Antikoagulation Endokarditis Prophylaxe/Sanierung

Antikoagulation Endokarditis Prophylaxe/Sanierung

Antikoagulation Wirkung auf Gerinnungssystem: Phenprocoumon (Marcumar, Marcuphen) Zulassung: Für alles (Vorhofflimmern, KHK, künstliche Herzklappen) Kontrolle über INR (früher Quick) NOAs: Zulassung für Vorhofflimmern, Lungenembolie, Thrombosen Xarelto (Rivaroxaban) 20mg/d (Faktor Xa-Inh.) Pradaxa (Dabigatran) 2x150mg (Thrombininh.) Eliquis (Apixaban) 2x5mg (Faktor Xa-Inh.) Keine Laborkontrollen möglich, INR nicht anwendbar!

Antiaggregation Wirkung auf Thrombocyten: ASS (irreversibler Cyclooxygenaseinhibitor) Clopidogrel (ADP-Rezeptor Antagonist) Prasugrel=Efient (Blockade P2Y-ADP-Rezeptor) Ticagrelor=Brilique (wie oben) ASS bei KHK, pavk etc ASS+Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor nach Infarkt,Stent in Kombination 1-12 Monate

Operative Eingriffe nach Stent-Implantation < 4 Wochen nach BM-Stent (BMS = unbeschichtet) < 12 Monate nach DE-Stent (DES = beschichtet) Elektiver Eingriff Dringlicher Eingriff Kontinuierliche perioperative duale Thrombocytenhemmung problemlos möglich? Ja Nein oder Nur mit erhöhtem Risiko Ja Nein Eingriff durchführbar Eingriff verschieben nach BMS > 4 Wochen > 3 Monate optimal nach DES 6-12 Monate Duale Thrombocyten Hemmung perioperativ fortsetzen Positionspapier Kardiologe 2010 4:365 374 Bridging Duale Thrombocyten Hemmung baldmöglichst fortsetzen

Bridging-Positionspapier der DGK Periprozedurale Aspekte Perioperatives Thromboembolierisiko höher als spontan Therapieumstellungen begünstigen sowohl Blutungen als auch Thromboembolien Therapeutische Maßnahmen bei Blutungen können ihrerseits Thromboembolien begünstigen Blutungen insgesamt häufigeres/konkreteres Problem als Thromboembolien

Bridging-Positionspapier der DGK Operationen oder andere Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Große Bauchoperation Große Gefäßoperation Große orthopädische Operation (z.b. Hüft-OP) Große intrathorakale Chirurgie Aortokoronare Bypassoperation Herzklappenersatz Neurochirurgische Operationen Prostataresektion, Blasenoperation Komplexe Tumorchirurgie Punktion nicht-komprimierbarer Gefäße In Anlehnung an De Caterina R et al. Eur Heart J 28: 2007 (ESC-Statement on Anticoagulation) und ACCP-Leitlinie

Bridging-Positionspapier der DGK CHADS 2 -Score zur Abschätzung des Thromboembolierisikos bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern: Die Score Punkte der vorhandenen Risikofaktoren werden addiert, die Summe ergibt den CHADS 2 -Score (mod. nach Gage BF et al. 2001) CHADS 2 -Risiko Kriterien Score Z.n. Insult / TIA 2 Alter 1 Hypertonie 1 Diabetes mellitus 1 Herzinsuffizienz 1

Bridging-Positionspapier der DGK modifiziert nach Fuster V et al., Eur Heart J 27: 2006

Bridging-Positionspapier der DGK Risikoabschätzung für thromboembolische Ereignisse in Abhängigkeit von der Grunderkrankung (mod. nach DeCaterina et al. (ESC) 2007 und ACCP-Leitlinie 2008) nichtvalvuläres Vorhofflimmern thromboembolisches Risiko gering mittel hoch CHADS 2 -Score CHADS 2 -Score CHADS 2 -Score 0-2 (keinesfalls eine frühere cerebrale Ischämie) 3 und 4 5 und 6 cerebrale Ischämie in den letzten 3 Monaten

Bridging-Positionspapier der DGK Zulassungsstatus Substanz Zulassung - Unfraktioniertes Heparin Ø - Niedermolekulares Heparin Ø - Fondaparinux Ø - Argatroban Ø - Dabigatran Ø - Refludan Ø - Lepirudin Ø - GPIIb/IIIa-Inhibitor Ø

Bridging-Positionspapier der DGK Periprozeduraler Ablauf der Überbrückungstherapie bei Vitamin K-Antagonisten (am Beispiel Phenprocoumon) durch niedermolekulare Heparine bei Eingriffen mit geringem oder hohem Blutungsrisikos (modifiziert nach De Caterina et al. (ESC) 2007). Bei Niereninsuffizienz (optional wenn glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1,73 m²; auf jeden Fall wenn < 30 ml/min/1,73 m²) sollte niedermolekulares Heparin durch unfraktioniertes Heparin ersetzt werden. Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko Fortführung der Vitamin K- Antagonistentherapie (INR im niedrig therapeutischen Bereich halten) Absetzen der Vitamin K- Antagonistentherapie und Weiterbehandlung mit niedermolekularem Heparin entsprechend dem thromboembolischen Risiko (Gering-, Mittel- oder Hochrisikoschema)

Bridging-Positionspapier der DGK Periprozeduraler Ablauf der Überbrückungstherapie bei Vitamin K-Antagonisten (am Beispiel Phenprocoumon) durch niedermolekulare Heparine bei Patienten mit geringem bzw. hohem Thromboembolierisiko (modifiziert nach De Caterinal et al. (ESC) 2007). Bei Niereninsuffizienz (optional wenn glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1,73 m²; auf jeden Fall wenn < 30 ml/min/1,73 m²) sollte niedermolekulares Heparin durch unfraktioniertes Heparin ersetzt werden. geringes thromboembolisches Risiko hohes thromboembolisches Risiko Vitamin K-Antagonistentherapie bis ca. 7 Tage vor dem Eingriff Niedermolekulares Heparin zur Thromboembolieprophylaxe periprocural Wiederbeginn der Vitamin K- Antagonistengabe innerhalb 24 h und Absetzen des niedermolekularen Heparin, wenn INR im therapeutischen Bereich Vitamin K-Antagonistentherapie bis ca. 7 Tage vor dem Eingriff Beginn von niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosis 3-5 Tage (INR- Kontrolle) vor dem Eingriff (24 h vor dem Eingriff letzte Gabe) Niedermolekulares Heparin zur Thrombombolieprophylaxe periprocedural Wiederbeginn der Vitamin K- Antagonistengabe innerhalb 24h und niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosis Absetzen der niedermolekularen Heparine sobald INR im therapeutischen Bereich

W I S S E N S C H A F T L I C H E S T E L L U N G N A H M E Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mundund Kieferheilkunde gegr. 1859 Zahnärztliche Chirurgie bei Patienten mit Antikoagulanzientherapie

Zusammenfassung Thrombosezwischenfälle mit tödlichem Ausgang oder bleibenden gesundheitlichen Schäden aufgrund der Unterbrechung der Antikoagulanzientherapie vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen sind in der Literatur beschrieben. Ähnlich schwere Konsequenzen aufgrund unbeherrschbarer Blutungen nach chirurgischen Eingriffen finden sich nicht in der Literatur. Obwohl somit bei im therapeutischen Bereich antikoagulierten Patienten ein theoretisches Hämorrhagierisiko bei zahnärztlicher Chirurgie besteht, ist dieses als gering einzustufen und kann in der Mehrzahl der Fälle durch lokale Maßnahmen beherrscht werden. Dieses Risiko ist geringer einzustufen als das Risiko einer Thromboembolie nach Unterbrechung der Antikoagulation. Die Unterbrechung der Antikoagulation vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen ohne gesicherte Evidenz für die Notwendigkeit dieser Maßnahme stellt für den Patienten ein unnötiges, lebensbedrohliches Risiko dar.

Endokarditis

Tab. 1 Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach Operation Patienten mit überstandener Endokarditis Patienten mit angeborenen Herzfehlern Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation (Nach 6 Monaten wird eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen) Herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln

Tab. 2 Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen a Situation Antibiotikum Einzeldosis 30 60 min vor dem Eingriff Orale Einnahme Amoxicillin 2 g p.o. 50 mg/kg p.o. Penicillin- oder Ampicillinallergie Clindamycind 600 mg p-o. Penicillin G oder V kann weiterhin als Alternative verwendet werden. Alternativ Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern.dAlternativ Cefalexin: 2 g p.o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg p.o. bei Kindern oder Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern. Cave: Cephalosporine sollten generell nicht appliziert werden bei Patienten mit vorangegangener Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Penicillin- oder Ampicillingabe.

Empfehlungen zur zahnärztlich-chirurgischen Sanierung vor Herzklappenersatz S2-k-Leitlinie