Lungeninfekte Prof. Michael Tamm Pneumologie & Lungenzentrum Basel USB
Einteilung der Lungeninfekte akute Bronchitis akute Exazerbation bei Asthma akute Exazerbation bei COPD Community-acquired Pneumonie Hospital aquired Pneumonie, Cystische Fibrose, Bronchiektasen, LRTI bei Immunsupprimierten
Fallvignette 1 in wieviel Prozent der Fälle Mit LRTI werden Antibiotika zu spät verschrieben? (A) 0% (B) 10% (C) 20% (D) 50%
Fallvignette 2 in wieviel Prozent der Fälle mit LRTI werden Antibiotika unnötig verschrieben? (A) 0% (B) 10% (C) 20% (D) 50%
Fallvignette 3 was hilft Ihnen am besten bei der Unterscheidung Pneumonie oder keine Pneumonie bei LRTI (Röntgen nicht berücksichtigt) (A) Symptomatik (Anamnese) (B) (C) (D) Auskultationsbefund CRP Leukozyten / Differentialblutbild
Aetiologie Asthma Exazerbation > 95% viral Akute Bronchitis > 95% viral COPD Exazerbation 50-80% viral Pneumonie 40% - 100% bakteriell VAP 40% - 80% bakteriell Immunsuprimiert? % bakteriell 75% von allen Antibiotika Verordnungen
Antibiotikaresistenz
Ursachen der akuten Bronchitis Wenzel, R. NEJM 2006
Häufigste Erreger bei Pneumonie CID 2007
LRTI beim HA Creer Thorax 2006
Keine Antibiotika bei akuter Bronchitis Azithromycin bei akuter Bronchitis: eine randomisierte, doppelblinde Studie 210 Patienten mit akuter Bronchitis erhielten Azithromycin oder Vitamin C Kein Unterschied betreffend Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit Andere Studien zeigten eine klinisch unbedeutende schnellere Erholung mit Antibiotika Evans Lancet 2002
Was führt zur Antibiotika Verschreibung in 80 HA Praxen Auffällige Auskultation Fieber Verfärbtes Sputum Atemnot Zustand des Patienten Verlauf, Komorbiditäten, Alter Brookes-Howell L. et al, BMJ open 2012
Klinische Befunde welche zur AB Verschreibung führen Hopstaken Family Practice 2006
AB Indikation für verfärbtes Sputum? 3402 Erwachsenen aus 13 Länder mit LRTI/akutem Husten Verfärbtes Sputum erhöhte Wahrscheinlichkeit AB OR 3.2 (2.1-5.0) Ähnliche Verbesserung Symptome unabhängig von der initialen Präsentation Butler, C. et al, ERJ 2011
Antibiotika können Komplikationen verhindern Petersen I BMJ 2007
Antibiotika indiziert bei LRTI V.a. oder bestätige Pneumonie Ausgewählte COPD Exazerbationen Alter > 75 und Fieber Herzinsuffizienz Insulin abhängiger Diabetes Schwerwiegende neurologische Erkrankung
Pneumonie versus unkomplizierter LRTI? Husten und mindestens 1 Symptom: - Auskultationsbefund - Atemnot - Tachypnoe - Tachykardie - Fieber > 4 Tage Röntgen Thorax empfohlen ERS guidelines ERJ 2005
Röntgen Thorax in der Realität 40 % der Allgemeinpraktiker führen ein Thoraxbild vor Gabe der Antibiotika durch 5-10% von Patienten mit LRTI erhalten in Skandinavien ein Thorax- Röntgenbild Es gibt keine Outcome Studien mit und ohne Röntgen
Ist ein Röntgenbild notwendig 2810 Patienten mit akutem Husten bei 246 Hausärzten in 12 Ländern in Europa 104 hatten eine Pneumonie im Röntgen (5%) 41 (29%) davon wurden klinisch diagnostiziert Bei klinischem V.a. Pneumonie: 57% wurden radiologisch bestätigt Klinische Beurteilung: Sensitivität 29%, Spezifität 99%, NPV 96% Van Vugt ERJ 2013
Ist das CT besser als das Röntgen? 188/319 Infiltrate auf dem Röntgen: im CT Infiltrat in 56 (29.8%) ausgeschlossen 40 (33%) Patienten mit Infiltrat im CT hatten ein normales Röntgenbild Neubeurteilung dank CT in 58.6% (187/319) der Fälle AB Beginn in 16% (51) AB Stopp in 9% (29) Claessens AJRCCM 2015
CRP bei Pneumonien CRP ist höher in bestätigten Pneumonien im Vergleich mit Gesunden und nicht-bestätigten Pneumonien CRP > 40mg/L Sensitivität 70% und 90% Spezifizität 90% Niedrigere cut-offs= höhere Sensitivität/ niedrige Spezifizität Cut-off 100 mg/l für Pneumonie = Spezifizität 91% Almirall CHEST 2004; Holm Br J Gen Prat 2007; Flanders, Am J Med 2004
CRP und Pneumonie In patients with a suspected pneumonia a test for serum-level of C-reactive Protein (CRP) can be done. A level of CRP < 20 mg/l at presentation, with symptoms for > 24 hours, makes the presence of pneumonia highly unlikely, a level of > 100 mg/l makes pneumonia likely. In case of persisting doubt after CRP testing, an chest X-ray should be considered to confirm or reject the diagnosis. [B1]
SepAc shock Sepsis Procalcitonin in unterschiedlichen LRTIs PCT (ng/ml) Assay 100 10 1 Pneumonia 0.25 ProCa-S / N-ProCT KLB Kryptor PCT LUMItest PCT PCT-Q AECOPD Asthma & BronchiAs Healthy Persons 0.1 0.01
Authors Christ-Crain et al, Christ-Crain et al, Study name ProRESP ProCAP Research quesaon SeSng n= Reduc'on of an'bio'c prescrip'on for LRTI in the ED? ED, single center Reduc'on of an'bio'c exposure in ED and hospital, CAP in ED and hospital? single center Reduc'on of an'bio'c exposure in ED, single Stolz et al, ProCOLD COPD exacerba'on over 6 month? center Safety & reduc'on of an'bio'c Primary Care, Briel et al, PARTI exposure in upper and lower RTI? mul'center Reduc'on of an'bio'c exposure in ICU, single Nobre et al, "ProSEP" sep's in the ICU? center Schuetz et al, ProHOSP Stolz et al, Kristoffersen et al, Hochreiter et al, Bouadma et al, Burckhardt et all Randomisierte LRTI Antibiotikastudien mit Procalcitonin (4241 Patienten) ProVAP 1-PCT Safety & feasability in LRTI in a mul'center sexng? ED and hospital, mul'center Reduc'on of an'bio'c exposure in ICU, VAP in different ICUs? mul'center Reduc'on of an'bio'c exposure for LRTI in Denmark? ED and hospital, single center Guiding an'bio'c therapy with Surgical ICU, ProSICU PCT in a surgical ICU? single center Reduc'on of an'bio'c exposure ICU, ProRATA for sepsis in different french ICUs? mul'center Safety & reduc'on of only ini'al "PARTI Primary Care, PCT measurement in primary Germany" mul'center care? Mortality Control vs PCT group AB exposure Control vs PCT RelaAve AB reducaon 243 4/119 (3.4%) vs 4/124 (3.2%) 10.7 vs 4.8* 55.1% 302 20/151 (13.2%) vs 18/151 (11.9%) 12.9 vs 5.7* 55.8% 208 9/106 (8.5%) vs 5/102 (4.9%) 7.0 vs 3.7* 47.1% 458 1/232 (0.4%) vs 0/226 (0%) 6.8 vs 1.5* 77.9% 79 8/39 (20.5%) vs 8/40 (20%) 9.5 vs 6** 36.8% 1359 33/671 (4.9%) vs 34/688 (4.9%) 8.7 vs 5.7* 34.5% 101 12/50 (24%) vs 8/51 (15.7%) 9.5 vs 13*** 26.9% 210 1/107 (0.9%) vs 2/103 (1.9%) 6.8 vs 5.1* 25.0% 110 14/53 (26.4%) vs 15/57 (26.3%) 7.9 vs 5.9* 25.3% 621 64/314 (20.4%) vs 65/307 (21.2%) 11.6 vs 14.3*** 18.9% 550 0/275 (0%) vs 0/275 (0%) Total 4241 166/2117 (7.8%) vs 159/2124 (7.5%) 36.7% vs 21.5%**** 42.0% Schuetz P, Exp Rev Inf Dis, 2010
Parameter um eine Pneumonie zu diagnostizieren 0 0.25 Sensitivity 0.50 0.75 1.00 Pneumonia in 373 of 545 LRTIs 0 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity PCT (0.87; 0.93-0.90) Temperature (0.71; 0.66-0.75) Chest auscult. (0.56; 0.53-0.60) CRP (0.85; 0.81-0.88) Leukocytes (0.64; 0.59-0.68) Sputum (0.49; 0.45-0.54) Mueller B et al 2007
Procalcitonin Steuerung für AB Behandlung bei Pneumonien Standard group Procalcitonin group Antibiotic Prescription (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AB started > 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d Antibiotic duration (days) Christ-Crain et al. AJRCCM 2006
Thoraxröntgen und CRP respektive Procalcitonin with Infiltrate CRP > 100 mg/l or ProCT >0.25ng/L CRP 50-100 or ProCT 0.1-0.25ng/L CRP <50mg/L or ProCT <0.1ng/L without Infiltrate CRP >100mg/L or ProCT>0.25ng/L CRP 50-100 or ProCT 0.1-0.25ng/L CRP <50mg/L or ProCT <0.1ng/L
Empirische Initialtherapie bei Pneumonie Altersgruppe 1. Wahl Weitere Optionen Jüngere Patienten Makrolid β-laktam-ab ohne Grundleiden (z.b. Klacid ) Doxycyclin Chinolone Ältere Patienten β-laktam-ab resp.chinolone ohne schwerwiegende (z.b. Augmentin ) (z.b. Tavanic Grundkrankheiten od. Avalox ) Ältere Patienten mit β-laktam-ab resp. Chinolone Grundkrankheiten, evtl. kombiniert (z.b. Tavanic evtl. Risiko für mit Makrolid od. Avalox ) Legionellenpneumonie
Procalcitonin gesteuertes Absetzen der Antibiotikatherapie Standard group Procalcitonin group Antibiotic Prescription (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AB started > 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d Antibiotic duration (days) Crist-Crain, Stolz et al., AJRCCM 2007
Therapie: Legionellenpneumonie Makrolide Clarithromycin 2x500 mg Azithromycin 1x500 mg Chinolone Levofloxacin Moxifloxacin 2x500 mg 1x400 mg Therapiedauer: 10-14 Tage
Corticosteroids and pneumonia: time to change practice www.thelancet.com: Vol 385. April 18, 2015. Djillali Annane (Raymond Poincaré Hospital AP-HP, University of Versailles SQY, and Laboratory Cell Death, Inflammation and Infection U1173)
Was können wir sonst tun? Albert R Am Fam Physician 2010
Hospitalisation bei Pneumonie
CURB-65 Lim Thorax 2003
CURB-65 score - Confusion - Urea > 7 mmol/l - Respiratory rate 30 / min. - Blood pressure (SBP <90; DBP 60 mmhg) - Age 65 years 0 or 1 2 3 Mortalität 1.5% Mortalität 9.2% Mortalität 22% Ambulante Behandlung Hospitalisation Hospitalisation ev. ICU Thorax 2003;58:377
Non-resolving Pneumonia (Nichtansprechen auf Antibiotika) Kommt ein anderer Erreger in Frage? - Tuberkulose, opportunistischer Keim, resistenter Keim Ist eine Komplikation aufgetreten? - Pleuraerguss/Empyem, Lungenabszess, (Arthritis), (Endokarditis) Liegt eine andere Krankheit vor? - Neoplasie, Lymphom, Lungeninfarkt, Sarkoidose, etc.
Anamnese (anderer Erreger?) Community acquired? Im Spital/Heim erworben? Immunsupprimiert? Exposition / endemisches Gebiet Vorbestehende Lungenkrankheit? Andere Grundkrankheit? neurologisch Autoimmunerkrankung Raucher etc
Non-Resolving Pneumonia Komplikation? Andere Krankheit? Pulmonale Symptome Fieber, Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz Laborwerte Leukozyten; CRP, (Procalcitonin) Bildgebung meist CT Thorax Diffus, Konsolidation, Erguss
Zusammenfassung Nur wenige Patienten mit LRTI profitieren von Antibiotika Pneumonien müssen diagnostiziert und entsprechend behandelt werden Bei Risikopatienten ist die Indikation zur AB Therapie liberaler Bildgebung, CRP und Procalcitonin sind hilfreich