Unfallchirurg 2000 103:572 581 Springer-Verlag 2000 Originalien A. Siegmeth Th. Müllner Ch. Kukla V.Vécsei Universitätsklinik für Unfallchirurgie,Wien Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma Zusammenfassung Die Prognose schwerer Beckenverletzungen wird beim Vorliegen peripelviner Begleitverletzungen entscheidend verschlechtert. Zusätzliche Verletzungen der Urogenitalorgane, Gefäße, Nerven und intraabdominellen Organe treten hier am Häufigsten auf. Im Zeitraum von 1992 1997 wurden 126 Patienten mit einem schweren Beckentrauma behandelt; 39 davon erlitten peripelvine Begleitverletzungen und sind Gegenstand dieser Untersuchung; 16 (41%) der 39 Patienten wiesen eine Typ-B-Beckenfraktur und eine 23 (59%) eine Typ-C-Fraktur auf. Am Häufigsten trat die Mitverletzung eines intraabdominellen Organs (58,9%), gefolgt von Urogenitalverletzungen (46,6%) auf.verletzungen der pelvinen Nerven kamen in 25,6% und Gefäßverletzungen in 15,3% der Fälle vor.von den extrapelvinen Begleitverletzungen überwog die Thoraxverletzung (56,4%), gefolgt vom Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (33,3.%). Der durchschnittliche Hannover Polytraumascore betrug 35,6 Punkte, der durchschnittliche Injury Severity Score (ISS) 27,6 Punkte. Es wurden 21 Osteosynthesen (53%) am Beckenring durchgeführt, 8 bei Typ-B-Frakturen (50%) und 13 bei Typ-C-Verletzungen (56%). Bei den Typ-B-Verletzungen wurde der vordere Beckenring 4mal mit einer Zuggurtung, 2mal mit einem Fixateur und einmal mit einer Platte stabilisiert. Bei Typ-C-Verletzungen erfolgte die Stabilisierung 6mal nur mit einem Fixateur externe. In 4 Fällen wurde der dorsale Beckenring zusätzlich mit Sakralstäben versorgt. Bei 3 Patienten mußte zusätzlich eine Acetabulumfraktur von ventral stabilisiert werden. All überlebenden 28 Patienten konnten durchschnittlich nach 18 (7 59) Monaten nach dem Schema der,,deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie klinisch und radiologisch nachuntersucht werden; 53,4% der B-Frakturen wiesen ein sehr gutes bis gu- tes Ergebnis, 47,6% ein mäßiges bis schlechtes auf. Beim Typ C lag in 15,4 % ein gutes und in 84,6% ein mäßiges bis schlechtes Ergebnis vor; 80% der Patienten mit Typ-B- Frakturen hatten ein gutes, 20% ein mäßiges radiologischen Ergebnis; 23% der Patienten mit Typ-C-Frakturen wiesen ein gutes, 77% ein mäßiges bis schlechtes radiologisches Ergebnis auf; 3 Patienten hatten Miktionsstörungen nach einer Urethraverletzung. Alle 10 Patienten mit einer primär erlitten Nervenverletzung wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung sensible und motorische Defizite des Plexus lumbosakralis bzw. auf. Die Mortalitätsrate betrug 28%. 7 Patienten verstarben in der Akutphase, vier während der Intensivbehandlung. Das Management komplexer Beckenverletzungen ergibt sich aus der Kombination der Therapie der Beckenringverletzung und der Begleitverletzung. Bei hämodynamischer Instabilität müssen Verletzungen der parenchymatösen Organe oder großer Gefäße notfallmäßig versorgt werden.verletzungen kleiner Gefäße können angiographisch embolisiert werden. Blasenrupturen werden primär, Urethrarupturen postprimär versorgt. Der Fixateur externe wird in der Akutphase zur Primärtherapie der Beckenringverletzung bzw. zur Blutungskontrolle durch externe Kompression angelegt. Transpubische Instabilitäten können mit dem Fixateur externe zur Ausheilung gebracht werden. Symphysenrupturen erfordern eine interne Osteosynthese. Bei Typ-C-Frakturen wird die erforderliche dorsale Stabilisierung erst postprimär am 4. bis 5.Tag durchgeführt. Schlüsselwörter Beckenfraktur Peripelvine Begleitverletzung Komplexe Beckenverletzung Gefäßverletzung Nervenverletzung Urogenitalverletzung Eine Verletzung des knöchernen Beckens und seines Inhaltes ist in der Regel eine Folge starker externer Gewalteinwirkung. Dementsprechend hoch ist die Anzahl von Begleitverletzungen unterschiedlichen Schweregrades. Die Inzidenz der Beckenfrakturen liegt derzeit bei ca.3 bis 8% aller Frakturen. Beim Schwerverletzten steigt der Anteil auf 25% an [23, 36]. Das klinische und radiologische Ergebnis einer Beckenringverletzung wird zu einem hohen Prozentsatz durch das Vorliegen peripelviner Begleitverletzungen bestimmt. Diese Verletzungskombination tritt bei ca. 10% der Patienten mit Beckenfrakturen auf, erhöht aber signifikant die Letalitätsrate [6, 32]. In der Mulitcenterstudie der Arbeitsgemeinschaft Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie stieg die Letalitätsrate von 7,2% für isolierte Beckenverletzungen auf 21,3% für Patienten mit zusätzlichen peripelvinen Begleitverletzungen [30]. Massenblutungen aus großen Gefäßen oder Parenchymorganen führen in der Akutphase zum Tod. Nervenläsionen, Urogenitalverletzungen und pelvine Weichteilschäden verschlechtern das klinische Endergebnis [32]. Die Häufigkeit peripelviner Begleitverletzungen variiert in der Literatur zwischen 1,4% 71,8% [37]. Wir haben unser Krankengut von 39 Patienten mit Beckenringverletzungen des Typ B bzw. C nach der AO-Klas- Dr. A. Siegmeth Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Währinger Gürtel 18 20, 1090 Wien, Österreich 572 Der Unfallchirurg 7 2000
Unfallchirurg 2000 103:572 581 Springer-Verlag 2000 A. Siegmeth Th. Müllner Ch. Kukla V. Vécsei Accompanying injuries in severe pelvic trauma Abstract ve injuries at the time of trauma suffered long term neurological dysfunction of the lumbosacral plexus.the mortality rate was 28%. Seven patients died in the emergency room due to uncontrollable bleeding, four in the intensive care unit from multi-organ failure.the management of complex pelvic trauma consists of fracture treatment and interdisciplinary treatment of the associated injury. Lesions of the abdominal organs or of major vessels must be addressed first if hemodynamic instability is present. Injuries to smaller vessels can be embolized percutaneously. Urinary bladder ruptures are treated as an emergency, urethral lesions electively after four to six weeks.we recommend external fixation of the pelvis in the acute phase for control of both the osseous instability and control of haemorrhage through external compression.the treatment of choice for the anterior pelvic ring is tension band wiring or plating. If this is contraindicated due to an open fracture external fixation is the treatment of choice.type C fractures require posterior ring stabilization which should be postponed until four days post admission. Keywords Pelvic fracture Complex pelvic injury Abdominal injury Urogenital injury Nerve injury Vascular injury There has been a marked increase in the incidence of pelvic fractures over the last few years. Associated injuries to the urogenital and vascular system as well as nerve injuries worsen the prognosis. Over a five year period 126 patients with severe pelvic trauma were treated. Out of these 39 (30.9%) sustained additional peripelvic injuries and represent the study sample.type B injuries according to the AO classification occurred in 16 (41%) patients, type C fractures in 23 (59%) patients.the spleen, liver and kidney were the most frequently injured organs (58.9%), followed by urogenital lesions (46.6%), nerve injuries (25.6%) and vascular lesions (15.3%). The most common extrapelvic lesions were thoracic injuries in 56.4% and severe head injuries (GCS<8) in 33.3%.The mean Hannover Polytraumascore was 35.6 points, the mean Injury Severity Score 27.6 points. Osteosnthesis was performed in 21 pelvic ring fractures (53%), eight procedures (50%) in type B fractures and 13 (56%) in type C fractures. In type B injuries the anterior pelvic ring was stabilized with a tension band wiring in four cases, in two patients with an external fixator and with plate osteosynthesis in one case. In type C injuries the external fixator was applied as the only stabilizing procedure in six patients. In four cases the anterior ring was fixed with tension band wiring or plates and the dorsal aspect of the pelvic ring with sacral bars.three patients had their additional acetabular fracture plated through a anterior approach. All surviving 28 patients were followed up for an average of 18 months (range 7--59 months) after the trauma.the patients were classified using the pelvic outcome score proposed by the German Society of Trauma Surgery. 53.4% of the type B fractures showed a good clinical outcome, 47.6% a poor outcome. 15.4% with type C fractures presented with a good outcome, 84.6% with a poor outcome. 80% of the type B and 23% of the type C fractures had a good radiological outcome. 20% of type B and 77% of type C injuries had a poor radiological outcome. Five patients (12.8%) sustained persistent urological symptoms.three of these had urinary dysfunction, two used permanent cystotomies due to their severe neurolgical deficit after a head injury.ten patients with nersifikation mit peripelvinen Begleitverletzungen retrospektiv nachuntersucht. Es sollen die diagnostischen Schritte, das zeitabhängige operative Vorgehen und das klinische Endergebnis dargestellt werden. Material und Methoden Die Traumadatenbank der Universitätsklinik für Unfallchirurgie Wien wurde verwendet, um Patienten zu identifizieren, die eine Beckenfraktur des Typ B bzw. C nach der AO Klassifikation im Zeitraum vom 1. 7.1992 bis 31.5.1997 erlitten und zum Unfallzeitpunkt älter als 16 Jahre waren. Aus diesem wurden die Patienten mit peripelvinen Begleitverletzungen separat analysiert und sind Gegenstand dieser Untersuchung. Als peripelvine Begleitverletzung wurde eine Verletzung der Milz, Leber, Niere, des Urogenitalsystems, des Plexus lumbosacralis, der intraabdominellen arteriellen Gefäße sowie eine schwere pelvine Weichteilverletzung (offen oder geschlossen) definiert. Die Datenanalyse umfaßte das Alter, Geschlecht, Unfallursache, Typ der Beckenfraktur, peripelvine Begleitverletzung, extrapelvine Begleitverletzung, Behandlung der Beckenfraktur und der Begleitverletzung, Zeitpunkt der chirurgischen Intervention,Verlauf der Intensivpflege und Komplikationen sowie rekonstruktive Folgeeingriffe. Alle primär eingelieferten Patienten werden nach dem gleichen Schockraumprotokoll in Anlehnung an das Schema nach Schweiberer behandelt [38]. Nach einer orientierenden Untersuchung der Extremitäten, des Beckens, Thorax, Abdomen, Wirbelsäule und der Pupillenreaktion, erfolgt die abdominelle Ultraschalluntersuchung und ein Thoraxröntgen, bei gleichzeitig ablaufender hämodynamischen und respiratorischen Stabilisierung. Die radiologische Abklärung der Beckenringverletzung und der Begleitverletzungen erfolgt mit den gängigen Methoden. Ergeben sich aus der Klinik (Blut an der Harnröhre) und/oder dem radiologischen Befund (dislozierte Frakturen des vorderen Beckenabschnitts) Hinweise auf eine begleitende Urogenitalverletzung, schließt eine retrograde Urethrozystographie an. Im Fall einer Urethraruptur wird eine suprapubische Zystostomie gelegt. Inkomplette Rupturen werden mit einer Katheterschiene ausbehandelt, komplette Rupturen nach 4 6 Wochen versorgt. Eine Blasenruptur wird primär genäht und ist stets an eine Stabilisierung des vorderen Beckenrings gebunden. Eine sonograpisch vermutete Nierenverletzung wird mit einem Kontrastmittel-CT quantifiziert. Zur Akuttherapie der ossären Instabilität und Kompression des Beckens wird ein Fixateur externe angelegt.wird so durch Verkleinerung des Beckenvolumens keine hämodynamische Stabilität erzielt, stellt sich die Indikation zur Angiographie und Katheterembolisation arterieller Blutungen im Beckenbereich. Diese wird im Schockraum ohne Umlagerung des Patienten von einem erfahrenen Radiologen durchgeführt. Überlebt der Patient die Initialphase, wird die definitive interne Osteosynthese frühsekundär ab dem 4. Tag ange- Der Unfallchirurg 7 2000 573
Tabelle 1 Unfallursachen Unfallursache (n=39) n % Verkehrsunfall 24 61,0 Sturz/Sprung aus großer Höhe 10 26 Überrolltrauma 2 5 Quetschung 3 8 strebt. Der ventrale Beckenring wird bei transsymphysärer Instabilität mit einer Zuggurtung stabilisiert, eine transpubische, transalare oder transazetabuläre Instabilität wird verplattet. Nur in Ausnahmefällen wird eine Typ-B-Verletzung mit einem Fixateur ausbehandelt. Dorsal kommen perkutan eingebrachte Sakralstäbe zur Anwendung. Originalien Nachuntersuchung Die Schockraumprotokolle, Krankenblätter und Röntgenbilder aller Patienten wurden retrospektiv ausgewertet. Die überlebenden Patienten wurden in Anlehnung an das Schema der Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie bewertet [30] (Tabelle 1). Neben der Bewertung des klinischen (1 4 Punkte ) und radiologischen (1 3 Punkte) Ergebnisses, wurden die Schmerzen (keine, leichte, mittlere, starke) bezogen auf das Becken gewertet. Der Beckenoutcome berechnet sich aus der Summe der Einzelergebnisse des klinischen und radiologischen Ergebnisses. Weiters wurden alle überlebenden Patienten bezüglich dem Vorliegen neurologischer und/oder urologischer Beschwerden untersucht. Ergebnisse Im Untersuchungszeitraum wurden 126 Patienten mit Beckenfrakturen vom Typ B bzw. C behandelt; 39 (31%) von diesen erlitten eine oder mehrer peripelvine Begleitverletzung(en). Es handelte sich um 27 Männer und 12 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 41 (19 83) Jahren. Die Hauptunfallursache war der Verkehrsunfall (Tabelle 2). Die Darstellung der Patienten erfolgt in Tabelle 3. 33 Patienten wurden primär vom Unfallort an die Klinik transportiert, 6 nach auswärtiger Primärversorgung, einer davon im ARDS zur weiteren Intensivtherapie. Der durchschnittliche Hannover Polytraumascore lag bei 35,6 (6 84) Punkten. Der durchschnittliche Injury Severity Score (ISS) war 27.6 (9 57) Punkte. Der durchschnittliche Spitalsaufenthalt be- Tabelle 2 Übersicht über das Patientengut Fall Alter Geschlecht Fraktur Pelvine Versorgungsart Extrapelvine Osteosynthese Phase Kommentar [Jahre] Begleitverletzung Zeitpunkt Begleitverletzung 1, Zu 46 M B 1.1 Darmruptur, Darmnaht, Zuggurtung -V Zutransfer nach Blasenruptur Blasennaht III Versorgung der Darmruptur 2, Zu 24 M B 1.1 Leber Konservativ SHT III, Humerus Symphysen- V Zutransfer nach fx, Unterarm fx, verplattung Versorgung der Unterarm fx 3, Pr 33 W B 1.1 Mesenterialruptur Laparatomie: Schenkelhalsfraktur Zuggurtung 1a Synthese nach Blutstillung 1a Laparatomie 4, Zu 30 M B 1.2 Nerven Femurfraktur Zuggurtung III 5, Pr 27 M B 2.1. Urehtra Urethraschienung Keine Stabile Fraktur sekundärenaht 6, Zu 21 M B 2.1 Milzruptur, Splenektomie, SHT III, Unterarm fx, Keine Exitus am 8.Tag Leberriß Blutstillung 1a Thoraxtrauma 7, Pr 19 M B 2.2 Gefäße, Urethra, Embolisation, SHT III, Fixateur externe V Nervenläsion spät Nerven Urethraschienung Ellbogenluxation erkannt (Lange 1a Beatmungsdauer) 8, Pr 27 M B 2.3 Milz, Nerven Laparatomie: SHT III Keine Schweres SHT, Splenektomie keine OS am 1a Becken möglich 9, Pr 79 M B 2.3 Urethra Partielle Ruptur mit SHT III Keine Schweres SHT Schienung deshalb keine 1a Synthese am Becken möglich 10, Pr 19 M B 2.3 Milz Splenektomie SHT III,Thoraxtrau- Keine Polytrauma keine 1a ma, Unterschenkel Synthese am fx IIIC, Unteram fx., Becken möglich 11, Pr 62 M B 2.3 Blase, Leber Naht, Blutstillung; SHT III, Thoraxtrau- Keine Wegen SHT keine 1a ma, Pertrochantäre Synthese am fx, Humerus fx, Acetabulum Acetabulum fx 12, Zu 48 M B 2.3 Leber, Milz, Niere, Blutstillung III Thoraxtrauma, Keine V Nerven Tibiakopf fx 13 Pr 23 M B 2.3 Milz Splenektomie III Thoraxtrauma Keine Stabil 14, Pr 40 M B 3.1 Pankreas, Leber Laparatomie: Naht, Zwerchfellruptur Zuggurtung Synthese nach Drainage III III Laparatomie 15, Pr 43 M B 3.1 Nerven Verspätet Zuggurtung diagnostiziert III 574 Der Unfallchirurg 7 2000
Fortsetzung Tabelle 2 16, Pr 26 W B 3.2 Milz, Leber Laparatomie: Thoraxtrauma, Psychotische Patien- Blutstillung 1a Hüftluxation tin, ungeeignet Skapulla fx f. Becken OP 17, Pr 83 W C 1.2 Decollement Fixateur externe 1a Fixateur externe 1a Exitus Phase Ia 18, Pr 21 M C 1.2 Urethra Urethraschiene SHT III,Thorax- Fixateur externe III sekundäre Naht trauma, Femur fx bds, Radius fx 19, Zu 27 M C 1.2 Gefäße, Nerven, Embolisation, Zuggurtung, Scrotum Orchidopexie 1a Sakralstäbe III 20, Pr 30 M C 1.2 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Fixateur externe, diagnostiziert SHT II Sakralstäbe 21,Pr 78 W C 1.2 Blasenruptur Verspätet Schambeindiagnostiziert: astfraktur stabil Naht am 13.Tag 22, Zu 35 W C 1.2 Mesenterialruptur Laparatomie: Hauptbronchus- Exitus im Blutstillung, 1a ruptur Schockraum Offene Reanimation nach 90 min 23, Pr 55 M C 1.2 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, Exitus im 1a Femur fx bds, Schockraum nach Unterschenkel fx bds, 30 min Acetabulum fx 24, Pr 40 W C 1.3 Milz, Leber Splenektomie, SHT III,Thorax- Fixateur externe III Paraparese Blutstillung 1a trauma, BWS fx 25, Zu 56 M C 1.3 Urethra Urethraschiene Serienrippe, Fixateur externe III sekundäre Naht Fersenbein fx Sakrumverplattung V 26, Zu 37 M C 1.3 Blase Auswärts versorgt Pat lehnt Operation ab 27, Pr 22 M C 1.3 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, Exitus im 1a Femur fx Schockraum nach 30 min 28, Pr 88 W C 1.3 Blasenruptur Verstirbt vor SHT III, Exitus im Versorgung Thoraxtrauma Schockraum nach 120 min 29, Pr 39 W C 1.3 Milz, Leber, Niere Laparatomie: SHT III, Thoraxtrauma, Femur fx Exitus im Blutstillung, 1a; Schockraum nach Offene Reanimation 70 min 30, Pr 40 M C 1.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Zuggurtung Thoraxtrauma, diagnostiziert Gesichtsschädel fx, Acetabulum- V Primär Extension Hüftluxation, verplattung V Pilon tibiale fx 31, Zu 52 M C 2.2 Urethra Primär auswärts Schenkelhals fx, Fixateur externe Zutransfer nach 6d versorgt ARDS wegen ARDS, Exitus im MOF am 29.Tag 32, Pr 29 M C 2.2 Milz, Decollement Splenektomie; Offene Exitus im Schock- Reanimation 1a raum nach 90 min 33, Pr 40 M C 2.3 Milz Konservativ Thoraxtrauma, Extension Pneumonie auf Acetabulum fx Intensivstation 34, Zu 54 W C 3.1 Milz Auswärts Laparatomie SHT III Verplattung Ilium V und Splenektomie; 1a und Acetabulum 35, Zu 32 M C 3.1 Leber, Gefäße, Laparatomie 1a aus- SHT II,Thorax- Verschraubung III Primär Extension Nerven wärts, Relaparatomie, trauma, Femur fx Verplattung V Embolisation Nervenläsion verspätet diagnostiziert 36, Pr 34 W C 3.2 Urethra Inkomplette Acetabulum fx, Verplattung V Primär Extension, Ruptur: mit Schienung Unterschenkel fx Acetabulum und verspäteteoperaausbehandelt Komplexe Sacrum tion wegen Fußverletzung Pneumonie 37, Pr 55 M C 3.2 Decollement, Weichteilversorgung Thoraxtrauma, Fixateur externe Exitus im MOF am Scrotum Knieluxation 31.Tag 38, Zu 42 W C 3.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, 1.Verplattung von V Primär schwer diagnostiziert Acetabulum fx Acetabulum und schockiert, schweres Schambein V Thoraxtrauma 2. Sacralstäbe 39, Pr 48 W C 3.3 Gefäße, Milz, Laparatomie 1a: Thoraxtrauma; Fixateur externe 1a Exitus im MOF am Decollement, Splenektomie, Acetabulum fx 77.Tag Embolisation Pr Primärtransport an die Klinik, Zu Zutransfer von auswärts, m männlich, w weiblich, bds beidseits Der Unfallchirurg 7 2000 575
Originalien Tabelle 3 Nachuntersuchungsschema der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Punkte Radiologisches Resultat (maximal 3 Punkte) Abb. 1 Schmerzen bei der Nachuntersuchung trug 49,5 Tage; 21 Patienten wurden durchschnittlich 28,2 (1 77) Tage auf der Intensivstation behandelt. Alle 28 Überlebende konnten durchschnittlich nach 18 (7 59) Monaten nachuntersucht werden. Schmerzen 46% der Patienten mit Typ-B-Verletzungen gaben keine bzw. leichte Schmerzen bezogen auf das Becken an(abb. 1). Ein Patient gab starke Schmerzen an. Er erlitt zusätzlich einen hinteren Hüftverrenkungsbruch mit einer kompletten Ischiadikusparese, wobei das Hüftgelenk erst 2 Tage später offen reponiert werden konnte. In der Gruppe mit Typ-C- Verletzungen gaben jeweils 33.3% leichte, mittlere bzw. starke Schmerzen an; 4 der fünf Patienten mit starken Beckenschmerzen erlitten eine zusätzliche Acetabulumfraktur; 3 von diesen mit einer Begleitverletzung der Nerven im Beckenbereich. Klinische Ergebnisse 3 Posteriore anatomische Heilung Fehlstellung vorderer Beckenring Symphyse <5 mm und/oder Maximale Fehlstellung Scham-/Sitzbein <10 mm 2 Maximale posteriore Fehlstellung 5 mm und/oder Maximale Fehlstellung vorderer Beckenring Symphyse 6 10 mm und/oder Maximale Fehlstellung Scham-/Sitzbein 10 15 mm 1 Posteriore Fehlstellung >5 mm und/oder Fehlstellung vorderer Beckenring Symphyse >10 mm und/oder Maximale Fehlstellung Scham-/Sitzbein >l5 mm Klinisches Resultat (maximal 4 Punkte) 4 Keine Schmerzen Kein neurologisches Defizit Kein urologisches Defizit Keine funktionellen Einschränkungen 3 Schmerzen nach intensiver Belastung, keine Analgetika Leichte funktionelle Einschränkungen (gelegentliches Hinken) Leichte sensible Nervenstörungen, subjektiv nicht störend 2 Nach Belastung immer Schmerzen, gelegentlich Analgetika Deutliche Funktionsbehinderung (Hinken, Gehstock) Motorische Nervenstörungen nicht behindernd und/oder ausgedehntere Sensibilitätsstörungen ohne Verlust der Schutzsensibilität Miktionsstörungen ohne Restharnbildung und/oder erektile Dysfunktion oder andere Sexualstörungen, die subjektiv nicht behindernd empfunden werden 1 Dauerschmerzen, Ruheschmerzen, häufig Analgetika Dauerhafte beckenbedingte Benutzung von Gehstützen oder Rollstuhl Behindernde motorische Nervenstörungen und/oder sensible Störungen mit Verlust der Schutzsensibilität Miktionsstörungen mit Restharnbildung und/oder subjektiv behindernder erektilen Dysfunktion oder anderen Sexualstörungen. Blasen- oder Mastdarminkontinenz ne Typ-B-Fraktur, 7mal eine Typ-C- Fraktur zu einem mäßigen bis schlechten Ergebnis (Abb. 2). Radiologische Ergebnisse 9 Patienten mit Typ-B-Verletzungen hatten ein sehr gutes bis gutes Ergebnis, bei Typ C nur 5 Patienten.Viermal führte eißiges bis schlechtes auf. Beim Typ C lag diese Rate bei 15,4% gutem und 84,6% mäßigem bis schlechtem Ergebnis (Abb. 4). Abb. 2 Klinischer Outcome Bei den Typ-B-Frakturen wiesen 80% ein gutes und 20% ein mäßiges Ergebnis auf. Typ-C-Verletzungen führten in 23% zu einem guten und in jeweils 38,5% zu einem mäßigen bzw. schlechten Ergebnis (Abb. 3). Beckenoutcome Hier zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen B- und C-Verletzungen; 53,4% der B-Frakturen wiesen ein sehr gutes bis gutes Ergebnis, 47,6% ein mä- Abb. 3 Radiologischer Outcome 576 Der Unfallchirurg 7 2000
Urologische Ergebnisse Zwei Patienten gaben Miktionsstörungen an. Einer erlitt eine komplette Urethraruptur (Abb. 5), die primär mit einer Schienung, nach 10 Wochen sekundär mit direkter Naht behandelt wurde; 4 Wochen später wurde eine Urethraplastik wegen einer Striktur durchgeführt, die nur teilweise eine Besserung erbrachte. Eine offene Scrotumverletzung führte ebenfalls zu einer subjektiv störenden Miktionsschwäche und einer erektilen Dysfunktion. Zwei apallische Patienten mit einer Blasen- bzw. Urethraruptur mußten mit einer permanenten suprapubischen Harnableitung entlassen werden. Neurologische Störungen Abb. 5a d Patient S.C., 22 Jahre, männlich. a Unfallbild: Polytrauma mit komplexer Beckenringverletzung. b Primärversorgung mit Fixateur externe wegen hämodynamischer Instabilität; Versorgung der Extremitätenverletzungen. c Retrograde Urethrozystographie mit Darstellung der Urethraruptur. d Ausheilungsbild nach Abnahme des Fixateurs (Rekonstruktion der Urethra 6 Wochen postoperativ) Abb. 4 Beckenoutcome 10 Patienten wiesen neurologische Ausfälle peripherer Nerven an der unteren Extremität auf; 7mal lag eine motorisch und /oder sensible Störung des N. ischiadicus, 2mal eine Hypästhesie im Versorgungsgebiet des N. cutanaeus femoris lateralis und einmal im Ausbreitungsgebiet des N. pudendus vor. Zwei Patienten entwickelten auf der Intensivstation ein dialysepflichtiges Nierenversagen, einer eine schwere Pilzsepsis. Ein Patient wurde wegen frontaler posttraumatischen Hygrome 2mal bohrlochtrepaniert. Er entwickelte ein apallisches Syndrom und heterotope Ossifikationen an beiden Hüften, Ellbogen und Knien. Nach einem ilioinguinalen Zugang trat einmal ein tiefer Infekt auf, der mit mehreren Revisionen unter Belassung der Implantate zur Abheilung gebracht werden konnte. Eine Patientin wurde primär wegen einer Milzruptur splenektomiert bzw. angiographisch embolisiert. Bei ihr lag weiters ein schweres Beckendécollement vor. Sie entwickelte eine Sepsis ausgehend von den Weichteilen, die sich später intraabdominell fortsetzte. Trotz unzähliger Revisionen über ein Laparostoma verstarb sie am 77. Tag im septischen Multiorganversagen. Bei 7 Patienten wurden rekonstruktive Eingriffe nach dem Trauma durchgeführt; 3mal wurde eine Narbenhernie nach Laparatomie verschlossen, einmal zusätzlich ein Kolostoma rückoperiert. Einmal erfolgte nach 8 Monaten eine Arthrolyse und Neurolyse im Bereich des Hüftgelenks bzw. am N. ischiadicus nach einem hinteren Hüftverrenkungsbruch. Eine Totalendoprothese wurde 11 Monate nach einer Acetabulumtrümmerfraktur implantiert. Wegen einer Urethrastriktur mußte einmal eine Urethraplastik durchgeführt werden. Ein Patient stürzte während des Aufenthalts im Rehabzentrum und erlitt eine mediale Schenkelhalsfraktur, die mit einer DHS stabilisiert folgenlos ausheilte. Todesfälle 11 Patienten überlebten ihre schweren Verletzungen nicht; 7 davon verstarben innerhalb der ersten 2 h nach Einlieferung im Schockraum. Bei 2 von diesen lag eine schwere offene Beckenverletzung mit Décollement und massiver Blutung vor, bei den 5 anderen schwere extrapelvine Begleitverletzungen; 4 Patienten verstarben auf der Intensivstation im Multiorganversagen; 3 von diesen Der Unfallchirurg 7 2000 577
auf. Umgekehrt sind 50 90% aller Urethraverletzungen mit Beckenbrüchen vergesellschaftet [10, 16, 20, 42]. Leitsymptome sind Skrotal- bzw. Vulvahämatome, Hämaturie, sowie die Unmöglichkeit zur spontanen Miktion. Die retrograde Urethrozystographie weist über den Kontrastmittelaustritt auf den Ort der Läsion hin. Bei Verdacht auf eine Urethraruptur ist eine ultraschallgezielte Harnblasenpunktion indiziert, da wegen des hämatombedingten Blasenhochstands eine Blindpunktion zu riskant ist. Zeigt sich nach der Urethrographie eine partielle Ruptur, so wird nach 2 3 Wochen erneut röntgenisiert. Üblicherweise sind die Läsionen dann abgeheilt. Findet sich in seltenen Fällen eine Striktur, so kann diese endoskopisch mittels Urethrotomia interna eröffnet werden [41]. Bei kompletter Harnröhrenruptur ist die Versorgung stets an die Stabilisierung des vorderen Beckenrings gebunden, da eine Instabilität des Beckenbodens zu einem schlechten Ergebnis führt. Hinsichtlich des Operationszeitpunktes bzw. der Technik konnte Koraitim zeigen, daß die primäre Naht in 56% zu einer Impotenz und in 21% zu einer Inkontinenz führt. Die Strikturrate liegt hierbei bei 49%, bei alleiniger suprapubischer Zystostomie ohne sekundäre Naht bei 97%. Die primäre Schienung weist eine Strikturrate von 53% und eine Impotenzinzidenz von 36% auf [16]. Koraitim [10] empfiehlt bei inkompletten Rupturen eine intermittierende suprapubische Zystostomie, in allen anderen Fällen soll die Urethra primär geschient werden und nach 4 6 Wochen rekonstruiert werden. Mark et al. berichten über 92 Patienten die im Rahmen einer Beckenringfraktur eine Urethraruptur erlitten hatten. 62% waren bei der Nachuntersuchung impotent, wobei die Selbstinjektionstherapie bei 89% einen Erfolg zu verzeichnen hatte, was auf eine Nervenschädigung schließen läßt [20]. Die Häufigkeit von Blasenverletzungen bei Beckenverletzungen wird mit 10 25% angegeben [6, 11, 33, 42]. Die Therapie der intraperitonealen Harnblasenruptur ist stets eine operative, die extraperitoneale Ruptur kann unter bestimmten Voraussetzungen (kleine Läsion, keimfreier Urin) konservativ behandelt werden [5, 9]. Um die Infektionsgefahr zu minimieren, muß bei der Blasennaht der vordere Beckenring stawaren polytraumatisiert, ein weiterer wurde bereits im ARDS zutransferiert (Tabelle 4). Diskussion Nervenverletzungen Mit Nervenverletzungen ist bei instabilen Beckenfrakturen und Azetabulumfrakturen in bis zu 50% der Fälle zu rechnen [6, 14, 22, 31]. Die Gefahr eines neurologischen Schaden steigt mit der Schwere der Beckenringverletzung bzw. mit dem Vorliegen einer Sakrumfraktur. Bedeutung erlangen diese Begleitverletzungen, die am Häufigsten die Segmente L 4 -S 2 betreffen, nicht nur wegen ihrer Abb. 6a c Patient W.G., 31 Jahre, männlich. a Unfallbild: Oberer und unterer Schambeinastbruch links, Sprengung des linken SI-Gelenks; Patient wurde intubiert eingeliefert. b Primäre ventrale Fixateurmontage und Sakralstäbe dorsal. c Ausheilungsbild mit kompletter Ischiadikusparese links Originalien Häufigkeit, sondern auch wegen der schlechten funktionellen Ergebnisse. Ursächlich für ihre Entstehung sind im direkten Druck dislozierter Knochenfragmente, durch Einklemmung, aber auch durch Überdehnung bei großer Gewalteinwirkung auf das Becken zu sehen [14]. Nervenverletzungen entziehen sich nicht selten der primären Diagnostik, da die Patienten oft intubiert und sediert eingeliefert werden, andere Symptome beim Schwerverletzten im Vordergrund stehen und die Schäden oft nur diskret sind [6, 28, 35]. In unserem Krankengut wurden 10 Patienten mit Nervenverletzungen identifiziert. Davon wurden 7 primär intubiert und sediert eingeliefert, bei 3 wurde die Diagnose einer Nervenverletzungen erst im Rahmen der weiteren Versorgung gestellt (Abb. 6). Primär sollte so früh wie möglich eine komplette neurologische Untersuchung bei jedem Patienten mit einer schweren Beckenverletzung, bzw. radiologischen Hinweisen auf eine Nervenverletzung (Sakrumfraktur) durchgeführt werden. Besonders muß hier auf die digitale Untersuchung des Anus hingewiesen werden, da ein Klaffen des Sphinkters bzw. ein Tonusverlust auf eine neurologische Läsion hindeutet. Beim Vorliegen einer Sakrumfraktur mit neurologischer Symptomatik und mittels CT nachgewiesenen komprimierenden Knochenfragmenten, sollte eine dorsale Dekompression der Nervenwurzeln erfolgen. Die allgemeine Verletzungsschwere verbietet oft einen primären Eingriff von dorsal, so daß oft wertvolle Zeit vergeht. Für das Endergebnis nach einer Beckenverletzung hat das Vorliegen einer Nervenverletzungen insofern Bedeutung, als daß sie immer zu einer deutlichen Verschlechterung des Ergebnis führt. So erreichte kein Patient mit einer Nervenverletzungen ein gutes oder sehr gutes Ergebnis. Prognostisch ist anzumerken, daß die Erholungstendenz für die proximalen Muskelgruppen und die tibialen Anteile des N. ischiadicus besser gegenüber den distalen bzw.peronealen Anteilen ist. Ein Endzustand ist i.allg. nach 2 Jahren erreicht [41]. Urogenitalverletzungen Verletzungen im Bereich der Urethra treten in bis zu 15% bei Beckenfrakturen 578 Der Unfallchirurg 7 2000
bilisiert werden [42]. Nach der Naht wird der Harn für 2 3 Wochen suprapubisch und über einen Dauerkatheter abgeleitet. Gefäßverletzungen Beckenfrakturen können zu einem großen Blutverlust führen, da das Retroperitoneum bis zu 6 l Blut aufnehmen kann [13]. Neben dem Knochen als Hauptblutungsquelle sind der venöse präsakrale und prävesikale Plexus, als auch Blutungsquellen aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria), sowie die A. iliolumbalis und A. glutaea superior anzusprechen [26]. Die Angabe zur Häufigkeit derartiger Blutungen variiert je nach Krankengut zwischen 0,6 und 27% [15, 18, 25, 26]. Besonders hoch ist das Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen Beckenverletzungen [6, 12, 39] Auch unsere 6 Patienten mit einer Gefäßverletzung wiesen eine Typ-C-Fraktur auf. Zur Therapie schwerer Blutungen im Beckenbereich werden mehrere Möglichkeiten angegeben. Präklinisch wird in der angloamerikanischen Literatur die Schockhose (,,MAST ) angegeben. In Europa fand sie wegen Berichten über das Auftreten von Kompartmentsyndromen bis zum Extremitätenverlust keine Anwendung [1, 43]. Baumgärtel gab 1996 erste Erfahrungen mit einem pneumatischen Notfallbeckengürtel an [2]. Sehr verbreitet ist die notfallmäßige Anlage eines ventralen Fixateur externe zur Verkleinerung des Beckeninhaltes bzw. zur Kompression [22, 29]. Vorteile sind die leichte Verfügbarkeit und schnelle Montierbarkeit. Nachteil ist die ungenügende vertikale Stabilität einfacher Konstruktionen bei Typ-C-Frakturen, da nur eine einfache Montage zur Notfallbehandlung in Frage kommt. Die Beckenzwinge stellt eine weitere gute Möglichkeit zur raschen Stabilisierung dar [29]. Nicht verwendet werden kann die Zwinge bei Ilium und transiliakalen Frakturen.Auch ist die exakte Anwendung schwieriger als beim Fixateur. Bei zu dorsaler bzw. distaler Anlage kann das gluteale Gefäß- und Nervenbündel mitverletzt werden. Bei ausgedehnten Sakrumfrakturen [29] kann die Zwinge durch die Kompression eine Nervenschädigung erzeugen. Verletzungen im Bereich der großen Gefäße machen eine chirurgische Intervention notwendig, massive Blutungen aus kleinen arteriellen Gefäßen können angiographisch embolisiert werden [13, 18, 27]. Moreno et al. wiesen bei 7 Angiographien 3 aktive Blutungsquellen bei 32 Patienten mit positiver Peritoneallavage nach, von denen 2 erfolgreich embolisiert wurden. Hierbei waren je einmal die A. pudenda interna Tabelle 4 Todesfälle Fall Beckenfraktur Alter Pelvine Zusätzliche Notfallmaßnahmen Todesurssache Todeszeitpunkt [Jahre] Begleitverletzung Verletzungen 17 C1.2 83 Décollement an - Manuelle externe Protrahierter Schock 60 min nach Eintreffen Becken und Kompression Fixateur Oberschenkel externe 32 C 2.2. 29 Décollement, Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen Milzruptur offene Reanimation 22 C 1.2 35 Mesenterialabriß Haupbronchus- Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen ruptur offene Reanimation 23 C 1.2 55 Gefäßverletzung Thoraxtrauma Beckenzwinge Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen Bds. Femur und Unterschenkel fx 27 C 1.3 22 Gefäßverletzung Thoraxtrauma, Reanimation Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen Femur fx 28 C 1.3 88 Blasenruptur SHT III Reanimation SHT 120 min nach Eintreffen Thoraxtrauma Bds. Unterschenkel fx 29 C 1.3 39 Milzruptur, SHT III Laparatomie Akutes Verbluten 70 min nach Eintreffen Leberruptur, Thoraxtrauma Nierenruptur Femur fx 31 C2.2 52 Urethra Schenkelhalsfx, Zutransfer im ARDS Multiorganversagen 29.Tag 6 B 2.1 21 Leberruptur, SHT III Laparatomie, Multiorganversagen 8.Tag Milzruptur Thoraxtrauma 39 C 3.3. 48 Gefäßverletzung, Thoraxtrauma Laparatomie Multiorganversagen 77.Tag Decollement Zwerchfellruptur Embolisation 37 C 3.2 55 Décollement Thoraxtrauma Weichteilversorgung Multiorganversagen 31.Tag Offene Genital- Acetabulum fx Der Unfallchirurg 7 2000 579
bzw. die A. glutaea inferior die Hauptblutungsquelle [25]. Klein führte die Angiographie bei 24 hämodynamisch instabilen Patienten ohne anderer dokumentierter Blutungsquelle durch; 6 von 8 Blutungsquellen konnte er erfolgreich embolisieren [15]. Vorteile der Angiographie sind das Nichteröffnen des Retroperitoneums und das fehlende Operationstrauma. Nachteile sind der hohe Zeit-und Personalaufwand und daß nur arterielle Blutungen gestoppt werden können. In unserem Krankengut überlebte alle 4 embolisierten Patienten die Primärphase, eine Patientin verstarb am 77. Tag im septischen Multiorganversagen. Die direkte chirurgische Blutstillung wird von Tscherne et al. derzeit propagiert. Er empfiehlt nach Anlage einer Beckenzwinge die Laparatomie, Naht bzw. Ligatur der eröffneten Gefäße und Tuchtamponade des kleinen Beckens [41]. Nach Stabilisierung erfolgt nach 24 48 h die Revision mit Tücherwechsel und weitere chirurgische Blutstillung. Eine definitive ossäre Stabilisierung lehnt er in der Akutphase beim instabilen Patienten ab. Intraabdominelle Begleitverletzungen In der Literatur wird die Häufigkeit intraabdomineller Begleitverletzungen beim Beckentrauma mit 16 55% angegeben [19, 32, 34, 36, 37]. Obligat ist daher bei jedem Beckenverletzten eine abdominelle Ultraschalluntersuchung. Zeigt diese freie intraabdominelle Flüssigkeit und ist der Patient hämodynamisch instabil, wird sofort laparatomiert. Leberoder Nierenhämatome, in seltenen Fällen auch eine Milzruptur, können beim stabilen Patienten unter engmaschiger Kontrolle konservativ behandelt werden [3, 24]. Nierenverletzungen sind eher selten. Hämatome können im Rahmen der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung aufgedeckt werden. In über 95% werden diese konservativ behandelt [8]. Darmverletzungen werden oft übersehen, da sie primär selten klinische Symptome machen bzw. keine freie Flüssigkeit nachweisbar ist [3]. Perineale Verletzungen mit Läsionen des Anorektums, sowie bei Frauen auch der Vagina, werden als offene Beckenverletzungen bezeichnet. Ihre Häufigkeit wird mit 5% Originalien angegeben. Eine Kontamination mit perinealen Keimen ist sehr häufig und führt zu einer Mortalitäsrate von 30 40% [17, 21]. Wunden im Perinealbereich bzw. Blutaustritt aus dem Anus oder den Genitalen weisen auf solche Verletzungen hin. Die Beckenübersichtsaufnahme zeigt bei einer Rektumverletzung freie Luft [21]. Als weitere Diagnoseschritte sind eine Rektoskopie oder ein Gastrografin-Einlauf möglich. Eine Kolostomie mit rektalem,,wash-out und ein eventuelles Nachdébridement senken das Risiko einer pelvinen Sepsis [17, 21, 41]. Décollementverletzungen Die Zunahme der Hochrasanztraumen und die nötige Kraft, um eine Verletzung im Bereich des Beckenringes zu bewirken, verdeutlicht, daß auch der umgebende Haut-Weichteil-Verband einem großen Trauma ausgesetzt ist [7]. Die Einschätzung des geschlossenen Weichteilschadens ist sehr schwierig und initial oft nicht möglich. Eine besondere Rolle kommt der Décollementverletzung im Zusammenhang mit Überrolltraumen zu. Pohlemann berichtet über eine Mortalitätsrate von 25% bei Décollementverletzungen [28, 30], die neben dem Verbluten auch durch die hohe Sepsisrate bedingt ist. Gezieltes Suchen nach Rektum und Vaginalverletzungen, großzügige Indikation zur Anlage eines Anus praeter, ausreichendes Débridement und Nachdébridement und das frühzeitige Erkennen von Kompartementsyndromen, minimieren das Risiko dieser Verletzungskombinationen [12, 41]. Bei genauerer Betrachtung der elf Todesfälle kann festgestellt werden, daß die Décollementverletzung in der Akutphase durch unstillbare Blutungen aus den Weichteilen zum Tode führen kann. Während der Intensivtherapie wirkt der Weichteilschaden als Sepsisquelle und verursacht dann ein Multiorganversagen. Die akute Gefäßblutung muß innerhalb kürzester Zeit (<30 min) angiographisch oder offen chirurgisch gestillt werden. Fazit für die Praxis Das schwere ossäre Beckentrauma stellt schon an und für sich hohe Anforderungen an den Chirurgen. Begleitverletzungen erschweren die Behandlung insofern, als daß hier nicht nur nach den allgemein gültigen Regeln zur Versorgung des Beckens vorgegangen werden kann. Der Therapieplan muß je nach Ort und Ausmaß der Begleitverletzung abgeändert werden, bzw. den Umständen angepaßt werden. Das Spektrum reicht hier von den relativ,,einfach zu behandelnden Urogenitalverletzungen bis zu akut lebensbedrohlichen Blutungen aus großen Gefäßen. Nur im Zusammenschau aller Diagnosen und Befunde, kann die adäquate Therapie interdisziplinär zum richtigen Zeitpunkt erfolgen. Literatur 1. Batalden D,Wickstorm P, Ruiz E, Gustilo R (1974) Value of the G suit in patients with severe pelvic fracture. Arch Surg 109: 326 328 2. 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J Trauma 22: 595 597 Preisauschreibung Tübinger Förderpreis Sporttraumatologie Die Firma Essex Pharma lobt zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie auch im Jahre 2000 den Tübinger Förderpreis "Sporttraumatologie" aus, der jüngeren Unfallchirurgen bzw. Orthopäden für preiswürdige Arbeiten zur Thematik der Sportverletzung bzw. des Sportschadens zugute kommen soll.der Preis ist mit DM 5000,- bedacht und soll anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie 2000 vom 10.-13. September in Hannover verliehen werden. Einsendeschluss ist der 31.07.2000. Die Arbeiten sind an nachstehende Adresse zu senden: Prof. Dr. K. Weise Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Schnarrenbergstraße 95 72076 Tübingen Tel.: 07071/6061001, Fax: 07071/6061002, e-mail: weise@bgu-tuebingen.de Die Arbeiten werden von einem Preisrichterkollegium unter Leitung des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, Herrn Prof. Dr. Haas aus Berlin beurteilt werden. 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