Institut für Klinische Genetik Anforderungsformular Molekulargenetik, Zytogenetik und Mikroarray-Diagnostik Geschlecht: weiblich männlich ethnische Herkunft: Tag der Probenentnahme: Art der Probe: EDTA-Blut Sonstiges: Heparin-Blut (zytogenetische Untersuchung) Abrechnungsinformation Privatversichert Selbstzahler* stationär gesetzlich versichert (bitte Überweisungsschein beifügen) *Bitte Rechnungsadresse angeben: Einsender (Druckschrift) Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen Zentrum für Klinische Pathologie, Pharmazie und Hygiene Institut für Klinische Genetik Dr. Dr. S. Biskup Ärztliche Direktorin Postfach 15 02 63 D-70075 Stuttgart Tel.: +49 (0)711 278-74001 Fax: +49 (0)711 278-74000 Name: Adresse: Datum: ggf. Klinik: Tel./Fax: Unterschrift: Probeneingang (Datum): Verdachtsdiagnose/Symptome/Familienanamnese/Vorbefunde: Für diese Informationen können Sie auch gerne die Rückseite verwenden. Einverständniserklärung des Patienten/ der Patientin/ des (gesetzlichen) Vertreters gemäß GenDG Mit meiner Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung gemäß GenDG und unter Kenntnis meines Widerrufsrechtes mein Einverständnis mit der/den genetischen Analyse(n) und der dafür erforderlichen Probenentnahme. Mit der Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zweck der Nachprüfbarkeit, der Qualitätssicherung bzw. für ergänzende Untersuchungen bin ich einverstanden* ja nein Die Untersuchungsergebnisse sollen über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus aufbewahrt werden ja nein Mit der Weiterleitung des Untersuchungsauftrages an Kooperationslabore oder einer weiterführenden Diagnostik im Rahmen der medizinischen Fragestellung bin ich einverstanden ja nein Mit der Aufbewahrung und Verwendung von Untersuchungsmaterial/Befunden für wissenschaftliche Zwecke (in anonymisierter Form) bin ich einverstanden.* ja nein In seltenen Einzelfällen können medizinische Erkenntnisse gewonnen werden, die nicht im Zusammenhang mit dem Untersuchungsauftrag stehen (z.b. Tumorprädispositionen): Über diese Erkenntnisse möchte ich informiert werden ja nein Über diese Erkenntnisse möchte ich nur informiert werden, wenn sich daraus für mich oder meine Verwandten Möglichkeiten für eine Behandlung ableiten lassen ja nein *gegebenenfalls nicht Zutreffendes streichen Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit, ohne Angabe von Gründen, widerrufen. Ich hatte die notwendige Bedenkzeit. Ort, Datum Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter Unterschrift verantw. Arzt 1
Zytogenetik und Mikroarray-Diagnostik Untersuchungsmaterial: mind. 1 ml Heparin-Blut (Chromosomenanalyse) mind. 1 ml EDTA-Blut (Microarray DNA-Diagnostik) Gewebeprobe: Sonstiges: Probenentnahme (Uhrzeit): Besteht eine Schwangerschaft ja nein Angaben zum Untersuchten: (Verdachts-) Diagnose: Symptome: Familienanamnese (ggf. Stammbaum Skizze): Voruntersuchungen (bitte Befundkopie beilegen): Angeforderte Untersuchungen: Chromosomenanalyse (ggf. inkl. PCR-Schnelltest ) Etablierung einer Fibroblastenkultur DNA-Asservierung Microarray-Diagnostik Mikrodeletions-/ Mikroduplikationsdiagnostik bzgl.: (MLPA bzw. FisH) Sonstiges: Indikationen für die Microarray-Diagnostik: (bitte unbedingt ankreuzen, Angabe erforderlich für die Abrechnung) geistige Behinderung mit Dysmorphien in zwei oder mehr Systemen isolierte Intelligenzminderung (IQ<70) im Alter über 3 Jahren (dokumentiert durch neuropädiatrische und/oder standardisierte Testverfahren multiple angeborene Fehlbildungen Fehlbildung und Funktionsstörung des Gehirns tiefgreifende Entwicklungsstörung des Autismus- Formenkreises multiple Dysmorphien als Hinweis auf zugrundeliegende Mikrodeletionen/-duplikationen auffälliger Befund bei der Chromosomenanalyse familiäre Abklärung Verdacht auf UPD Angaben zur Befundmitteilung Befundmitteilung an Einsender und zusätzlich an folgende Ärzte: 2
Für Fragen bzgl. unserer Untersuchungen stehen Ihnen zur Verfügung: Institut für Klinische Genetik Frau Dr. Christa Aulehla-Scholz (Molekulargenetik) Tel. 0711-278 74008 Frau Dr. Eveline Fiedler (Microarray) Tel. 0711-278 74027 Frau Dr. Birgitta Gläser (Zytogenetik) Tel. 0711-278 74026 Molekulargenetische Untersuchungen: Augenerkrankungen Aniridie (PAX6) Autoinflammatorische Syndrome CINCA-Syndrom (NLRP3) Familiäres Mittelmeerfieber (MEFV) FCAS-Syndrom (NLRP3) Epilepsien Epileptische Enzephalopathie (CDKL5) Epilepsie, Pyridoxin-abhängig (ALDH7A1) Retinoblastom (RB1) Zapfen-Stäbchen-Dystrophie (CDHR1) Hyper-IgD-Syndrom (HIDS) / Mevalonazidurie (MVK) TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fiebersyndrom (TRAPS) (TNFRSF1A) GEFS+ / Dravet-Syndrom SCN1A SCN9A Sonstiges: West-Syndrom (ARX) Fehlbildungs- und Entwicklungsstörung Syndrome 46, XY Geschlechtsumkehr 3 (NR5A1) 46, XX Gonadendysgenesie Brachydaktylie (HOXD13) BOS1 (EYA1) BOS2 (SIX5) BOS3 (SIX1) C-Syndrom (CD96) Cardiofaciocutanes Syndrom CFC (BRAF) CFC (KRAS) Carpenter-Syndrom (MEGF8) Haut- & Zahnerkrankungen Albinismus oculokutaner Ia (TYR) oculokutaner II (OCA2) Dyschromatosis, symm.hered. 1 (ADAR) Ektodermale Dysplasie anhidrotisch (EDA) anhidrotisch (NFKBIA) hidrotisch (GJB6) hypohidrotisch (EDAR) hypohidrotisch (EDARADD) CHARGE-Syndrom (CHD7) CLOVE-Syndrom (PIK3CA) Cornelia de Lange Syndrom CDLS1 (NIPBL) CDLS2 (SMC1A) CDLS3 (SMC3) CRASH Syndrom (L1CAM) Guttmacher-Syndom (HOXA13) Hand-Fuß-Genital-Syndrom (HOXA13) Hypophysen-Hormonmangel (HESX1) Iveark Syndrom (GJA1) Kabuki-Syndrom (KMT2D) Kapilläre Fehlbildung (RASA1) Leydig-Zell-Hypoplasie (LHCGR) Ektrodaktylie, ED und Lippenspalte (TP63) Epidermolysis bullosa KRT14 KRT5 Netherton-Syndrom (SPINK5) Oligo/ Hypodontie selektiv 1 (MSX1) selektiv 3 (PAX9) MASA Syndrom (L1CAM) Miller-Dieker-Syndrom (17p13.3) Myhre Syndrom (SMAD4) Nagel-Patella-Syndrom (LMX1B) Nager Akrofaziale Dysostose (NAFD) (SF3B4) Opitz Syndrom GBBB I (MID1) Pubertas praecox (LHCGR) Septooptische Dysplasie Silver Russel Syndrom Simpson-Golabi Behmel Syndrom 1 (GPC3) Smith-Lemli-Opitz Syndrom (DHCR7) Syndaktylie Typ 5 (HOXD13) Synostose, radioulnäre (HOXA11) Treacher Collins Syndrom (TCOF1) Oligodontie-Krebs- Prädispositionssyndrom (AXIN2) Osler-Weber-Krankheit (ENG) Teleangiektasie, hämorrhagisch 2 (ALK1) Hämatologische Erkrankungen / Gerinnungsstörungen α- Thalassämie HBA1 HBA2 β-thalassämie (HBB) Faktor II Mangel (F2) Faktor V Mangel (F5) Faktor VII Mangel (F7) Faktor X Mangel (F10) Faktor XI Mangel (F11) Faktor XII Mangel (F12) Polyzythämie (EPOR) Prothrombin-Mutation Shwachman-Diamond-Syndrom (SBDS) Sichelzellenanämie (HBB) hereditäte Sphärozytose (ANK1) Thrombasthenie Glanzmann (ITGA2B) 3
Herzerkrankungen CHARGE-Syndrom (CHD7) DiGeorge-Syndrom / velocardiofaciales Syndrom (22q11, 10p14) Fallot Tetralogie (Nkx2-5) familiäres Vorhofflimmern (Nkx2-5) Immunologische & rheumatische Erkrankungen Hyper-IgE Syndrom Omenn Syndrom (RAG2) Mentale Retardierung (siehe auch ArrayCGH) : Angelman-Syndrom: Methylierungsanalyse UBE3A Blepharphimosis-Ptosis-intellectual disability syndroms (UBE3B) Cornelia de Lange Syndrom CDLS1 (NIPBL) CDLS2 (SMC1A) CDLS3 (SMC3) Cri du chat-syndrom (5p-) FraX-A Syndrom (5-10ml Blut) (FMR1) Hennekam-Syndrom (CCBE1) Kabuki-Syndrom (KDM6A) Mowat-Wilson Syndrom (ZEB2) Myotone Dystrophie (5-10ml Blut) (DMPK) Myhre-Syndrom (SMAD4) Partington Syndrom (ARX) Prader Willi Syndrom Metabolische und endokrine Erkrankungen / Fettstoffwechsel : Adrenogenitales Syndrom CYP11B1 CYP17A1 CYP21A2 HSD3B2 Aromatase-Mangel (CYP19A1) Carnitin-Aufnahme-Mangel (SLC22A5) Crigler-Najjar Syndrom Typ I (UGT1A1) Cystische Fibrose (CFTR) Fruktoseintoleranz (ALDOB) Gilbert Syndrom / Morbus Meulengracht (UGT1A1) Glukokortikoid-Mangel (STAR) Glutaryl-Coenzym A (CoA)-Dehydrogenase- Mangel (GCDH) GLUT1-Mangel (GLUT1) Glycin-Enzephalopathie AMT GCSH GLDC Glykogenspeicherkrankheit (GSD) Typ 0 (GYS2) Typ 1a (G6PC) Typ 1b/1c (SLC37A4) Typ 2 (GAA) Typ 4 (GBE1) Typ 5 (McArdle) (PYGM) Multisystemerkrankungen Hämochromatose Hyperkalzämie, infantile (CYP24A1) Hypokalzämie (CASR) HDR-Syndrom (GATA3) Kallmann-Syndrom PROKR2 Xp22.3 Lipodystrophie 2 (LMNA) MCAD-Defizienz (ACADM) Monogene Diabetesformen / MODY-Typ: * Typ 1 (HNF4A) Typ 2 (GCK) Typ 3 (HNF1A) Typ 4 (PDX1) Typ 5 (HNF1B) Typ 6 (NeuroD1) Typ 7 (KLF11) Typ 8 (CEL) Typ 9 (PAX4) Typ 10 (INS) Typ 11 (BLK) Rett-Syndrom (MECP2) Rett-like syndrom (CDKL5) Rubinstein-Taybi-Syndrom (EP300) Williams-Beuren-Syndrom (7q11.2) Wolf-Hirschhorn-Syndrom (4p-) XLMR Christianson (SLC9A6) Nascimento (UBE2A) Morbus Fabry (GLA) Primärer neonataler Hyperparathyreoidismus (CASR) Pankreatitis PRSS1 SPINK1 Phenylketonurie (PAH) Porphyrie akut intermittierend (HMBS) erythropoetische (UROS) nein Propionazidämie PCCA PCCB Sjögren-Larsson-Syndrom (ALDH3A2) Succinatsemialdehyddehydrogenase- Mangel (ALDH5A1) Morbus Wilson (ATP7B) Budd-Chiari Syndrom (JAK2) Carnithinpalmitoyltransferase II-Mangel (CPT2) Fabry-Syndrom (GLA) Hutchison-Gilford-Progerie (LMNA) LEOPARD Syndrom (PTPN11) Mandibuloacrale Dysplasie LMNA ZMPSTE24 McCune-Albright Syndrom (GNAS) Mukolipidose Typ 4 (MCOLN1) Neurofibromatose I (NF1) Neurofibromatose II (NF2) Werner Syndrom (RECQL2) 4
Muskelerkrankungen Emery-Dreifuss Muskeldystrophie 2,3 (LMNA) Muskeldystrophie-Dystroglycanopathie (POMGNT1) Muskeldystrophie Becker/ Duchenne del / dup (DMD) Sequenzierung (DMD) kongenitales Myastenie Syndrom CHRNE DOK7 Apnoe assoziiert (CHAT) ACh-Rezeptor-Mangel assoziiert (RAPSN) Myoadenylate Desaminase-Mangel (AMPD1) Myotone Dystrophie DM1 (DMPK) DM2 (ZNF9) Myotonia congenita Becker / Thomsen (CLCN1) Spinale Muskelatrophie 1-4 (SMN1) Deletionsanalyse Neurologische Erkrankungen Spinozerebelläre Ataxie mit axonaler Neuropathie Typ 1 (TDP1) CADASIL (NOTCH3) CARASIL (HTRA1) Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie CMT1A (PMP22) CMT1B (MPZ) CMT1C (LITAF) CMT1D (EGR2) CMT2A2 (MFN2) CMT2C (TRPV4) CMT4F (PRX) CMTX1 (GJB1) CMT1E (PMP22) Dejerine-Sottas-Syndrom Chorea Huntington (HD) Chorea Huntington-like 1 (PRNP) Dystonie 18 (GLUT1) Dystonie-Parkinson-Syndrom (ATP1A3) Episodische Ataxie EA1 (KCNA1) EA2 (CACNA1A) EA5 (CACNB4) Gaucher-Krankheit (GBA) HNPP (PMP22) Leukodystrophie (POLR3B) diffuse hereditäre Leukoenzephalopathie mit Sphäroiden (CSF1R) Migräne, familiäre hemiplegische, SCN1A ATP1A2 Morbus Canavan (ASPA) Paramyotonia congenita von Eulenburg (SCN4A) Progressive externe Ophthalmoplegie 1 (POLG) 3 (C10orf2) Spinocerebelläre Ataxie Typ: Tay-Sachs Syndrom (HEXA) Thiamin-responsive Enzephalopathie (SLC19A3) Reproduktionsmedizinische Genetik (und Infertilität) Adrenogenitales Syndrom CYP11B1 CYP17A1 CYP21A2 HSD3B2 nein Schwerhörigkeit Azoospermiefaktor FSH-Mangel (FSHB) Kongenitale Aplasie des Vas deferens CAVD (CFTR) nicht-syndromale sensorineurale Schwerhörigkeit GJB2 GJB6 Skelett- und Wachstumsstörungen / Bindegewebserkrankungen Achondrorplasie/ Hypochondroplasie (FGFR3) Atelosteogenesis (FLNB) Beare-Stevenson Syndrom (FGFR2) Boomerang-Dysplasie (FLNB) Brachydaktylie HOXD13 PTHLH Campomele Dysplasie (SOX9) Crouzon Syndrom (FGFR2) Diastrophische Dysplasie (SLC26A2) kleidokraniale Dysostose (RUNX2) Dysplasie, epiphysäre multiple (COMP) Familiäres thorakales Aortenaneurysma mit Dissektion (TAAD) FBN1 TGFBR1 TGFB2 TGFBR2 ACTA2 MYH11 Fuhrmann Syndrom (WNT7A) Holt-Oram Syndrom (TBX5) Jackson-Weiss Syndrom (FGFR2) Kniest Dysplasie (COL2A1) Larsen Syndrom (FLNB) Leri-Weill Dyschondrosteose (SHOX/SHOY) Loeys-Dietz Syndrom Marfan Syndrom FBN1 TGFBR2 Muenke Syndrom (FGFR3) Multiple epiphysäre Dysplasie (MATN3) Osteogenesis imperfecta OI1 (COL1A1) OI2 (COL1A2) Pfeiffer Syndrom Pseudoachondroplasie (COMP) Schinzel Phocomelia Syndrom (WNT7A) SHOX-Deletion (Xp22.3) Silver-Russell Syndrom (chrom.7) Sotos Syndrom (NSD1) Stickler-Syndrom (COL2A1) Synspondylismus (FLNB) Thanatophore Dysplasie Typ 1 (FGFR3) Weaver-Syndrom (EZH2) Ulna-Mamma Syndrom (TBX3) 5
Name, Vorname: Tumor- und Tumor-assoziierte Erkrankungen Alagille Syndrom 1 (JAG1) Beckwith-Wiedemann Syndrom Brustkrebs BRCA1 BRCA2 BARD1 RAD51C RAD51D CHEK2 XRCC2 Cowden Syndrom PTEN PIK3CA Familiäres Melanom (CDK4) Familiäre adenomatöse Polyposis Fanconi Anämie (FANCC) Kutanes malignes Melanom (CDKN2A) Leiomyomatose (FH) Li-Fraumeni-Syndrom (TP53) Lynch-Syndrom Magenkarzinom (CDH1) Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1) Neurofibromatose I (NF1) Neurofibromatose II (NF2) Pankreaskarzinom (SMAD4) Peutz-Jeghers Syndrom (STK11) PTEN-Harmartoma Tumor Syndrom (PTEN) Bannayan-Riley-Ruvalcaba- Syndrom (PTEN) Cowden Syndrom (PTEN) Proteus und Proteus-ähnliche Syndrome Tuberöse Sklerose (TSC1) Tuberöse Sklerose (TSC2) Von-Hippel-Lindau Syndrom (VHL) Hier können Sie gerne weitere Informationen (Stammbäume, Anamnese, Vorbefunde) erläutern: Für die Pränatale Zytogenetik und die Tumorzytogenetik schicken wir Ihnen gerne unsere Anforderungsformulare zu. Telefonisch sind wir unter folgender Telefonnummer zu erreichen: 0711-278 74001, FAX: 0711-278 74000 E-Mail: info@klinische-genetik-stuttgart.de Weitere Informationen über unser Leistungsspektrum finden Sie unter www.klinische-genetik.de. 6