Thoraxdiagnostik Jörg Barkhausen Röntgen Thorax für Anfänger 6 Doppelstunden Wieder am Do 08.11.12, 16:30 18:00 Uhr Demoraum Radiologie Interaktives Seminar Systematische Befundung, Normalwerte und Normalbefunde, typische Pathologien Ringvorlesung Radiologie Lernziele Freitags 12:15 Uhr im Demoraum der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin an der Leitstelle L4a Datum 16.11.2012 30.11.2012 7.12. 2012 25.1.2013 1.2.2013 Vortragende/r A. Lubienski H. B. Gehl E. Rinast H. Lorch M. Zwaan Thema Schmerzintervention Defäkographie Mammographie Screening Thema folgt Interventionelle Radiologie Zeichen der kardialen Stauung im Röntgenbild Differenzierung alveolärer und interstitieller Infiltrate Differentialdiagnose häufiger Erkrankungen mit erhöhter / verminderter Transparenz der Lunge Besonderheiten des Rö Thorax auf der Intensivstation Befundung eines Rö Thorax Strukturen der Lunge Alle abgebildeten Strukturen systematisch analysieren und bewerten Die meisten Fragestellungen betreffen die Lunge Was sehen wir von der Lunge? Luftgefüllte Alveolen (schwarz) Gefäße (weiß) Bindegewebe (weiß) luftgefüllte Alveolen Interstitium Gefäße, Bronchus 1
Gefäße / Lungendurchblutung Druckverhältnisse Lungenblutvolumen 250 ml Davon in den Kapillaren 70 ml Fläche des Kapillarbetts 70 m 2 Viele Kapillaren sind unter normalen Bedingungen im Stehen nicht durchblutet Entscheidende Faktoren: alveolärer, pulmonalarterieller und pulmonal venöser Druck 25 / 10 mmhg ~ 5 mmhg 25 / 5 mmhg 120 / 70 mmhg ~ 10 mmhg 120 / 10 mmhg Durchblutungsunterschiede im Stehen Durchblutungsunterschiede im Stehen Palv > Pa > Pv Gefäße kollabiert Pa > Palv > Pv geringer Fluss Pa > Pv > Palv größter Fluss, durch arterio venöse Druckdifferenz reguliert Arterie / Brochnus < 1 Arterie / Brochnus = 1 Arterie / Brochnus > 1 Bronchus / Arterie Herzfunktion Bronchus Arterie MRT des Herzens Aufwendiger und teurer als eine Echokardiographie Goldstandard zur Funktionsanalyse Befund: normalgroßer linker Ventrikel mit guter Funktion 2
Herzfunktion Messung des pulmonal venösen Drucks Befund: vergrößerter linker Ventrikel mit reduzierter Funktion, Mitralklappeninsuffizienz Herz Zeit Volumen Druck im linken Vorhof pulmonal venöser Druck PA Katheter mit Ballon, Einschwemmkatheter Druck distal des Ballons Wedge Pressure (WP) Folgen der Linksherzinsuffizienz der pulmonal venöse Druck steigt Rückstrom von extravaskulärer Flüssigkeit wird behindert Interstitielle Flüssigkeit nimmt zu Durch die Schwerkraft insbesondere basal Konstriktion der basalen Gefäße Durchblutung weicht nach apikal aus Baso apikale Umverteilung Arterie / Brochnus > 1 Arterie / Brochnus = 1 Arterie / Brochnus < 1 Baso apikale Umverteilung Stadien der Herzinsuffizienz Stadium 1: WP 13 18 mmhg, Umverteilung Normalbefund zum Vergleich 3
Interstitielles Ödem Interstitielles Ödem Flüssigkeit sammelt sich im Gewebe Peribronchiales Interstitium Interlobuläres Interstitium Kerley B Linien: periphere, 1 2 cm lange, horizontale Linien Normalbefund Interstitielles Ödem Peribronchial Cuffing verdickte Bronchialwände unscharfe Gefäße / Hili verdickte Septen Normalbefund zum Vergleich Stadien der Herzinsuffizienz Stadium 1: WP 13 18 mmhg, Umverteilung Stadium 2: WP 18 25 mmhg, interstitielles Ödem Kerley Linien, peribronchial cuffing, unscharfe Hili, verdickte Septen Pleuraerguss die meisten Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz zeigen Pleuraergüsse Meist bilateral, rechts stärker ausgeprägt als links Sichtbarkeit im Röntgenbild: Stehend, seitlich: Stehend, pa: Liegend, ap > 75 ml > 200 ml > 500 ml 4
Pleuraerguss: Thorax stehend, seitlich Verkürzung des dorsalen Recessus V.a. Pleuraerguss DD pleurale Schwiele Klärung durch Sonografie möglich Pleuraerguss: stehend, pa Verkürzung des lateralen Recessus V.a. Pleuraerguss DD pleurale Schwiele Klärung durch Sonografie möglich Pleuraerguss: CT Saum zwischen Lunge und Rippen Sichelförmig Dorso basal Dichte ~ 10 HU Pleuraerguss: liegend, ap Homogene Verschattung basal Aortenkontur ausgelöscht Pleuraerguss: liegend, ap Alveoläres Ödem Es tritt mehr Flüssigkeit tritt ins Gewebe aus, als über die Lymphgefäße abtransportiert wird Flüssigkeit sammelt sich in den Alveolen Kontrolle nach Rückbildung der Ergüsse, Aortenkontur sichtbar Normalbefund 5
Alveoläres Ödem Stadien der Herzinsuffizienz Verschattung Luftbronchogramm Pleuraerguss Stadium 1: WP 13 18 mmhg, Umverteilung Stadium 2: WP 18 25 mmhg, interstitielles Ödem Kerley Linien, peribronchial cuffing, unscharfe Hili, verdickte Septen Stadium 3: WP > 25 mmhg, alveoläres Ödem Verschattung, Luftbronchogramm, Pleuraergüsse Interstitiell / Alveolär Interstitiell / Alveolär Normales Parenchym Interstitielle Veränderungen Dies ist ein idealisierter Ablauf der Herzinsuffizienz Medizin ist simpel aber nicht einfach Zwei wichtige Regeln Es gibt nichts, was es nicht gibt Das Häufige ist häufig alveoläre Infiltrate Nicht jedes alveoläre Infiltrat ist Stauung Klinik: Husten, Dyspnoe Differentialdiagnose alveolärer Infiltrate: Alveoläres Lungenödem Bakterielle Pneumonie (Lobärpneumonie) Aspiration Blutung Alveoläre Verschattung rechts basal Ventrikelkontur erhalten Links keine Infiltrate Herz normalgroß Keine Umverteilung 6
Pneumonien Kontrolle nach 2 Tagen Lobärpneumonie: auf einen Lungenlappen begrenzte Verschattung, Luftbronchogramm, Typischer Erreger: Pneumokokken Bronchopneumonie: peribronchiale, unscharfe, konfluierende Verschattungen Interstitielle Pneumonien: retikuläres Muster, perihilär, z.b. Viren, Mykoplasmen, PCP Alveoläre Verschattung rechts basal Luftbronchogramm Ventrikelkontur erhalten Pleuraerguss rechts Lobärpneumonie im rechten Unterlappen Weitere Zeichen der Herzinsuffizienz Herz Thorax Quotient (HTQ) Verbreitertes Gefäßband Verbreiterte V. azygos HTQ = (A+B) / C Normal < 0,5 Vergrößerter Herz Thorax Quotient als Hinweis auf ein vergrößertes Herz Reduzierte LV Funktion in der Echokardiografie A B HTQ > 0,5 Sensitivität 50 % Spezifität 75 % C Vergrößerte V. azygos Unterscheidung alveolärer Infiltrate 10 mm Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Thorax stehend: bis 7 mm normal > 10 mm pathologisch Herzgröße Verteilung Anamnese Labor Herz klein Stauung eher unwahrscheinlich Stauung eher beidseitig Fieber?, Husten? Grunderkrankung? Leukozytose? CRP? Thorax liegend: > 15 mm pathologisch Alter Herzinsuffizienz eher bei Älteren 7
Nicht jedes interstitielle Infiltrat ist Stauung Interstitielle Veränderungen Differentialdiagnose interstitieller Infiltrate: Lungenödem Interstitielle (atypische) Pneumonie (z.b. Viren) Lymphangiosis carcinomatosa Lungenfibrose Interstitielle Veränderungen Interstitielle Veränderungen Retikulär Nodulär Retikulo-nodulär Unterscheidung Interstitieller Infiltrate Typische Befunde: Parenchymdichte Reticulär Nodulär Akut Lungenödem Miliar Tbc Chronisch Lymphangiosis carcinomatosa Pneumokoniosen Lungenfibrose Sarkoidose Metastasen Reticulo nodulär: Pneumocystis carini Pneumonie Lymphangiosis carcinomatosa Vermehrte Dichte Lungenödem Pleuraerguß Pneumonie Atelektase Verminderte Dichte Lungenemphysem Überblähung Pneumothorax 8
Atelektase Oberlappenatelektase links Kollaps eines Lungenlappens Ursache: Kompression, z.b. durch Pleuraerguss, Hämatothorax Pneumothorax (Verlust des negativen Drucks im Pleuraspalt) Resorptionsatelektase (Verschluss eines Bronchus, keine Belüftung, Resorption der Luft in den Alveolen) Atelektase Lungenemphysem Verschattung Verlagerung der Interlobärsepten und des Hilus Zwerchfellhochstand Mediastinalverlagerung zur kranken Seite Kompensatorische Überblähung der gesunden Seite Engstellung der Rippen Emphysem Pneumothorax Lungengefäße eng, Anzahl reduziert Erhöhte Transparenz Abflachung der Zwerchfelle Verbreiterung des Retrosternalraumes Faß / Glockenform des Thorax Bullae Herz schlank 9
Pneumothorax Viszerale Pleura wird als feine Linie sichtbar Lungengefäße reichen nicht bis zur Thoraxwand Retrahierte Lunge mit erhöhter Dichte Bei geringer Ausprägung schwierig zu sehen Aufnahme in Expiration Komplikation: Spannungspneumothorax mit Mediastinalverlagerung Röntgenthorax Häufigste Aufnahme in der klinischen Routine UKSH Campus Lübeck 12.000 Rö Thorax Aufnahmen in zwei Ebenen 22.000 Rö Thorax Aufnahmen in einer Ebene Indikationen für Aufnahmen in nur einer Ebene Patienten die nicht stehen können, Intensivstation Strahlenschutz bei Kindern Thorax auf der Intensivstation Röntgenthorax Intensivstation eine Ebene liegend 70 kv (kein Raster) anterior posterior viele Fremdkörper Standard zwei Ebenen stehend 120 kv (Raster) posterior anterior Fremdkörper entfernt Thorax auf der Intensivstation ZVK Tubus ZVK PA Katheter Thorax Drainage EKG Kabel Zerklagen, Klammern Zugang V. jugularis interna V. subclavia (Risiko eines Pneumothorax) Optimale Lage der Spitze: zwischen dem sternalen Ansatz der 1. und 3. Rippe zu weit cranial: falscher ZVD, Lage nicht zentral zu tief / intrakardial: Arrhythmien, Perforation 10
ZVK zu tief ZVK Fehllage (V. jugularis) Trachealtubus Tubus zu tief > 5 cm Abstand zur Carina bei neutraler Kopfposition Tubus zu tief: einseitige Beatmung Tubus zu weit proximal: spontane Extubation, Verletzung der Stimmbänder Tubus im rechten Hauptbronchus Aufnahmeposition Verschattung der linken Lunge Mediastinalverlagerung nach links R Clavicula Dornfortsatz R Atelektase der linken Lunge 11
Verdrehte Aufnahmeposition Fieber, Husten, Dyspnoe Pneumonie Z.n. Fehlintubation, ZVK Fehllage Pleuraerguss bds. re > li Magen massiv luftgefüllt Tubuslage jetzt korrekt ZVK von rechter V. jugularis in die linke V. jugularis Thoraxdrainage Z.n. Thoraxdrainage Unterschiedliche Positionen Art der Einbringung Punktion: Cave Organverletzung (Leber/Milz) Intraoperativ im Zugangsweg zum OP Gebiet Was soll drainiert werden Pneumothorax eher ventral / apikal Erguss eher dorsal / basal 4. ICR lateral Verlauf nach dorsal / basal 12
Pleuraerguss vor / nach Drainage Was sie heute gelernt haben: Differenzierung alveoläre / interstitielle Infiltrate Stadien der Herzinsuffizienz und typische Veränderungen im Röntgenbild Besonderheiten Thorax auf der Intensivstation Korrekte Lage von iatrogenen Fremdmaterialien 13