 30 Gy bestahlt Organ-Energiedosis Haut: Erhöhung des Risikos einer radiogenen Tumorinduktion: Vergleich zum natürlichen Risiko Krebs zu sterben: Wenn jeder induzierte Tumor zum Tode führt (ungünstigste Annahme) wird das Krebssterberisiko für den Patienten mit bestrahltem M. Dupuytren um 0,01 % erhöht, wenn 50% aller Tumoren geheilt werden 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 42
Wirbelkörperhämangiom kein Hypermetabolismus! Computertomographie Positronenemissionstomographie (PET) und Computertomographie 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 43
Wirbelkörperhämangiom Symptomatik Schmerzen Motorisches Defizit 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 44
symptomatisches Wirbelkörperhämangiom: Therapiealgorithmus Acosta FL Jr, Sanai N, Chi JH, et al. Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg Clin N Am 2008;19:17 29 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 45
Wirbelkörperhämangiom Ergebnisse nach Radiotherapie Radiotherapie mit median 34 Gy (5 mal 2 Gy/Woche) CR PR NC Schmerzrückbildung 62% 29% 9% Rückbildung neurologischer Defizite 79% 21% Remineralisation 26% Symptomkontrolle *,** 80,5% Syptomprogression *,** 9,5% *: mediane Nachbeobachtung: 70 Monate **: Gesamtdosis von >/=34 Gy signifikant (p=0,03) besser als <34 Gy Heyd R et al. Strahlentherapie Onkologie 2010: DOI 10.1007/s00066-010-2140-3 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 46
Aggressive Fibromatose Semimaligner Tumor Häufigste Lokalisation: Becken, Extremitäten Lokal destruierendes Wachstum Behandlung lokal wie maligner Tumor Operation Postoperative Radiotherapie mit 50 60 Gray (Gy) oder primäre Radiotherapie mit 60 Gray (Gy) 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 47
Aggressive Fibromatose (Desmoidtumor) Strahlendosis wie bei malignem Tumor: 50 Gy 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 48
Inoperabler Desmoidtumor Primäre Radiotherapie 2011 mit 60 Gy 2011105 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 49
Gynäkomastie (des Mannes) Schwellung des Brustdrüsenkörpers meist durch Medikamente oder Hormontherapie (Prostata-CA) ausgelöst Bicalutamid (>10% der Pat.) Spironolacton (>10% der Pat.) oft schmerzhaft Bestrahlung am besten prophylaktisch mit 4 x 3,0 Gy vor Beginn der Hormonbehandlung Bestehende Gynäkomastie bildet sich nicht mehr zurück! Cave: Mammakarzinom, auch beim Mann! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 50
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 28.04.2016 Haut - Muskel - Gelenke 51