Procalcitonin und andere Infektparameter

Transkript

1 Procalcitonin und andere Infektparameter Stellenwert in der Intensivmedizin Katia Boggian Leitende Ärztin Infektiologie

2 Infektparameter Infektparameter: impliziert, dass ein Infekt vorliegt! Es gibt keine Infektparameter Wir sollten von Entzündungsparameter oder auch Biomarker sprechen und nicht von Infektparametern!

3 Wozu dienen Biomarker Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome

4 Biomarker für Sepsis > 150 als solche publiziert Zytokine (IL-1, 2, 4, 6, MIP-1, 2, MCP 1, 2, RANTES, TNF ) zelluläre Marker (CD 10, CD18, CD 25, CD 28.) Receptoren (CCR-2, CCR-3, Fas receptor, IL2-Receptor, TLR 2, TLR 4, TREM-1) Gerinnungsfaktoren ( Antithrombin, aktivierte PTT, D-dimere, Fibrin, Protein C..) Endothelschadenmarker (Angiopoietin, Endothelial-leukocyte-adhesion-molecule ELAM-1, intracellular adhesion molecule ICAM-1, Neopterin ) Vasodilatationsmarker (Adrenomedullin, Pro-adrenomedullin, ACE, C-type natriuretic peptide, Elastin, NO, Tetrahydrobiopterin ) Marker für Organdysfunktion ( ANP, BNP, Troponin, Surfactantprotein, Myokardial angiotensin, alpha Glutathione S-transferase..) Akutphasen-Proteine (CrP, ProCT, LBP, Ferritin, Serum Amyloid A, Coeruloplasmin ) Andere ( Lactoferrin, Matrix-metalloproteinase, Caspase-1, Lactat, HSP-70, 72, IP-10..) Pierrakos and Vincent Crit Care 2010

5 Vergleich Biomarker für......myokardinfarkt nur 14...Alzheimer nur 8 Die hohe Zahl der Biomarker für Sepsis spiegelt die komplexe Pathophysiologie der Sepsis wieder!

6 Pierrakos and Vincent Crit Care 2010

7 Biomarker für Sepsis Nur 10 konnten Sepsis von SIRS unterscheiden 5 hatten eine Sensitivität und Spezifizität über 90% IL-12 Interferon-induziertes Protein IP-10 Gruppe II Phospholipase 2 ( PLA2-II) CD64 Neutrophile CD11b 3 hatten eine hohen negativen prädiktiven Wert PCT ( mit dem Cutoff bei 0.2) aptt Fibrinabbauprodukte Es gibt keinen idealen Sepsis-Biomarker! Pierrakos and Vincent Crit Care 2010

8 Biomarker für Sepsis Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome

9 Sepsis: Das Kontinuum T>38 oder <36 P > 90/min AF >20/min Lc > oder < oder > 10% Stäbe SIRS ausgelöst durch eine Infektion Sepsis mit Organversagen Refraktäre Hypotonie Chest 1992; 101:1644

10 Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Trauma Infektion Fungämie Schwere Sepsis SEPSIS SIRS Pancreatitis Verbrennung Andere Virämie Anderes

11 Biomarker für Sepsis Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome

12 Biomarker für Sepsis? 1. Diagnose früher stellen

13 Biomarker für Sepsis? 1. Diagnose früher stellen Zeit Vor-Hosp ED Station ICU Organdysfunktion Prognose

14 Zeit ist Leben Überlebenschance in den ersten 6h nimmt pro 1h Verzögerung der AB-Therapie um 7.6% ab! Kumar et al. Crit.Care Med 2006 (2150 patients)

15 Delay in Diagnose Kulturen Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Gewebeschaden? bakterielle Infektion Kultur positiv Gram Spezies (Antibiogramm) Breitspektrum Antibiotikum Antibiogramm Gezieltes Antibiotikum SIRS Procalcitonin oder andere Marker?

16 supar S-TREM1 MIF CRP PCT Neutrophile Verschiedene Marker Kofoed et al; Crit Care 2007

17 Kofoed et al; Crit Care 2007

18 Diagnose früher stellen? Hilft das Procalcitonin?

19 Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Infektion Fungämie Schwere Sepsis SEPSIS SIRS Trauma Pancreatitis Verbrennung Andere Virämie Anderes

20 Procalcitonin Der Marker für bakterielle Infektion? Besser als CrP? Der Sepsis Biomarker schlechthin?

21 Klinischer Alltag Fieber Schüttelfrost hoher V.a. Infektion SIRS plus noch Zeichen von Organversagen oder persistierender Hypotonie

22 Anmerkung der Firma

23 Diagnose früher stellen? Alleine auf einem neg. PCT-Wert beruhend, wird man einem instabilen Patienten nicht die antibiotische Therapie vorenthalten! PCT ist initial oft keine Hilfe Nein!

24 Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Infektion Fungämie Schwere Sepsis SEPSIS SIRS Trauma Pancreatitis Verbrennung Andere Virämie Anderes

25 Klinischer Alltag Fieber SIRS persistierend, trotz antibiotischer Therapie keine weiteren offensichtlichen Zeichen auf Infekt

26 Anmerkung der Firma

27 Offene Fragen zum PCT Welcher Cut Off, für welche Erkrankung für resp. Infekte Cut-off definiert und bei anderen Infekten?

28 Cut off Problem Sensitivität 10% Spezifität 100 % Sensitivität 50% Spezifität 85 % Sensitivität 97% Spezifität 6 % Sensitivität 100% Spezifität 0%

29 Community versus Nosokomiale Infektionen Karlsson et al Crit Care 2010

30 PCT Diagnose bei VAP PCT im Plasma PCT>0.1 94% Sensitivität 8 % Spezifität PCT>0.3 67% 26% PCT>0.5 54% 39% PCT alveolär Jung et al; Intensive Care Med 2010

31 Sepsis nach grosser OP Mokart et al; Br J Anaesth 2005

32 Sepsis nach grosser OP Die Vortestwahrscheinlichkeit ist mit der Klinik eines SIRS deutlich erhöht, und somit erhöht sich Sensitivität und Spezifizität! Mokart et al; Br J Anaesth 2005

33 Viszerale Chirurgie immer noch ein Infektfokus vorhanden? Novotny et al Surgery 2009

34 Cut-off bei versch. Pathogenen Kim et al; Korean J Lab Med 2010

35 Cut-off bei versch. Pathogenen gramnegativ grampositiv Charles et al, BMC Infection 2008

36 Offene Fragen zum PCT Welcher Cut Off, für welche Erkrankung für resp. Infekte Cut-off gut etabliert Faktoren, welche PCT beeinflussen Geschlecht Trauma, OP, Verbrennungen also Gewebeschäden Niereninsuffizienz Mikrozirkulationsstörungen, kardiogener Schock, Hypothermie Tumoren,Lebermetastasen, Calcitoninproduzierende Tumoren Medikamentenallergie Alemtuzumab, GVHD, T-zell-bezogene immunmodulatorische Therapien, TNF-Blocker etc etc etc.

37 Niereninsuffizienz Pat.mit Niereninsuffizienz

38 Beispiel Geschlecht Lanoix et al, Lupus 2010

39 Klinik versus PCT

40 Klinik versus PCT Klinik +PCT Klinik ohne PCT Harbarth al; AmJRespirCritCareMed 2001 Jeon et al; J Korean Med Sci 2010

41 ROC für versch.parameter betreff.vap Diagnose Endotrachealem Aspirat Jung et al; Intensive Care Med 2010

42 Clinical Pulmonary Infection Score Temperatur Leukozyten Trachealsekret >39 oder < <4000 oder > >50% 1 Keines 0 Nicht purulent 1 Purulent 2 PaO2/FiO2 <240 und kein ARDS 2 Infiltrate Zunehmende Infiltrate Kultur Trachealsekret Keine 0 Diffuse patchy 1 Lokalisiert 2 Nein 0 Ja 1 Keine oder wenige pathogene Keime 0 Mässig oder massenhaft 1 Gleiche Keime bereits im Grampräparat sichtbar 1 Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991

43 Pro-CT bei VAP Procalcitonin CrP CPIS CPIS + PCT Ramirez et al; EuRJ 2008

44 PCT und Diagnose Kein sehr guter, alleiniger Diskriminator für Sepsis oder VAP oder sonstige nosokomiale Infekte aber: Negativer prädiktiver Wert sehr hoch Wenn im klinischen Kontext, eine Infektion unwahrscheinlich erscheint, dann hilft das PCT beim Entscheid das AB zu stoppen

45 Andere Biomarker CrP PCT strem-1 Gibot et al Ann Int Med 2004 Kofoed et al Crit Care 2007

46 Diagnose Sepsis Es gibt keinen zuverlässigen, einzelnen Marker für die Diagnose Sepsis Diagnose setzt sich aus klinischen und laborchemischen Bausteinen zusammen

47 Biomarker für Sepsis Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome

48 Therapiedauer verkürzen? Hilft das Procalcitonin?

49 Dauer der AB Therapie Evidenz für Dauer Nicht bei vielen Krankheitsbildern vorhanden Generell meist empirisch festgelegt, und oft zu lange Behandlungdauer Richtlinien Es gibt welche, aber wir halten uns zu selten dran Man könnte durch das Einhalten der Richtlinien ebenfalls AB sparen

50 Zum Beispiel Cholecystitis Indikation der AB nicht wirklich bewiesen AB bei unkomplizierter Cholezystitis und <60 jährig braucht keine AB ( Kune et al, Med J Aust 1975) Keine Korrelation zum Outcome und postoperativer antibiotischer Therapie. Die Autoren fordern Studien zu kürzerer AB Therapie nach Cholezystektomie (Kanafani et al, J Infect 2005) Bei unkomplizierter Cholezystitis AB stopp 24-48h nach OP (Kanafani et al, J Infect 2005)

51 Zum Beispiel bei VAP frühere Guidelines Tage Staph.aureus 7-14 Tage Pseudomonas Tage Chastre et al; JAMA Tage meist genügend Ausnahme: non-fermenter

52 Probleme der AB-Therapie Allergische Reaktionen Unverträglichkeiten, Toxizität Antibiotika-assozierte Kolitis Resistenzproblematik Risiko von Pilzinfektionen Kosten

53 Kürzere AB Dauer mit PCT Wenn PCT >90% vom Ausgangswert gefallen, kann die antibiotische Therapie gestoppt werden Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med 2008

54 PCT Guided VAP Tx PCT guided group Control group Muscedere et al, J Crit Care Tage für VAP meist genügend Stolz et al, Eur Respir J 2009

55 Pro RATA Trial 2010 Bouadma et al, Lancet 2010

56 Pro-RATA nur 10% chirurg. Patienten in 53% kam es zum overruling Bouadma et al, Lancet 2010

57 Pro RATA Bouadma et al, Lancet 2010

58 Metaanalyse Crit Care 2010 Cave: - kein Vergleich Procalcitonin und klinische Kriterien!

59 Klinik versus PCT Was ist mit der Klinik? Alle Autoren betonen, dass klinische Entscheidungen nie nur aufgrund von Labordaten gefällt werden sollen. Es gibt ältere Studien, die zeigen, dass auch anhand klinischer Kriterien die Therapie deutlich verkürzt werden kann!

60 Klinische Guidelines zur VAP Ibrahim et al, Crit Care Med 2001

61 Noch älter: Auch zur VAP Singh et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

62 Procalcitonin und Dauer PCT ist ein Baustein im Monitoring Die Klinik ist ebenso wichtig! Wenn durch die Klinik die Situation schon klar ist, braucht es kein PCT zusätzlich In klinisch unklaren Fällen hingegen kann das PCT in der Entscheidung helfen Tägliche PCT Messungen sind übertrieben und teuer

63 Schlussfolgerungen Es gibt kein Rezept zu den Biomarkern bezüglich Sepsis! PCT ist auf keinen Fall ein Ersatz für eine ausführliche klinische Untersuchung und Beurteilung!

64 Schlussfolgerung Für PCT Einsatz: Kenntnisse wann wo welcher Cut Off zu wählen ist Kenntnisse der Faktoren, welche das PCT unabhängig von einer Infektion beeinflussen Messung des PCT, wenn auch eine Konsequenz daraus erfolgt

65 Machen Sie nicht mit bei der House-o-Manie, wo Medizin aus dem Off geschieht! Seien Sie mutig! Gehen Sie zum Äussersten und.. untersuchen Sie ihren Patienten!