Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Massivblutungen in der klinischen Notfallmedizin: Diagnostik und Therapie 5. Nürnberger Adventssymposium Nürnberg, 12. Dezember 2015 Heiko Lier Heiko.Lier@uk-koeln.de
Interessenskonflikte? Vortragshonorare, Reisekostenerstattungen o.ä. erhielt ich von: DRK-Blutspendedienst West CSL Behring Ferring Mitsubishi Pharma NovoNordisk Tem International Folie 2
Frage: Warum blutet es? Folie 3
Rahmenbedingungen der Gerinnung Lier H et al. Anästhesist 2007 Lier H et al. J Trauma 2008 möglichst vermeiden: Temperatur 34 C (Ziel: Normothermie) ESA 2013: 1B (strong recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1) S3LL Polytrauma 2016: GoR B (Empf. 4) ph 7,1 bzw. 7,2 ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality quality evidence) (Rec. 7.2.1.1) S3LL Polytrauma 2016: GoR B (Empf. 5) ionisiertes Kalzium 0,9 mmol/l (Ziel: Normokalzämie) ESA 2013: 2B (weak recommendation, moderate quality evidence) (Rec. 7.2.1.1) S3LL Polytrauma 2016: GoR B (Empf. 6) Hämatokrit 21% Kombination wirkt zumindest additiv hypotherm und azidotisch sehr kritisch Laktat bewirkt linearen Ca i ++ Vivien B et al. Crit Care Med 2005 Prophylaxe & Therapie!! Folie 4
Definition = Störung des Organsystems Gerinnung Folie 5
Warum blutet es? (1) auch durch Medikamente (Antikoagulantien!) ggf. initial auch ohne Schock + massiver Gewebeschädigung zum Beispiel: Atonie Damm- / Scheidenriss Placenta praevia Placenta ac- / in- / percreta (= Störung des Organsystems Gerinnung ) bereits initial, d.h. ohne Kombination aus Schock + massiver Gewebeschädigung zum Beispiel: (Prä-) Eklampsie / HELLP vorzeitige Plazentalösung Fruchtwasserembolie Gerinnungsstörung + Hyotonie / Hypoxie innerhalb ~1h postpartal Dead Fetus Syndrome Koagulopathie eher selten, da erst bei länger als 1 Monat ; Folie 6
trauma-induzierte Koagulopathie ( TIC, TAC ) : Summe des O 2 -Mangels über die Zeit eigenständiges! Krankheitsbild erst akute, traumatische Koagulopathie ( ATC, ACoTS ) the primary, endogenous coagulopathy of trauma Warum blutet es? (2) Schock ( O 2 -Schuld der Mikrozirkulation ) (RR sys 90 mmhg zelluläre Minderperfusion) Azidose & Hypothermie sowie Verlust, Verbrauch & physiologische Verdünnung adäquat massive Gewebeschädigung (nicht deren Genese) auch durch Antikoagulantien anschließend zusätzlich iatrogene, therapie-bedingte Koagulopathie Resuscitation-Associated / Iatrogenic Coagulopathy, the secondary coagulopathy of trauma Folie 7 Hypothermie tödliche Triade Verlust Azidose Verbrauch iatrogene Verdünnung Lier H et al. Intensiv Notfallbeh 2013; Cohen MJ. ThrombRes 2014
trauma-induzierte Koagulopathie & Operation Tissue injury of sufficient magnitude, regardless of its source, INCLUDING SURGERY, along with hemorrhagic shock, is sufficient to enact this scenario. Pierce A et al. Advances in Anesthesia 2014 Folie 8
Frage: Welche Diagnostik? Folie 9
visuelle Diagnose nicht-chirurgische, diffuse Blutungen aus Schleimhaut, Serosa und Wundflächen Typisch ist auch das Auftreten von Blutungen aus den Einstichstellen intravasaler Katheter und Blutungen aus liegenden Blasenkathetern oder Magensonden. Folie 10
StandardLaboratoryTests? Haas T et al. Br J Anaesth 2015 A total of 11 guidelines for management of massive bleeding or perioperative bleeding and 64 studies investigating the usefulness of SLTs in this setting were identified and were included for final data synthesis. Referenced evidence for the usefulness of SLTs was found in only three prospective trials, investigating a total of 108 patients (whereby microvascular bleeding was a rare finding). Furthermore, no data from randomized controlled trials support the use of SLTs. In contrast, numerous investigations have challenged the reliability of SLTs to assess coagulopathy or guide bleeding management. There is actually no sound evidence from well-designed studies that confirm the usefulness of SLTs for diagnosis of coagulopathy or to guide haemostatic therapy. Folie 11
SLTs: unnütz? It should be clearly stated that SLT are not per se inappropriate, but have been frequently used to try to answer a question that they were never designed to be able to answer. It seems as if the medical community continues to believe in the usefulness of SLTs to diagnose coagulopathy, as they do for the (not existing) predictive value of SLTs to predict risk of bleeding before invasive procedures. However, if no other laboratory test is available, SLTs may be preferable above no testing. Haas T et al. Br J Anaesth 2015 SLT beantworten nur selten die Frage, ob ein Patient perioperativ bluten wird oder warum ein Patient intraoperativ blutet. Folie 12
1. Stabilität des Gerinnsels modifiziert mit freundl. Genehmigung von PD Dr. H. Schöchl, AUVA Salzburg Goal-directed coagulation therapy theragnostic concept Beurteilung der individuellen Gerinnungsfähigkeit zum aktuellen Zeitpunkt & ziel-gerichtete Therapie Beendigung der Lyse unabhängig vom TEM Schöchl H et al. J Trauma Acute Care Surg 2013 Hunt BJ et al. J Thromb Haemost 2013 Folie 13 2. Stärke des Gerinnsels ( Fibrin, Thrombozyten, FXIII) Ziel: FIBTEM 10-12(-15) mm oder FIBTEM A10 <7 mm Schöchl H et al. Curr Opin Anesthesiol 2013 Schöchl H et al. Anaesthesia 2015 3. Initiation der Gerinnung / Thrombingeneration (i.d.r. kein initiales Problem) nur wenn CT EXTEM >80 sec (d.h., Faktoren bei ~35%) und FIBTEM A10 >7 mm (d.h., Ausschluss Fibrinogenmangel) Tanaka KA et al. Curr Opin Anesthesiol 2014 Schöchl H et al. Anaesthesia 2015
Diagnostik überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #2a Konsentierte Empfehlung: GoR: Zur Basisdiagnostik von Schwerverletzten sollen eine frühzeitige und wiederholte Messung von BGA, Quick (Prothrombinzeit), aptt, Fibrinogen und Thrombozytenzahl sowie eine Blutgruppenbestimmung GoR A durchgeführt werden. #2b Konsentierte Empfehlung: GoR: Im Rahmen der Schockraumversorgung von Schwerverletzten sollte zusätzlich zur Diagnostik und Therapie der trauma-induzierten Koagulopathie der frühzeitige Einsatz viskoelastischer Testverfahren GPP durchgeführt werden. #3d Konsentierte Empfehlung: GoR: Die Behandlung des Schocks sollte durch wiederholte Messung von Laktat und Basenüberschuss überprüft werden. GoR B Folie 14
Frage: Welche Therapie? Folie 15
externe Blutstillung Celox gauze dressing C.A.T. Combat Application Tourniquet QuickClot gauze Folie 16
damage control resuscitation schnellstmöglicher Therapiebeginn 3. Europ. Trauma (ET): 1A (strong recommendation, high-quality evidence, Recom. 1) 1. permissive Hypotension S3-LL Polytrauma 2016: GoR B ( sollte ) 3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 13) 2. (Wieder-)Erwärmung S3-LL Polytrauma 2016: GoR B ( sollte ) 3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 16) 3. Azidoseausgleich S3-LL Polytrauma 2016: GoR B ( sollte ) ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, p. 305) 4. Gerinnungstherapie siehe Tabellen Folie 17
damage control resuscitation (1. permissive hypotension) 1. permissive Hypotension Laktat und BE gesteuert 3.ET: 1B (Recom. 11) Spahn D et al. Crit Care 2013; van den Elsen M et al. Curr Opin Anaesth 2010 Ziel: BE > -6 meq/l (Recom. 23) Spahn D et al. Crit Care 2013 Wiederholte!! Messung zur Verlaufsbeurteilung Hodgman ET et al. JTACCS 2012 CPP = MAP-ICP (Ziel >60 mmhg) CPP ist treibende Kraft der Hirndurchblutung bis zur chirurgischen Blutstillung Spahn D et al. Crit Care 2013 restriktive Volumengabe tastbarer Radialispuls als Zielgröße Cotton et al. J Trauma 2009; AAGBI Anaesthesia 2010 stumpfes Trauma: Radialispuls tastbar penetrierendes Trauma: zentraler Puls tastbar Harris T et al. Postgrad Med J 2010 Ziel: MAP 65 mmhg bzw. SAP 80-90 mmhg 3.ET: 1C (Recom. 13), bei SHT (GCS? Ziel: MAP = 50 mmhg wenn thorakales / abdominelles Trauma & KHK, SHT Morrison CA et al. J Trauma 2011 8): MAP 80 mmhg 1C (Recom. 13), auch bei spinalem Trauma Spahn D et al. Crit Care 2013; Grottke O et al. Anästhesist 2013, Harris T et al. Postgrad Med J 2010 Ein BGA-Gerät & eine (besser: zwei Möglichkeiten für) invasive Blutdruckmessungen sind essentiell für eine Notaufnahme! Folie 18
CAVE occult hypoperfusion Dutton RP. Br J Anaesth 2012 The main finding of this study is that the sublingual microcirculation is impaired for at least 72 hours, despite restoration of macrocirculation after surgical and/or radiological hemostasis in traumatic hemorrhagic shock patients. The restoration of macrovascular hemodynamics was not associated with restoration of microvascular hemodynamics. Tachon G et al. Crit Care Med 2014 Folie 19
permissive Hypotension überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #3a Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei erwachsenen Patienten, die aktiv bluten, sollte bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer GoR B arterieller Druck ~ 65 mmhg, systolischer arterieller Druck ~ 90 mmhg) angestrebt werden. #3b Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei der Kombination von hämorrhagischem Schock und Schädel-Hirn- Trauma (GCS <9) und / oder spinalem Trauma mit neurologischer GPP Symptomatik sollte der MAP 85-90 mmhg betragen. #3c Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei Ausschluss einer zentralnervösen Verletzung und einer KHK kann bis zur chirurgischen Blutstillung ein niedrigerer MAP (~ 50 mmhg) GoR 0 angestrebt werden. Folie 20
damage control resuscitation (2. Wärme) 2. Erwärmung ab Unfallort aktive und passive Erwärmung Decken, Isolierfolien Heißluftgebläse Raumtemperatur während Diagnostik & im OP möglichst hoch, am besten im thermoneutralen Bereich, also bei 28-29 C Spahn DR. Crit Care 2007 initiale Flüssigkeitstherapie ausschließlich mit gewärmten Infusionen (im Schockraum wechseln!!) Beekley AC. Crit Care Med 2008 jegliche Volumentherapie ausschließlich über Infusionswärmer wie Level One, Hotline o.ä. mit einer Infusionstemperatur von 40-42 C Sagraves SG. J Int Care Med 2006, Tieu BH. Word J Surg 2007 Ziel: Kerntemperatur 34 CLier H. J Trauma 2008; möglichst mit freundlicher Genehmigung von Dr. G. Pfanner, Feldkirch Ein Wärmeschrank, Infusionswärmer & ein Heißluftgebläse sind essentiell für eine Notaufnahme! Normothermie 3. ET: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 16) Spahn D et al. Crit Care 2013 gegen hypothermie-bedingt, gestörte Thrombozytenfunktion (in vitro): Desmopressin (DDAVP, Minirin ) 0,3 µg/kg ( 1 Ampulle pro 10 kg als Kurzinfusion über 30 Min. ) Ying CL. Resuscitation 2008, BÄK 2009; Hanke A et al. Anaesthesia 2010; 3. ET: 2C (Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care 2013 Folie 21
damage control resuscitation (3. Azidoseausgleich) 3. Azidoseausgleich ESA 2013: 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence) (Rec. 7.2.1.1) bedingt durch Hypoperfusion (endgültige Korrektur nur durch Wiederherstellung der [Mikro-]Perfusion, und nicht durch Gabe von Puffern Darlington DA et al. J Trauma 2011) vermeiden: Hypoventilation, NaCl-Infusion, Beekley AC. Crit Care Med 2008 ausschließlich Gabe von balancierten Infusionen Rehm M. Anaesthesist 2013 ob NaBI oder TRIS derzeit nicht eindeutig zu beantworten (Schweinemodell: Vorteile für TRIS Martini WZ. J Trauma 2009) - NaBi (ml 1 molare 8,4% Infusionslösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol] Vermutlich reicht ein Ziel-BE im Bereich von -4 bis -6 aus. Martini WZ., persönliche Mitteilung - TRIS / THAM (ml 0,3 molare Lösung) = 0,3 x Körpergewicht [kg] x Basendefizit [-BE, mmol/l] davon 25-50% in 10 Minuten Martini WZ., persönliche Mitteilung (Der Faktor 0,3 entspricht dem Anteil extrazellulärer Flüssigkeit im Verhältnis zur Gesamtflüssigkeit.) Ziel: ph 7,2 bei Gabe von Gerinnungspräparaten Lier H. J Trauma 2008 Folie 22
und dann? (1) EK GFP TK Folie 23
Erythrozytenkonzentrate BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 4.Auflage 2009 Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die Vermeidung einer manifesten anämischen Hypoxie. Klinische Marker (u.a.): neu auftretende, regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm (rwbs) Abfall der zentralvenösen O 2 -Sättigung S zv O 2 <60% (S v O 2 <50%, P v O 2 <32 mmhg) Laktazidose (Laktat >2 mmol/l + Azidose) und zusätzlich Hämoglobinwert: Transfusion, wenn Hb 6-8 g/dl (restriktiver Transfusionstrigger) - auch bei (hämodynamisch stabiler) KHK (weak recommendation; moderate-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012 - bei ACS / MI unklar (uncertain recommendation; very low-quality evidence) Carson JL et al. Ann Int Med 2012, vermutlich aber auch geltend Hogshire L et al Curr Opin Hematol 2013 bzw. 7-9 g/dl Napolitano LM, et al;. Crit Care Med 2009, McIntyre L et al. CurrOpin Crit Care 2013 - auch bei very low birth weight (VLBW, <1500 g) Neugeborenen Ibrahim M et al. J Paediatr Child Health 2014 - auch bei SHT Anglin CO et al. J Neurosurg 2012 - auch bei Sepsis Holst LB et al. NEJM 2014; Carson LJ et al. Lancet b2014 bei Polytrauma / Massivblutung 7-9 g/dl während der aktiven Blutung 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 6.2.4.4 bzw. 17) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013; Spahn D et al. Crit Care 2013 Folie 24
Erythrozytenkonzentrate überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #8 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei einem aktiv blutenden Patienten ist die Indikation zur Transfusion individuell nach klinischen Kriterien, dem Verletzungsgrad, dem Ausmaß des Blutverlustes, der Kreislaufsituation und der Oxygenierung zu entscheiden. GoR B Nach Stabilisierung sollten eine Normovolämie angestrebt und der Hb- Wert auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 5,6 mmol/l] angehoben werden. Folie 25
Verhältnis EK zu GFP JAMA 2015 12 Zentren, USA: u.a. Departement of Defence; prospektiv, observativ, Phase 3 Studie; 680 Pat. mit zu erwartender Massivtransfusion. FFP:TK:EK 1:1:1 vs. 1:1:2 keine signifikanten Unterschiede in den primären Studienzielen - der Sterblichkeit innerhalb von 24 Stunden (12,7% in der 1:1:1 Gruppe vs. 17,0% in der 1:1:2 Gruppe; Differenz 4.2% [95%CI 9,6% bis 1,1%]) und - innerhalb von 30 Tagen (22.4% vs. 26.1%; Differenz 3,7% [95% CI 10,2% bis 2,7%]) blutungsbedingte Sterblichkeit innerhalb 3 Stunden in der 1:1:1 Gruppe signifikant reduziert (9,2%vs 14,6%; Differenz 5,4% [95%C, 10,4% bis 0,5%]; P = 0,03) Blutstillung in der 1:1:1 Gruppe häufiger möglich (86% vs. 78%; P = 0,006). N.B.: 1:1:1 sofort anwendbar, d.h. auch aufgetautes FFP innerhalb von 8 Minuten nach Anruf bei Blutbank und crystalloid and artificial colloid fluid use are markedly restricted. Hess JR et al. Transfusion 2015 Folie 26
FFP & TK überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #9 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei (erwarteten) Massivtransfusionen sollte die Indikation zum Einsatz von FFP möglichst frühzeitig gestellt und durchgeführt werden, GoR B ansonsten restriktiv erwogen werden. #10 Konsentierte Empfehlung: GoR: Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich GoR B von 4:4:1 angestrebt werden. Folie 27
Thrombozytengrenzwerte BÄK. Querschnittsleitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 4. überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014 Die Thrombozytentransfusion wird bei akuten Blutungen empfohlen: bei Blutungen: We recommend that platelets be administered to maintain a platelet count above 50 10 9 /l. 3.ET 2013 (Rec. 28) We suggest a platelet count of 50 000 µl -1 as a threshold for platelet transfusion before liver biopsy. ESA 2013 (Rec.8.4.1.4) bei massiven und bedrohlichen Blutungen zur Prophylaxe einer Verlustkoagulopathie bei <100.000 Thrombozyten/µl (dito Rossaint R et al. Critical Care 2010) bei anhaltenden, transfusionspflichtigen Blutungen bei <100.000 Thrombozyten/µl (dito AWMF S3-LL Polytrauma 2016 GoR 0, 3. ET 2013 (auch bei SHT!!, Rec.28) 2C) 1C 2C 2 C 2 C Cave: Zahl ǂ Funktion (ESA 2013: platelet function deutlich bedeutender als platelet count ) Folie 28
Bluttransfusionen The safest transfusion remains the one not given. Murthi S et al. Expert Rev Hematol 2011 ESA 2013: 1A (strong recommendation, high quality evidence) (Rec. 6.3.1) restrictive transfusion strategy i.e. transfuse only what is really necessary (RBCs, plasma or platelets) and only when it is really necessary. Folie 29
Oder : und dann? (2) Faktorenkonzentrate Folie 30
Faktorenkonzentrate überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #8 Konsentierte Empfehlung: GoR: Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen mit Faktorenkonzentraten durchgeführt, sollte dies mit geeigneten GPP Verfahren gesteuert erfolgen. Folie 31
Tranexamsäure überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #12 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei massiv-blutenden Patienten soll möglichst frühzeitig die Gabe von 1 g Tranexamsäure (TxA) über 10 Min., ggf. gefolgt von einer Infusion GoR A von 1 g über 8 h, erfolgen. #13 Konsentierte Empfehlung: GoR: Bei massiv-blutenden Patienten kann die prähospitale Gabe von TxA sinnvoll sein. GoR 0 #14 Konsentierte Empfehlung: GoR: Mehr als 3 Stunden nach dem Trauma sollte mit der Gabe von Tranexamsäure nicht mehr begonnen werden (außer bei GoR B nachgewiesener Hyperfibrinolyse). Folie 32
Fibrinogen Normwert: 1,5 3,5 g/l (150 350 mg/dl) Normwert peripartal: 3,5 6 g/l (350 600 mg/dl) Substitution von Fibrinogen bei S3-LL Polytrauma 2016: 1,5 g/l (150 mg/dl) GoR B ( sollte ); 3. ET: <1,5-2 g/l 1C (strong recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 27); initial 3-4 g 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence, Recom. 27) Spahn D et al. Crit Care 2013 ESA 2013: higher trigger value for treating hypofibrinogenaemia. C (weak-quality evidence) (p. 318) concentrations <2 g l -1 may identify those at risk of severe PPH. 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence) (p. 317) Kozek- Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013 Kolloidgabe Erhöhung des Grenzwertes um 0,5 g/l BÄK 2009; S3-LL Polytrauma 2011 bei Fibrinogenbestimmung nach CLAUSS Folie 33
weitere Prokoagulatoren PPSB:, dass trotz Gabe von GFP zusätzlich eine Substitution mit PPSB erforderlich ist. BÄK: 2C könnte elevated bleeding tendency and prolonged clotting time ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013 DDAVP = Desmopressin: under specific conditions (acquired VON WILLEBRAND syndrome). ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 276) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013; patients treated with platelet-inhibiting drugs or with von Willebrand disease hypothermia and acidosis 3. ET: 2C (Recom. 30) Spahn D et al. Crit Care 2013 FXIII: ongoing or diffuse bleeding and low clot strength despite adequate fibrinogen concentrations, it is likely that FXIII activity is critically reduced. 30 IU/kg ESA 2013: 2C (weak recommendation, low-quality or very low quality evidence; p. 275) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2013 Folie 34
Eskalierende Therapie chirurgisch nicht beherrschbarer, koagulopathischer Blutungen modifiziert nach AWMF S3-LL Polytrauma 2016, Lier H et al. Intensive Care Med 2011, Kozek- Langenecker SA et al. Eur J Anaesthesiol & Spahn D et al. Crit Care 2013 1. Stabilisierung der Rahmenbedingungen (Prophylaxe und Therapie!) Kerntemperatur 34 C (möglichst Normothermie) ph-wert 7,2 ionisierte Ca ++ -Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst Normokalzämie) GoR B / 1C GoR B GoR B / 1C 2. frühest mögliche Hemmung einer potentiellen (Hyper-) Fibrinolyse (immer VOR Gabe von Fibrinogen!) Tranexamsäure (Cyklokapron ) initial 1(-4) g (15-30 mg/kgkg) oder 1 gr in 10 Min. + 1 gr über 8 h 3. Substitution von Sauerstoffträgern EK: nach Stabilisierung: Hb auf mindestens 7-9 g/dl [4,4 5,6 mmol/l] anheben GoR A / 1A GoR B / 1C 4. Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender schwerer Blutungsneigung) Bei Patienten, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben und die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen durch die Gabe von FFP durchgeführt wird, sollte ein Verhältnis von FFP:EK:TK im Bereich von 4:4:1 angestrebt werden. GoR B und (bei V.a. Thrombozytopathie) verstärkte Thrombozytenadhäsion an das Endothel + Freisetzung von von Willebrand Faktor und FVIII aus Lebersinusoiden ( Agonist für Vasopressin Rezeptor Typ 2) FFP 20 (eher 30) ml/kgkg (bei [erwarteter] Massivtransfusion) und Fibrinogen (Haemocomplettan ) (2-)4(-8) g (30-60 mg/ kgkg; Ziel: 1,5-2g/l; ggf. z.b. peripartal höher) und ggf. PPSB initial 1.000-2.500 IE (20-30 IE/kgKG) ggf. 1-2x FXIII (Fibrogammin P) 1.250 IE (30 IE/kgKG) DDAVP = Desmopressin (Minirin ) 0,3 µg/kgkg über 30 Minuten ( 1 Ampulle pro 10 kgkg über 30 Min. ) GoR B GoR B / 1C (GoR 0) / 2C (GoR 0) / 2C (GoR 0) / 2C 5. Substitution von Thrombozyten für die primäre Hämostase Thrombozytenkonzentrate (Apherese- / Pool-TK) : Ziel bei transfusionspflichtigen Blutungen u./o. SHT: 100.000/µl 6. ggf. Thrombinburst mit Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung ( Rahmenbedingungen beachten!!) im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen ggf. rfviia (NovoSeven ) initial 90 µg/kgkg (GoR 0) / 2C (GoR 0) / 2C Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp über Art und Beginn der Thromboseprophylaxe entschieden GPP Folie 35
Thromboseprophylaxe überarbeitete S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenversorgung 2016 #16 Konsentierte Empfehlung: GoR: Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp soll über Art und Beginn der Thromboseprophylaxe entschieden werden. GPP Folie 36
prähospitale Gerinnungstherapie Warmhalten / Erwärmen sinnvoll Tourniquets / Blutung stillende Verbände Tranexamsäure (TxA) Blutprodukte Erythrozytenkonzentrate (getrocknetes) Plasma Faktorenkonzentrate (vermutlich) sinnvoll - ggf. Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatzspektrums (vermutlich) sinnvoll - kostengünstig - 1 g langsam iv., ggf. 1 g über 8h - bei massiver / lebensbedrohlicher Blutung (durch Hyperfibrinolyse) - Kosten-/ Nutzenanalyse des Notarzteinsatzspektrums - bei hämorrhagischem Schock - bei penetrierendem Trauma des Torso (vermutlich) sinnvoll - Logistik (Blutbank; frisches Blut; täglicher Austausch; Gefriertasche mit Temperaturanzeige) - Vorschlag: 4 EK 0 neg. (vermutlich) sinnvoll - Plasma als Volumenersatz anstatt Kristalloide (bisher) nicht sinnvoll Folie 37
Antagonisierung von Antithrombotika Cave: Nierenfunktion!! Zeit bis zur regulären Hämostase nach therapeutischer Dosis Antidot Bemerkung Vitamin K-Antagonisten Warfarin =Coumarin : 60 80 h Phenprocoumon =Marcumar : 8 10 d Vitamin K =Koniakion 20 mg i.v. (max. 40 mg/d, Geschwindigkeit etwa 1 mg/min) oder 2-3 mg p.o Vitamin K =Koniakion i.v.: verzögert wirksam in 12 16 h (Beginn bereits in 2 h) Vitamin K =Koniakion p.o.: verzögert wirksam in 24 h PPSB (20-25 IE/kg bzw. (Quick Ist - Quick Soll ) x kg KG) PPSB i.v. sofort wirksam Heparin 3 4 h Protamin (25 30 mg): sofort wirksam LMW Heparine (Certoparin =Mono-Embolex, Dalteparin =Fragmin, Enoxaparin =Clexane, Nadoprarin =Fraxiparin, Reviparin =Clivarin, Tinzaparin =Innohep ) Pentasaccharide / s.c. Xa-Inhibitoren Orale Xa-Inhibitoren (Danaparoid =Orgaran, Rivaroxaban =Xarelto, Apixaban =Eliquis ) Direkte orale Thrombininhibitoren (Dabigatran =Pradaxa ) Aspirin Thienopyridine = ADP-Antagonisten (Clopidogrel =Iscover =Plavix, Prasugrel =Efient ) Folie 38 12 24 h Protamin (25 30 mg): sofort partial wirksam Fondaparinux =Arixtra 24 30 h Idrabiotaparinux 5-15 d meist innerhalb von 12 h ( dann Thromboplastinzeit [TPZ, Quick] normal bzw. fehlender Anti-Xa-Effekt [NMH-Testung]) meist innerhalb von 12 h ( dann Thrombinzeit [TZ] normal bis leicht verlängert) 5 10 d 1 2 d probatorisch: rfviia =NovoSeven (90 µg/kg) kein sicheres Antidot Adjuvantien: DDAVP =Minirin (0,3 µg/kg i.v.) plus Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron ; 3x1 g oder 20 µg/ kg i.v.); probatorisch: PPSB (25-50 IE/kg i.v. bzw. (Quick Ist - Quick Soll ) x kg); ggf. aktiviertes PPSB =FEIBA (50-100 IE/kg i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder rfviia =NovoSeven (90-100 µg/kg i.v.) spezifisches Antidot: Idarucizumab =Praxbind ; 2x 2,5 g Adjuvantien: DDAVP =Minirin (0,3 µg/kg i.v.) plus Tranexamsäure (TxA =Cyclokapron ; 3x1 g oder 20 µg/ kg i.v.); probatorisch: PPSB (50 IE/kg i.v., ggf. + 25 IE/kg),, ggf. aktiviertes PPSB =FEIBA (50-100 IE/kg i.v.; max. 200 IE/Kg/d) oder rfviia =NovoSeven (90-100 µg/kg i.v.) DDAVP =Minirin (0,3 µg/kg i.v.) und/oder Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl); wirksam in 15 30 min Thrombozytenkonzentrate (Ziel: >80.000/µl), möglichst mit DDAVP =Minirin (0,3 µg/kg i.v.) ; wirksam in 15 30 min 1 mg (=100 E) pro 100 anti-xa -Einheiten, die in den letzten 2 3 h gegeben wurden nur partial; 1 mg (=100 E) pro 100 anti-xa - Einheiten, die in den letzten 8 h gegeben wurden (ggf. 2.Dosis mit 0,5 mg) experimentell Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des Xa- Inhib. <2h experimentell (DDAVP bei erworbenem von Willebrand-Syndrom) ggf. Dialyse (High-Flux-Filter); Cave: Rebound nach Ende der Dialyse? Aktivkohle (30-50 g) bei Einnahme des IIa- Inhib. <2(-6)h alle experimentell (DDAVP bei erworbenem vonwillebrand-syndrom) abhängig von Klinik abhängig von Klinik
Vielen Dank! Hemostasis = Love Everybody talks about it, nobody understands it. JH Levy heiko.lier@uk-koeln.de Folie 39