Thomas Rothe Modernes Asthma-Management

Thomas Rothe Modernes Asthma-Management

Thomas Rothe Modernes Asthma-Management Ein Therapie-Leitfaden unter Mitarbeit von Arthur Helbling 3., vollständig überarbeitete Auflage Verlag Hans Huber Bern Göttingen Toronto Seattle

Anschrift des Verfassers: Dr. med. Thomas Rothe Co-Chefarzt Luzerner Höhenklinik CH-3962 Montana-Vermala Lektorat: Jürg Flury, Dr. Klaus Reinhardt Herstellung: Daniel Berger Satz: Sbicca & Raach sagl, Lugano Umschlag: Atelier Mühlberg, Basel Druck und buchbinderische Verarbeitung: Druckhaus Beltz, Hemsbach Printed in Germany Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowie die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Anregungen und Zuschriften bitte an: Verlag Hans Huber, Länggass Strasse 76, CH-3000 Bern 9 Tel: 0041 (0)31 300 45 00 Fax: 0041 (0)31 300 45 93 E-Mail: verlag@hanshuber.com Internet: http://verlag.hanshuber.com 3. Auflage 2005 1998/2001/2005 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern ISBN 3-456-84133-7

5 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung.......................................... 9 2. «Essentiels» des Asthma-Managements.......... 10 2.1 Acht Punkte Plan: Grundlagen der Asthmabehandlung... 10 2.2 Die Stufentherapie des Asthma bronchiale................ 13 2.3 Die Übernahme von Mitverantwortung durch die Patienten......................................... 14 2.4 Asthma-Monitoring anhand des Ampelschemas (Erkennen und Behandeln von Exazerbationen)........... 15 a) Peak flow-interpretation mit Hilfe des 4-Farben-Ampelschemas........................... 18 b) Peak flow-interpretation mit Hilfe des «modifizierten Ampelschemas»...................... 21 3. Die asthmatische Reaktion........................ 27 3.1 Was ist Asthma?...................................... 27 3.2 Häufigkeit und Prognose.............................. 29 3.3 Wie entsteht Asthma?................................. 33 3.4 Die allergische Reaktion............................... 34 3.5 Asthma-Formen...................................... 35 3.6 Allergene............................................ 39 4. Diagnostik......................................... 46 4.1 Allergieabklärung..................................... 46 4.2 Lungenfunktion...................................... 47

6 Modernes Asthma-Management 4.3 Peak flow in der Asthma-Diagnostik..................... 50 4.4 Differenzialdiagnose COPD............................ 52 4.5 Beurteilung des Asthma-Schweregrads (Assessment)....... 54 5. Medikamente und Applikation.................... 56 5.1 Inhalationen......................................... 56 a) Physikalische Grundlagen.............................. 56 b) Venturi-Vernebler.................................... 57 c) Dosieraerosole....................................... 58 d) Pulverinhalatoren.................................... 61 5.2 Medikamente: Einteilung nach der Wirkung.............. 62 5.3 Medikamente: Substanzgruppen........................ 63 a) Betastimulatoren..................................... 63 b) Anticholinergika..................................... 68 c) Anti-Leukotriene..................................... 68 d) Theophylline........................................ 70 e) Cromoglycate........................................ 71 f) Kortikosteroide...................................... 72 g) Fixe Kombinationen von topischen Steroiden und langwirkenden Betastimulatoren.................... 78 h) Sonstige Pharmaka in der Asthma-Therapie.............. 80 i) Neue Substanzen..................................... 81 6. Asthma-Therapie.................................. 83 6.1 Therapieziele........................................ 83 6.2 Allgemeine Therapieempfehlungen...................... 85 6.3 Antiallergische Therapie............................... 85 a) Milbensanierung..................................... 85 b) Sonstige Allergenkarenz-Maßnahmen................... 87 c) Immuntherapie (Hyposensibilisierung).................. 88 6.4 Medikamentöse Therapie.............................. 89 a) Therapie des Asthma-Anfalls........................... 89 b) Basistherapie des Asthmas (Stufentherapie)............... 92 6.5 Verlaufsparameter zur Erfassung der Asthma-Aktivität.................................. 93

Inhaltsverzeichnis 7 7. Asthma-Management............................. 97 7.1 Beginn einer Asthma-Therapie......................... 97 a) Reversibilitätsprüfung................................. 97 b) Wahl der Therapiestufe................................ 98 7.2 Stufenwechsel: Wann und wie?......................... 99 7.3 Exazerbationsfaktoren................................. 101 7.4 Therapierefraktäres Asthma............................ 102 a) Faktoren, die ein Asthma imitieren können............... 103 b) Faktoren, die ein Asthma komplizieren können........... 106 c) Steroidresistentes Asthma.............................. 108 7.5 Patienten-Compliance................................. 110 7.6 Patientenschulung.................................... 113 7.7 Physiotherapie....................................... 116 8. Spezielle Probleme................................ 118 8.1 Asthma und Sport................................... 118 8.2 Asthma und Schwangerschaft.......................... 121 8.3 Asthma und Atemwegsinfekte.......................... 122 8.4 Analgetika-Asthma-Syndrom.......................... 125 8.5 Nase und Nasennebenhöhlen.......................... 129 8.6 Primärprävention der Allergie......................... 132 8.7 Asthma und Beruf................................... 134 8.8 Asthma und Osteoporose............................. 136 8.9 Asthma und Psyche.................................. 137 8.10 Asthma und Komplementärmedizin.................... 138 9. Adressen........................................... 140 9.1 Selbsthilfegruppen.................................... 140 9.2 Therapieeinrichtungen in allergenarmer Umgebung....... 141 Danksagung.......................................... 143 10. Literatur.......................................... 144

9 1. Einleitung Der Erfolg des kleinen Buches hat es möglich gemacht, eine neu überarbeitete dritte Auflage zu realisieren. Viele Asthmatiker werden trotz des erheblichen Wissens über die Erkrankung und trotz des Vorhandenseins potenter Antiasthmatika nicht optimal behandelt. Der alleinige Einsatz von Medikamenten ist für die Therapie einer chronischen Erkrankung ungenügend. Die Betreuung der Betroffenen erfordert eine umfassende Strategie, die u. a. präventive Maßnahmen und eine Patientenschulung umfaßt. Der vorliegende Band versucht in knapper Form notwendiges Wissen didaktisch so aufzubereiten, daß es vom Arzt in der Praxis und Klinik mühelos umgesetzt werden kann. Der erste Teil des Buches, die «essentiels» des Asthma- Managements, soll dem Leser eine schnelle Übersicht ermöglichen, der Hauptteil dient zum Nachlesen. Viele Tabellen können für die Kitteltasche bzw. zur Abgabe an die Patienten kopiert werden. Für jede Anregung aus der Leserschaft bin ich dankbar. Wenn im Buch der Einfachheit halber von dem «Arzt» die Rede ist, so sind damit selbstverständlich auch die weiblichen Berufskolleginnen gemeint.

10 2. «Essentiels» des Asthma-Managements 2.1 Acht Punkte Plan: Grundlagen der Asthmabehandlung Für Patíenten mit Asthma ist die Einstellung auf eine optimale Dauertherapie von größter Bedeutung. Die langfristige Prognose der Erkrankung hängt davon ab. Die Behandlung muß dank der Häufigkeit des Asthmas nicht nur auf eigenen Erfahrungswerten aufbauen, sondern es kann auf einen reichen Schatz gesicherten Wissens aus der internationalen Literatur zurückgegriffen werden. Bereits 1989 wurden die Eckpfeiler eines modernen Therapie-Managements von Ann Woolcock (1) zusammengestellt, später dann von den GINA-Guidelines (Global initiative for asthma; www. ginasthma.com) übernommen. Der nachfolgende Acht Punkte-Plan basiert auf dieser ersten Publikation und wurde dem aktuellen Wissensstand angepaßt. Punkt 1: Zu Beginn der Behandlung wird eine Prüfung der Lungenfunktion durchgeführt. Im Falle einer auf inhalative Betastimulatoren nicht reversiblen obstruktiven Ventilationsstörung ist eine Reversibilitätsprüfung mit systemischen Kortikosteroiden (steroid trial) notwendig. Dazu werden z. B. 2 x 20 mg Prednisonäquivalent täglich über 10 bis 14 Tage appliziert. Der beste Peak flow- bzw. FEV1-Wert, der entweder nach einer Reversibilitätsprüfung oder spontan im Verlaufe einer längeren Periode der Peak flow-messung erfaßt wird, gilt als Maßstab für die weitere Behandlung. Punkt 2: Patienten mit chronischem Asthma erhalten für zu Hause ein Peak flow-meter (disease monitoring). Alternativ können auch Pocket- Spirometer eingesetzt werden, die neben dem Peak flow die FEV1 messen

2. «Essentiels» des Asthma-Managements 11 und speichern. In stabilen Phasen genügen gelegentliche Messungen. Im Falle einer Exazerbation sollten sie aber im Minimum zweimal täglich, z. B. morgens und im Laufe des Nachmittags, erfolgen. Sie sind im Falle der Einnahme von Betastimulatoren jeweils vor und nach deren Inhalation durchzuführen. Die Meßwerte werden auf einem Peak flow-protokoll graphisch festgehalten. Aktuelle Meßwerte werden zum zuvor ermittelten individuell besten Peak flow (vgl. Punkt 1) in Relation gesetzt. Punkt 3: Der Schweregrad des Asthmas muß im Intervall zwischen Exazerbationsphasen bestimmt werden. Die Intensität der notwendigen medikamentösen Langzeittherapie orientiert sich an dieser Beurteilung. Die Einschätzung des Schweregrades erfolgt aufgrund detaillierter anamnestischer Angaben, der Variabilität der täglich gemessenen Peak flow- Werte und dem Medikamentenbedarf. In Einzelfällen kann die Messung der bronchialen Hyperreaktivität noch zusätzliche Informationen liefern. Punkt 4: Die medikamentöse Behandlung des Asthmas erfolgt auf der Grundlage eines Stufenschemas. Medikamente, welche die entzündliche Aktivität des Asthmas zu reduzieren vermögen, werden heute als Basis der langfristigen Asthma-Therapie angesehen. Am häufigsten werden dafür inhalative (topische) Steroide eingesetzt. Zur Therapie des Asthmas gehören darüber hinaus Medikamente, die den Spasmus der Bronchialmuskulatur verhindern, bzw. lösen. In erster Linie handelt es sich dabei um inhalative Betastimulatoren. Topische Steroide werden in einer hohen Dosis (1 bis 2 mg der gängigen Präparate) begonnen. Nach einer initialen Phase von mehreren Wochen, in der die Patienten weitgehend beschwerdefrei werden sollten, kann diese Dosierung bis auf die individuell notwendige Erhaltungsdosis reduziert werden (step down-prinzip). Zusätzlich werden kurzwirkende Betastimulatoren in Reserve verordnet. Bei Patienten mit chronischem Asthma kann es sinnvoll sein, regelmäßig langwirkende Betastimulatoren in Ergänzung zu den topischen Steroiden zu applizieren. Die Kombination beider Substanzen führt zu einer synergistischen Wirkung im Hinblick auf die Verbesserung der Lungenfunktion und die Reduktion von Exazerbationen (2). Punkt 5: Jedem Patienten sollte eine individuelle Therapiekarte ausgehändigt werden. Sie enthält Informationen, wie im Falle einer Verschlechterung des Asthmas reagiert werden muß (Asthma-Aktionsplan).

12 Modernes Asthma-Management Die Entscheidung für eventuelle Therapieanpassungen basiert entweder auf Asthma-Symptomen, oder auf Veränderungen der Peak flow-werte, die mit Hilfe des sogenannten Ampelschemas interpretiert werden können (Abb. 2 bis 4). Punkt 6: Für die erfolgreiche langfristige Asthmabehandlung ist es wichtig, daß die individuellen Exazerbationsfaktoren des einzelnen Patienten identifiziert werden. In erster Linie handelt es sich dabei um eine spezifische Allergenexposition und um virale Atemwegsinfekte. Diese Faktoren sind dem Patienten zu vermitteln, damit sie erfolgreich gemieden werden können. Darüber hinaus existieren Faktoren, die ein Asthma komplizieren können, wie mangelnde Therapietreue (Mal-Compliance), Rauchen, Sinusitis mit post nasal drip, gastroösophagealer Reflux, die Gabe von Betablockern, Analgetika-Intoleranz und Überdosierung von Betastimulatoren. Werden die individuellen Exazerbationsfaktoren nicht identifiziert, ergibt sich klinisch eine Therapieresistenz, die häufig zum Einsatz immer höherer Dosen systemischer Kortikosteroide verleitet. Der Therapieerfolg bleibt aus, mit Nebenwirkungen im Sinne eines iatrogenen Cushing-Syndroms muss aber gerechnet werden. Punkt 7: Es empfiehlt sich, alle Patienten mit chronischem Asthma für regelmäßige Konsultationen einzubestellen. Sie dienen dazu, die Therapietreue der Patienten zu überprüfen, d. h. die regelmäßige Medikamenteneinnahme sicherzustellen, nach einem eventuellen Nikotinabusus und der Durchführung von Allergenkarenzmaßnahmen zu fragen, zu beurteilen inwieweit das Asthma kontrolliert, d. h. ausreichend behandelt ist, und die Handhabung von Inhalationshilfen zu überprüfen. Nur so kann die optimale Wirkung der Medikamente gewährleistet werden. Punkt 8: Eine Patientenschulung bezüglich der Erkrankung und krankheitsrelevanter Faktoren ist für die langfristige Prognose und den Erhalt einer optimalen Lebensqualität von grundlegender Bedeutung (vgl. Kap. 2.3). Der Informationsaustausch zwischen Arzt und Patient mit dem Ziel der vermehrten Autonomie des Patienten ist ein Prozess, der zeitlich nicht limitiert ist. Die Patientenschulung lässt sich einfach in die regelmäßigen Konsultationen (siehe Punkt 7) integrieren. Sie sollte immer einen aktuellen Bezug haben; so kann im Falle einer allergenbedingten Exazerbation auf mögliche Allergenkarenzmaßnahmen eingegangen werden, im Falle einer schlechten Inhalationstechnik wird diese erneut geübt.

2. «Essentiels» des Asthma-Managements 13 Eine Spirometrie ist zur Erstdiagnose eines Asthmas notwendig. Im Falle einer Obstruktion Reversibilitätsprüfung mit Betastimulatoren und systemischen Steroiden. Ermittlung des individuell besten Peak flows bzw. der besten FEV1 Einschätzung des Schweregrades des Asthmas Festlegung der angemessenen Therapiestufe (Basismedikation) Aushändigung einer individuellen Therapiekarte, einem Asthma- Aktionsplan Ermittlung der individuellen Exazerbationsfaktoren Patientenschulung 2.2 Die Stufentherapie des Asthma bronchiale Die medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale basiert auf einem abgestuften Schema, das sich am Schweregrad der Erkrankung orientiert (3). Die gewählte Stufe entspricht der minimalen Basismedikation, die langfristig nötig ist, weitgehende Beschwerdefreiheit aufrecht zu halten (vgl. Kap. 6.4 b). Im Falle einer Exazerbation wird die Therapie kurz intensiviert und nach erfolgter Besserung wieder auf die vorangehende Basismedikation reduziert. Vier verschiedene Therapiestufen werden unterschieden (Abb. 1 auf S. 14). Die Kriterien für die Notwendigkeit eines Stufenwechsels (step down bzw. step up) sind dem Kapitel 7.3 zu entnehmen.

14 Modernes Asthma-Management Stufe 4 Stufe 3 Stufe 2 Stufe 1 Hochdosierte topische Steroide, langwirkende Betastimulatoren, Anti-Leukotriene Theophylline evtl. orale Steroid-Basis Topische Steroide in mittlerer Dosis (> 0,4 bis 1,2 mg/die) und langwirkende Betastimulatoren Antiinflammatorische Therapie mit niedrigdosierten topischen Steroiden oder oralen Anti-Leukotrienen oder Nedocromil Kurzwirkende Betastimulatoren bei Bedarf Abbildung 1: Stufenschema der medikamentösen Asthma-Therapie 2.3 Die Übernahme von Mitverantwortung durch die Patienten Die Prognose und die Kosten einer chronischen Erkrankung sind günstiger, die Lebensqualität besser, wenn die Patienten Mitverantwortung für die Therapie übernehmen. Dies setzt einen Wissenstransfer und die Motivation der Patienten durch den Arzt bzw. Fachpersonal voraus, d. h. eine Patientenschulung. In der französischen Sprache wird die Patientenschulung mit «enseignement thérapeutique» übersetzt, der «therapeutischen Unterweisung». Dieser Begriff ist viel offener und legt weniger Wert auf die bloße Wissensvermittlung, sondern betont das Ziel, daß der Patient im Hinblick auf den Verlauf seiner Erkrankung einen Vorteil daraus ziehen muß. Die Patientenschulung (vgl. Kap. 7.6) beim Asthma beinhaltet u. a.: Vermittlung von Basiswissen über die Pathophysiologie der Erkrankung und daraus folgende Implikationen für die Therapie (Bronchospasmus Betastimulatoren; entzündliche Schleimhautschwellung Steroide) Kenntnis individueller Exazerbationsfaktoren und entsprechender Karenzmassnahmen