Chronische Niereninsuffizienz Ursachen und Therapie Dr. med. Wolfgang Pätow Dr.med. Roland E. Winkler (Dialysegemeinschaft Nord e.v.)
Inhalt 1. Die gesunde Niere (Anatomie, Funktion) 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
Anatomie I Lage der Nieren im Retroperitonealraum
Anatomie II Anatomische Makrostruktur
Funktionen der Niere 1. Regulation des: Elektrolyt- Wasser- Säure-Basen- -Haushaltes 2. Bildung des Erythropoeitins 3. Aktivierung des Vitamin D
Anatomie III anatomische Mikrostruktur Glomerulum = Filter
Anatomie IV anatomische Mikrostruktur Tubulussystem (+ Glomerulum) Nephron als funktionelle Einheit der Niere
Physiologie Funktion eines Nephrons Von der Filtration des Primärharns (Glomerulum) über den Elektrolytaustausch (Tubulussystem) zur Konzentrierung des Urins (Sammelrohr)
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz (Ursachen, Diagnostik) 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
Niereninsuffizienz??? Hauptfragen welche Grunderkrankung? Verlauf? Lebensalter des Patienten? Begleiterkrankungen?
Ursachen der Niereninsuffizienz Diabetische Nephropathie Chronische Glomerulonephritis generalisierte Arteriosklerose interstitielle Nephritiden Zystennieren sonstige, Exoten
Prozentuale Verteilung der Ursachen des Nierenversagens im Wandel der Zeit 1983 2001 38% Diab. GN Int.Neph. vasc.urs. Zystenn. sonst.urs.
Gründe für die Zunahme dialysepflichtiger Diabetiker (Typ 2) è Zunehmende Häufigkeit des Typ-2- Diabetes è Überalterung der Bevölkerung è höhere Überlebenswahrscheinlichkeit proteinurischer Diabetiker è große Häufigkeit der Zuweisung zur Dialysetherapie auch im höheren Alter
Nephrologische Basisdiagnostik der Grunderkrankung Urinanalyse Serumparameter bildgebende Verfahren Nierenfunktionsdiagnostik (glomeruläre Filtration): 1. Krea, Harnstoff (bei <50% intakten Glomeruli erhöht!) 2. Kreatininclearance (bei 70% Funktion vermindert) Nierenbiopsie Augenhintergrund
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
Das Nephrotische Syndrom Durchlässigkeit des glomerul. Filters hoch Proteinurie Serumproteine Ödeme, Blutfette, (Hypertonie)
Nephrotisches Syndrom -Therapie- E/A bzw. tägl. Gewicht Gerinnungshemmung Blutdruck einstellen ACE-Hemmer-Therapie ggf. Therapie der Grunderkrankung
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Diabetische Nephropathie Wahrscheinlichkeit nach 20 Jahren 20-30% das renale Risiko beim Diabetes Typ 1 und 2 sind gleich! Vorsicht Falle! lange stumme Phase von 10-15 Jahren! Frühsymptom: Mikroalbuminurie Spätsymptome: Makroalbuminurie, Hypertonie, hohes Kreatinin
Verlauf der diabetischen Nephropathie
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
Kreatinin 150 - was nun??? Der eigentliche Beginn der Erkrankung ist viel früher! (normales Kreatinin, Proteinurie, Erythrozyturie)
Kreatinin 150: 1. Diagnostik der Grunderkrankung 2. regelmäßige Kontrollen von Retentionsparametern und Urinwerten 3. optimaleeinstellung von: RR, BZ, Lipidstoffwechsel 4. Einsatz von ACE-Hemmern (Nephroprotektion)
Bei weiterem Kreatininanstieg 1. eiweißarme Kost 2. Trinkmenge 3. regelmäßige Serumkontrollen 4. Vorbereitung auf Nierenersatztherapie 5. Hepatitisimpfung!! 6. Diuretika, Erypo, Vitamin D
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
1. Renale Anämie Ursache: verminderte Produktion des Erythropoeitins Folgen: Einschränkung der» physischen Belastbarkeit» kognitiven Leistungsfähigkeit Erhöhtes Risiko einer kardialen Erkrankung Höheres Mortalitätsrisiko Therapie: Erythropoeitin-Gabe (z.b. NeoRecormon )
2. Nebenschilddrüsenstörung Phosphat-Ausscheidung eingeschränkt: Phosphat i.s. steigt Vitamin-D- Konzentration verminderte Ca-Aufnahme: Kalzium i. S. fällt Serumkalzium, Serumphosphat = Dauerreiz auf Nebenschilddrüsen zur Produktion des Parathormons 1. Vergrößerung der Nebenschilddrüsen 2. Parathormon im Serum steigt stark an
Folgen der Nebenschilddrüsenstörung Verstärkter Knochenabbau durch Entzug von Kalzium aus dem Knochen Knochenbrüchigkeit Ablagerung von Kalziumphoshat in den Weichteilen Weichteilverkalkungen
Therapie der Nebenschilddrüsen-Störung 1. Phosphatarme Diät 2. Kalziumzufuhr 3. Vitamin-D-Zufuhr 4. Phosphatbinder 5. Ggf. Nebenschilddrüsenentfernung
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse
Akut-Risiken bei Patienten mit chron. Niereninsuffizienz: 1. Elektrolytentgleisungen Kalium: Hyperkaliämie-Gefahr (Trauma, Blutung, etc) Natrium: Hyponatriämie-Gefahr (bei Erbrechen, Durchfall, Überwässerung) Kalzium / Phosphat: Nebenschilddrüsenstörung
Akut-Risiken bei Patienten mit chron. Niereninsuffizienz: 2. Überwässerung Durch Flüssigkeitsretention Ansamlung von Wasser im: 1. Bindegewebe Ödeme 2. Gefäßsystem Blutdruck-Entgleisung 3. Lungengewebe Ateminsuffizienz
Inhalt 1. Die gesunde Niere 2. Niereninsuffizienz 3. Das nephrotische Syndrom 4. Die diabetische Nephropathie 5. Therapeutisches Management 6. Folgeerkrankungen 7. Akutkomplikationen 8. Hämodialyse (Indikationen, Varianten)
Dialyseindikationen (chron.) Kreatinin und Harnstoff (nicht absolut) Diabetiker, kardiale Insuffizienz, Multimorbidität Krea 300-550, Harnstoff 20-25 andere Ursachen: Krea 600-1000, Harnstoff 25-35 Hyperkaliämie Komplikationen Überwässerung Perikarditis Allgemeinbefinden / körperliche Leistungsfähigkeit
Wahl des Nierenersatzverfahrens Hämodialyse Nierentransplantation Peritonealdialyse - Langzeitüberleben für beide Formen ähnlich - Vorraussetzungen: ~ KG < 80 kg ~ AV-Fistel od. ZVK ~ Platzbedarf 1 Zimmer ~ hygien. Bedingungen - VORTEILE: ~ Pat. muß nicht aktiv mitarbeiten ~ Pat. ist unabh. vom Dialyse-zentrum ~ physiologischer
Hämodialyseverfahren Hämodialyse Elimination klein- (u. mittel-) -molekularer Substanzen diffusiver Stofftransport (klassisch) Ultrafiltration (konvektiver Stoffttransport) Hämofiltration Elimination mittel- und großmolekularer Substanzen ausschließlich konvektiver Stofftransport Kreislaufstabilität Hämodiafiltration Kombination aus Hämodialyse und -filtration
Problematik der chronischen Hepatitis B und C während der Dialyse erhöhtes Risiko, an Hepatitis zu erkranken; Tendenz rückläufig gehäuft Koinfektionen mit CMV, HSV Häufigkeit der Hepatitis C bei CAPD- Patienten signifikant geringer Verlauf vergleichbar mit Patientenkollektiv ohne chronische NI
Zeit für Fragen...??????????????????