CBC Operationstechnik
Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 1. Indikationen und Kontraindikationen 5 2. Präoperative Planung 6 3. Operationstechnik 9 4. Implantate 14 5. Instrumente 17 5.1 CBC-Instrumentarium 56.01.0015A 17 5.2 Röntgenschablonen 21 6. Symbole 22 Bemerkung Machen Sie sich vor der Verwendung eines von Mathys AG Bettlach hergestellten Implantates mit der Handhabung der Instrumente, der produktspezifischen Operationstechnik und den im Beipackzettel aufgeführten Warnhinweisen, Sicherheitshinweisen und Empfehlungen vertraut. Nutzen Sie die von Mathys angebotenen Anwenderschulungen und verfahren Sie nach der empfohlenen Operationstechnik. Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 3
Einleitung In den letzten Jahren haben sich die guten Ergebnisse unzementiert im Femur verankerter Schäfte bestätigt. Sie ermöglichen es zahlreichen Patienten, ein Leben ohne Probleme zu führen. Sich bewegen können und ein aktives Leben führen Mathys richtet sich seit mehr als 50 Jahren nach dieser Maxime. Diese Sichtweise ermöglicht es uns, unser Ziel zu erreichen: es möglichst vielen Menschen wieder zu ermöglichen, ein mobiles Leben zu führen. Der CBC-Schaft ist daran massgeblich beteiligt. Die Vorteile: Einfache Operationstechnik Optimierte kurze 12 / 14 Konus- und Halsgeometrie, um den Bewegungsumfang zu erhöhen Option der anatomischen Lateralisation Ellipsenförmiges Rippen-Design, um das Risiko von Frakturen des Trochanters zu reduzieren 4 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
1. Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Degenerative Gelenkerkrankungen, z. B. primäre oder sekundäre Coxarthrose Fortgeschrittener Substanz- und / oder Funktionsverlust des Hüftgelenks durch degenerative oder posttraumatische Coxarthrose oder rheumatoide Arthritis Avaskuläre Nekrose des Femurkopfs oder Schenkelhalsfraktur Nach fehlgeschlagener vorausgegangener Operation, Osteosynthese, Gelenkrekonstruktion, Arthrodese, Hemiarthroplastik oder Totalhüftprothese Revisionen mit geringem Knochenverlust Hüftdysplasie Kontraindikationen Unzureichende Knochensubstanz und / oder mangelhafte Knochenqualität, die die stabile Verankerung des Implantats gefährden könnten Akute oder chronische Infektionen, lokal oder systemisch (bzw. Vorliegen einer entsprechenden Anamnese) Allergie auf das zu implantierende Material, vor allem Metall (z. B. Kobalt, Chrom, Nickel etc.) Schwere Weichteil-, Nerven- oder Gefässinsuffizienz, die die Funktion des Implantats gefährden könnte Patienten, bei denen eine andere rekonstruktive Operation oder Behandlung erfolgversprechend ist Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 5
2. Präoperative Planung Die präoperative Planung umfasst die Bestimmung des Rotationszentrums, der korrekten Position der Acetabulumkomponente, der optimalen Verankerung des CBC-Schafts im Markkanal sowie der Grösse und Position des CBC-Schafts, um identische Länge der unteren Extrimitäten zu ermöglichen. Die präoperative Planung wird mit Hilfe von Röntgenschablonen oder digitalen Planungssystemen in APund lateraler Projektion vorgenommen. Beispiel: Röntgenschablonen Wir empfehlen eine Beckenübersichtsaufnahme mit einem Film-Fokus-Abstand von 120 cm entsprechend einer Vergrösserung von 1,15:1. Planungsschritte für den Fall einer einseitigen Coxarthrose Abb. 1 Bestimmung des Rotationszentrums Zur Bestimmung des Rotationszentrums der operierten Seite sind die folgenden Schritte erforderlich: Die vertikale Linie wird durch die Mitte der Symphyse gezogen. Die horizontale Tangente wird an den Spitzen der beiden Sitzbeinhöcker ausgerichtet. Darauf folgt die Messung des Rotationszentrums des Kopfes auf der gesunden Seite. Als nächstes wird die vertikale Linie A gezogen, die dem Abstand zwischen der horizontalen Linie zwischen den Sitzbeinhöckern und dem Rotationszentrum entspricht. Dann wird Linie B gezogen, die medial von der Köhler-Tränenfigur begrenzt wird. Schliesslich werden die gemessenen Abstände A und B von der gesunden auf die zu operierende Hälfte des Beckens übertragen (entsprechend A und B ). 6 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
Abb. 2 Bestimmung der Pfanne Die Position der Pfanne wird auf Grundlage der Pfannenkontur, des berechneten Rotationszentrums, der Höhe der Köhler-Tränenfigur und des erforderlichen Inklinationswinkels bestimmt. Auswahl der geeigneten Pfannengrösse mit Hilfe der Pfannenschablone. Darstellung der Pfanne im Acetabulum mit einer Inklination von 40 durch Übertragen von A und B unter Berücksichtigung des Rotationszentrums. Kennzeichnung der späteren Implantatposition relativ zu den knöchernen Orientierungspunkten (Köhler-Tränenfigur, kraniolaterales Dach, Osteophyten). Positionierung des Planungsblattes auf der gesunden Seite mit dem Ziel möglichst grosser Kongruenz der Beckenhälften. Auftragung des gesunden Femurs auf das Blatt mit gestrichelten Linien. Abb. 3 Planung des Schaftes Bestimmung der Schaftgrösse mit den Prothesenschablonen auf dem zu operierenden Femur. Die Röntgenschablone wird auf das Rotationszentrum und die zentrale Achse ausgerichtet. Der Schaft der vorab bestimmten Grösse kann nun auf unser Planungsblatt aufgetragen werden. Abb. 4 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 7
Auftragung des passenden Schaftes mit der Schablone in der gleichen Abduktions- / Adduktionsposition wie der Femur, der auf der gesunden Seite mit gestrichelten Linien aufgetragen ist. Aufgrund seiner konischen Form sollte der geplante CBC-Schaft nicht auf Höhe der femoralen Diaphyse unter dem Trochanter minor an der inneren Femurkortikalis anliegen. Im Idealfall sollten in diesem Bereich des Markkanals mediale und laterale Abstände von 1 2 mm zwischen dem CBC-Schaft und der inneren Kortikalis vorgesehen werden. Abb. 5 Auftragung des zu operierenden Femurs oberhalb des ausgewählten CBC-Schaftes. Es werden der Abstand zwischen dem proximalen Ende des Konus des CBC-Schaftes und dem Trochanter minor sowie die Linie zwischen der Schaftschulter und dem Trochanter major gemessen. Auftragung der Resektionsebene R und Bestimmung des Schnitts L zwischen dem Trochantermassiv und der lateralen Abgrenzung des CBC-Schaftes. Abb. 6 8 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
3. Operationstechnik Im Laufe der Jahre haben sich in der orthopädischen Chirurgie zusätzlich zu den üblichen Standardverfahren minimalinvasive Vorgehensweisen beim Hüftgelenk etabliert. Es sind beim Hüftgelenk mehrere Standardverfahren möglich, die je nach Ausrichtung der Inzision eine Positionierung des Patienten in Rücken- oder Seitenlage erfordern. Femurosteotomie Die Resektion des Schenkelhalses wird entsprechend der präoperativen Planung (Abb. 7) durchgeführt. Der Femurkopf wird mit stumpfen Hohmann-Hebeln dargestellt. Bei engen anatomischen Dimensionen wird eine zweistufige Osteotomie des Femurkopfs mit Entfernung eines scheibenförmigen Knochensegments vom Schenkelhals empfohlen. Darauf folgt das Entfernen des Kopfes mit einem Femurkopfauszieher. Darstellung des Acetabulums Präparation des Acetabulums und Implantation der Pfanne. 45 Abb. 7 Der Markkanal wird mit einer Reibahle eröffnet. Bei diesem Vorgang darf die Spongiosa nicht vollständig entfernt werden. Die Osteotomie der dorsalen Komponente sollte der Verlängerung der Femurachse folgend vorgenommen werden. Die Ausrichtung des Markkanals kann mit einem geraden Instrument bestimmt werden. Abb. 8 Es ist darauf zu achten, nicht übermässig viel Spongiosa zu entfernen. Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 9
Um die anschliessende orthograde Implantation des CBC-Schaftes zu ermöglichen, ist ausreichende laterale Eröffnung des femoralen Kanals erforderlich. Der vorgesehene Kastenmeissel sollte daher lateral an der Fossa trochanterica positioniert und vorsichtig parallel zur dorsolateralen Femurkortikalis eingeschlagen werden. Die gewünschte spätere Antetorsion des CBC-Schaftes von ca. 10 sollte bereits an dieser Stelle berücksichtigt werden. Bemerkung Durch Einführen eines geraden Instruments (z. B. eines scharfen Löffels) ist es möglich, die Ausrichtung des Eintrittspunkts für den Kastenmeissel in anterior-posteriorer und medial-lateraler Beziehung zur korrekten Positionierung zu definieren. Da die Spongiosa des proximalen Femurkanals nicht vollständig, sondern nur lateral und proximal entfernt werden darf, ist es ratsam, den Kastenmeissel nur 1 2 cm proximal in den Markkanal einzuführen. Es ist darauf zu achten, nicht übermässig viel Spongiosa zu entfernen. Schlagen Sie vorsichtig die Raspeln in aufsteigender Grösse bis zur geplanten Abmessung ein. Die letzte verwendete Raspel muss einen engen, festen Sitz bieten. Die Raspel dient auch als Testprothese. Führen Sie mit Hilfe des Testkopfs eine Probereposition des Gelenks durch, und überprüfen Sie die freie Bewegung und die Stabilität des Gelenks. Bemerkung Es ist darauf zu achten, die Raspel in der Femurachse und der vorgegebenen Antetorsion einzuschlagen, ohne dabei zu viel Kraft anzuwenden. 10 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
Bemerkung Wenn eine deutlich geringere Raspelgrösse als geplant erreicht wird (fester Sitz der Raspel), sollte überprüft werden, ob die Raspel weit genug lateral positioniert ist, wobei die laterale Kortikalis als Leitstruktur für den proximalen Teil der Raspel zu verwenden ist. Abb. 9 Zum Abgleich mit der präoperativen Planung kann man nun z. B. den Abstand zwischen der Schulter der Raspel und der Spitze des Trochanter major messen und diesen mit der präoperativen Planung vergleichen. Verwenden Sie den Testkopf lateral um den lateralen CBC-Schaft zu simulieren. Hinweis zum vollständigen Sitz der Prothese Die Gestaltung der Raspel, die speziell für die Verankerung des CBC-Schafts optimiert ist, entspricht weitgehend dem grundlegenden Implantat. Abb. 10 Abb. 11 Denken Sie jedoch daran, dass die Rippen des proximalen Bereichs sich in den spongiösen Knochen einschneiden müssen. Dazu ist ein angemessener Abstand zum kortikalen Knochenrand erforderlich, um Einbringen des CBC-Schafts bis in die geplante Tiefe zu ermöglichen. Nach dem Reponieren des Femurs wird der volle Bewegungsumfang überprüft. Besonderes Augenmerk sollte auf die Anfälligkeit für Dislokation durch Innen- und Aussenrotation in Extension und Flexion mit symmetrischer Weichteilspannung gelegt werden. Die gewählte Variante muss in Verbindung mit der ermittelten Kopflänge die zuverlässige Stabilität des CBC-Schafts durch optimale Muskel-Vorspannung gewährleisten. Schliesslich sollte die angestrebte Beinlänge unter Berücksichtigung der Position des Beckens überprüft werden. Zur weiteren Förderung der Osseointegration sollte nach dem Entfernen der Raspel keine Spülung des Markkanals mit anschliessender Trocknung vorgenommen werden. Der originale CBC-Schaft sollte möglichst bald nach dem Entfernen der Raspel implantiert werden. Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 11
Der CBC-Schaft wird zunächst manuell in das Prothesenlager eingebracht. Anschliessend wird der CBC-Schaft mit sorgfältig bemessenen Schlägen auf den Ein- / Ausschläger in die vorab bestimmte Endposition eingeschlagen. Abb. 12 Bemerkung Es sollte möglich sein, den CBC-Schaft manuell soweit einzubringen, dass er ca. 2 cm von der Endposition entfernt ist, und ihn dann durch gezielte Hammerschläge in die endgültige Position vorzuschieben. Aufgrund der konischen Form des CBC-Schafts (Keilwirkung) und der daraus resultierenden Kraftübertragung auf den proximalen Femur ist es wichtig, den CBC-Schaft sehr vorsichtig einzubringen. Bei diesem Vorgang sollte der CBC-Schaft an der lateralen inneren Femurkortikalis platziert und die korrekte Antetorsion beachtet werden. Fester und stabiler Sitz des CBC-Schafts ist wichtiger als Einbringtiefe. Bemerkung Die Rippen des CBC-Schafts sind in der Spongiosa zu fixieren nicht in der Kortikalis. Im Falle einer vorstehenden Kortikalis am dorsalen Teil der Anatomie (Fossa piriformis) kann es bei einigen anatomischen Gegebenheiten zum Konflikt zwischen der Rippe und der Kortikalis kommen. In solchen Fällen ist der kortikale Teil entsprechend zu kürzen. 12 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
Wenn es während der Präparation des Prothesenlagers oder nach Einschlagen des CBC-Schafts zu einem wesentlichen Defekt des Trochanter major kommt, z. B. bei Coxa vara, wird empfohlen, den Defekt mit dem optional resezierten Knochenmaterial aufzufüllen. Es muss ein stabiler Sitz des leicht überdimensionierten (ca. 1 mm) eingefügten Blocks gewährleistet sein. Abb. 13 Mit dem entsprechenden Testkopf kann eine weitere Probereposition durchgeführt werden, um Bewegungsumfang, Luxationsneigung und Bandspannung der implantierten Prothese zu überprüfen. Abb. 14 Der Konus wird dann sorgfältig gereinigt und getrocknet und der endgültige Prothesenkopf vorsichtig eingebracht, um Komplikationen an der Grenzfläche zwischen Schaft und Kopf zu vermeiden. Reponieren des Gelenks. Spülen des Gelenkspaltes. Einlegen einer Redon-Drainage. Abb. 15 Wiedereinsetzen des kleinen Gesässmuskels durch den Knochen in den Trochanter major mit einem starken Faden. Wundverschluss der einzelnen Schichten. Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 13
4. Implantate CBC Standard Offset (M) 145 H L 113 mm Grösse W CBC Standard-Version Art. Nr. Grösse H Offset (M) L W 4.30.370sc Standard, 5,0 mm 135,5 32,8 103,9 6,8 4.30.371sc Standard, 6,0 mm 139,2 33,9 106,8 6,8 4.30.372sc Standard, 7,0 mm 142,8 35,0 109,7 8,0 4.30.373sc Standard, 8,0 mm 146,4 36,1 112,6 8,0 4.30.374sc Standard, 9,0 mm 150,0 37,2 115,5 8,0 4.30.375sc Standard, 10,00 mm 153,6 38,2 118,4 8,8 4.30.376sc Standard, 11,25 mm 158,1 39,4 122,1 8,8 4.30.377sc Standard, 12,50 mm 162,6 40,6 125,6 8,8 4.30.378sc Standard, 13,75 mm 167,1 41,8 128,2 8,8 4.30.379sc Standard, 15,00 mm 171,6 43,0 132,8 8,8 4.30.380sc Standard, 16,25 mm 176,1 44,2 136,4 8,8 4.30.381sc Standard, 17,50 mm 180,6 45,4 140,0 8,8 4.30.382sc Standard, 20,00 mm 189,6 47,8 147,2 8,8 Material: Ti6AI7Nb Konus: 12 / 14 mm CCD-Winkel: 145 14 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
CBC Lateral Offset (M) 135 L 113 mm Grösse W CBC Lateral-Version Art. Nr. Grösse H Offset (M) L W 4.30.390sc Lateral, 5,0 mm 135,6 40,3 110,2 6,8 4.30.391sc Lateral, 6,0 mm 139,2 41,6 113,4 6,8 4.30.392sc Lateral, 7,0 mm 142,8 42,9 116,5 8,0 4.30.393sc Lateral, 8,0 mm 146,4 44,3 119,69 8,0 4.30.394sc Lateral, 9,0 mm 150,0 45,7 122,7 8,0 4.30.395sc Lateral, 10,00 mm 153,6 46,9 125,8 8,8 4.30.396sc Lateral, 11,25 mm 158,1 48,4 129,8 8,8 4.30.397sc Lateral, 12,50 mm 162,6 49,8 133,6 8,8 4.30.398sc Lateral, 13,75 mm 167,1 51,3 137,4 8,8 4.30.399sc Lateral, 15,00 mm 171,6 52,7 141,3 8,8 4.30.400sc Lateral, 16,25 mm 176,1 54,2 145,2 8,8 4.30.401sc Lateral, 17,50 mm 180,6 56,1 148,5 8,8 4.30.402sc Lateral, 20,00 mm 189,6 58,4 156,8 8,8 Material: Ti6AI7Nb Konus: 12 / 14 mm CCD-Winkel: 135 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 15
Offsetvergleich 145 135 Schaftgrösse Offset Standard Schaft in mm Offset Lateral Schaft in mm 5,00 32,8 40,3 7,5 6,00 33,9 41,6 7,7 7,00 35,0 42,9 7,9 8,00 36,1 44,3 8,2 9,00 37,2 45,7 8,5 10,00 38,2 46,9 8,7 11,25 39,4 48,4 9,0 12,50 40,6 49,8 9,2 13,75 41,8 51,3 9,5 15,00 43,0 52,7 9,7 16,25 44,2 54,2 10,0 17,50 45,4 56,1 10,7 20,00 47,8 58,4 10,6 Differenz S / L in mm Offsetzunahme in mm 60.00 55.00 50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.25 12.50 13.75 15.00 16.25 17.50 20.00 Standard Lateral 16 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
5. Instrumente 5.1 CBC-Instrumentarium 56.01.0015A 56.03.4010 CBC Einsatz 1 / 2 56.03.4011 CBC Einsatz 2 / 2 56.03.4012 CBC Deckel Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 17
Art. Nr. Beschreibung 51.34.0150 Testkopf LC 28 S 51.34.0152 Testkopf LC 28 M 51.34.0154 Testkopf LC 28 L 51.34.0160 Testkopf LC 32 S 51.34.0162 Testkopf LC 32 M 51.34.0164 Testkopf LC 32 L Art. Nr. Beschreibung 3.30.170 CBC Testkopf 28 S lat. 3.30.171 CBC Testkopf 28 M lat. 3.30.172 CBC Testkopf 28 L lat. 3.30.173 CBC Testkopf 32 S lat. 3.30.174 CBC Testkopf 32 M lat. 3.30.175 CBC Testkopf 32 L lat. Art. Nr. Beschreibung 3.30.336T CBC Raspel modular 5 3.30.337T CBC Raspel modular 6 3.30.338T CBC Raspel modular 7 3.30.339T CBC Raspel modular 8 3.30.340T CBC Raspel modular 9 3.30.341T CBC Raspel modular 10 3.30.342T CBC Raspel modular 11,25 3.30.343T CBC Raspel modular 12,5 3.30.344T CBC Raspel modular 13,75 3.30.345T CBC Raspel modular 15 3.30.346T CBC Raspel modular 16,25 3.30.347T CBC Raspel modular 17,5 3.30.348T CBC Raspel modular 20 Art. Nr. 51.02.4122 Schlaggriff f / Raspel modular Art. Nr. 3.30.552 Querstab lang 18 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
Art. Nr. 3.30.349 Reibahle breit Art. Nr. 51.34.0263 Ein- / Ausschläger silikon Art. Nr. 51.34.0136 Ausschläger gebogen, silikon Art. Nr. 51.34.0134 Kastenmeissel silikon Art. Nr. 3.30.130 Massstab Länge 20 Art. Nr. 51.34.0135 Reponierhebel silikon Art. Nr. 3.30.536 Aufsatz zu Reponierhebel Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 19
Optionale Instrumente Art. Nr. Beschreibung 3.30.106 Testkopf 28 XL blau 3.30.107 Testkopf 28 XXL blau 3.30.108 Testkopf 32 XL grün 3.30.109 Testkopf 32 XXL grün 54.02.1218 Testkopf 36 XL 54.02.1219 Testkopf 36 XXL Art. Nr. Beschreibung 56.02.0100 CBC Testkopf 36 S lat. 56.02.0101 CBC Testkopf 36 M lat. 56.02.0102 CBC Testkopf 36 L lat. Art. Nr. Beschreibung 51.34.0170 Testkopf LC 36 S 51.34.0172 Testkopf LC 36 M 51.34.0174 Testkopf LC 36 L Art. Nr. 56.02.2000 MIS Setzinstrument mit Spitz Art. Nr. Beschreibung 51.02.4121 Schlaggriff Modular zu Schlaghebel IMT 51.02.4125 Schlaggriff Modular f / Airpuls Art. Nr. Beschreibung 58.02.4130 CBC Raspelträger MIS L 58.02.4131 CBC Raspelträger MIS R 20 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
[cm] 10 5 0 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P.O. Box 2544 Bettlach Switzerland Tel. +41 32 644 1 644 Fax +41 32 644 1 161 www.mathysmedical.com Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P.O. Box 2544 Bettlach Switzerland Tel. +41 32 644 1 644 Fax +41 32 644 1 161 www.mathysmedical.com 5.2 Röntgenschablonen Die Artikelnummer für die CBC-Standard-Röntgenschablone lautet 330.010.016. Die Artikelnummer für die laterale CBC-Röntgenschablone lautet 330.010.015. Measuring template CBC stem uncemented standard Art. Nr. 330.010.016 CBC standard Scale1.15:1 Size 5 Item no. 330.010.016 03-1109-02 Mathys Ltd Bettlach Printed in Switzerland Measuring template CBC stem uncemented lateral Art. Nr. 330.010.015 CBC lateral Size 5 Item no. 330.010.015 3/4 1/2013 Mathys Ltd Bettlach Printed in Switzerland Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com 21
6. Symbole Hersteller Achtung 22 Mathys AG Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Schweiz www.mathysmedical.com
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