Notfallmanagement: Was sagen die Leitlinien? Thomas Messer Danuviusklinik Pfaffenhofen Symposium Notfälle bei Bipolaren Störungen 16. DGBS Jahrestagung am 16. September 2016 in Chemnitz
Agitation: Definition und klinisches Bild Psychomotorische Agitation ist ein häufiges und klinisch relevantes Syndrom in der Psychiatrie (Lindenmayer et al. 2000) Symptomkomplex aus motorischer Unruhe, Erregung und Gespanntheit (Allen et al., 2005) Assoziiert mit verschiedenen psychischen Erkrankungen wie z.b.: Schizophrenie, bipolare Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Generalisierte Angststörung, Panikstörung, depressive Störungen, Substanzmissbrauch oder -intoxikation (Citrome et al. 2004; Battaglia et al. 2005; Nordstrom et al. 2007)
Dysfunktionalität neu(ron)aler Circuits der Emotionsregulation Hypoaktivität im PFDLC Serotonin und GABA Defizit Hyperaktivität in Amygdala und Ncl. Accumbens Glutamat, Dopamin und Noradrenalinüberschuss Davidson et al. Science 2000
(Früh)kindlicher Stress führt zu nachhaltiger Störung der neuroendokrinen Regulation
Prävalenz von Agitation - Variiert je nach zugrunde liegender Ursache und eingesetzter Messskala Swarson et al. (ECA-Landmarktstudie, 1980-1985): Agitation bei - 11-13% der Patienten mit Schizophrenie oder affektiven Störungen - 25% der Patienten mit Alkoholmissbrauch - 35% der Patienten mit Substanzmissbrauch Life-Time-Prävalenz für Agitation: - Bipolar I Störung: 87,9% - Bipolar II Störung: 52,4%
Agitiertheit und gewalttätiges Verhalten psychisch kranker Menschen In soziodemographischen Problemgebieten ist das Risiko, Opfer einer Gewalttat zu werden, erhöht. Agitiertheit eskaliert häufig zu Gewalt: Studien zeigen, dass im Vorfeld gewalttätiger Attacken in 30% bis 82% Unruhezustände vorhanden waren (Whitthington et al. 1996, Lee et al. 1989, Crowner et al. 2005). Bis zu 11% aller Ärzte werden durch aggressives Verhalten verletzt. Die höchste Wahrscheinlichkeit, am Arbeitsplatz getötet zu werden, haben Taxifahrer, Verkäufer an Nachtschaltern, Polizisten und Psychiater. 40% der Psychiater berichten über persönliche Gewalterfahrungen im Dienst (Püschel & Cordes 2001) 12 Monatsprävalenz bei deutschen Hausärzten: 73% Aggression, schwere Gewalt 11% (Vorderwülbecke et al. 2015) Aggressivität und Gewalt ist bei bestimmten Patienten häufig - 31% Jahresprävalenz von Gewalthandlungen bei Intelligenzgeminderten - 18% Jahresprävalenz von Gewalthandlungen bei Komorbidität von psychiatrischer Erkrankung und Drogenabhängigkeit Gewalttätiges Verhalten bei psychisch Kranken hängt stark davon ab, ob ein Substanzmißbrauch und/oder eine Persönlichkeitsstörung besteht (Angermeyer 2000) Psychische Erkrankung + Substanzmißbrauch erhöht das Risiko für Gewalt um 73 %, + Persönlichkeitsstörung um 240 % (Swanson et al. 1997, Steadman et al. 1998)
Schwedische Kohorte, N=3743, Kontrollen: N=37429 (Bevölkerung), N=4059 (Geschwister) Beobachtungszeitraum 32 Jahre Outcome: Gewaltverbrechen ( violent crime ) Fazel et al. Archives of General Psychiatry 2010
Agitation (und Aggression) klinisches Bild Pajonk & D Amelio, 2016
Agitation und Aggression Das OSCAR-Konzept (Pajonk & D'Amelio, 2016) Overview: sich einen Überblick über die allgemeine Gefährdungslage verschaffen Scan: Beziehung herstellen, (Fremd-)Gefährdung durch den Patienten einschätzen Care: Hilfemaßnahmen anbieten/durchführen Aggressionsmanagement: (falls notwendig) hilfreiche Maßnahmen zur Deeskalation sowie Aggressionskontrolle durchführen Relieve: Entlastung herstellen, weiterführende Maßnahmen einleiten und die Intervention zu einem guten Abschluss bringen Pajonk & D Amelio, 2016
Nicht-pharmakologisches Management agitierter und aggressiver Patienten I Versuch, auf den Patienten einzugehen und sein Vertrauen zu gewinnen => Beziehungsaufbau Ruhe und Gelassenheit bewahren, auch bei provozierendem Verhalten (Beschimpfungen, Beleidigungen, falsche Anschuldigungen) Gesprächsführung: Echtheit, Wertschätzung und Transparenz Übersicht gewinnen, Gesamtsituation wahrnehmen und kritisch reflektieren Gefahren erkennen! mit dem Patienten in Kontakt bleiben, diagnostische und therapeutische Maßnahmen erklären und evtl. Einverständnis einholen auf keinen Fall selbst offensiv werden Kontrolle eigener emotionaler Reaktionen sicheres Auftreten bei akutem Handlungsbedarf: rasch und effizient reagieren Rechtsvorschriften und Verhältnismäßigkeit der Mittel beachten Einbeziehung von Angehörigen, sofern situationsopportun Verdeutlichen, daß die Problematik vertraut ist mod. n. Berzewski 2010 Rocca et al. 2006
Nicht-pharmakologisches Management agitierter und aggressiver Patienten II Hinzuziehung von Personal zur körperlichen Untersuchung und Stellung der Differentialdiagnose Maßnahmen ergreifen, um die Sicherheit für sich selbst, Dritte oder den Patienten zu gewährleisten => genügend Raum, ausreichende Anzahl von kompetentem Hilfspersonal ruhige Umgebung (Reizabschirmung) => auch um vertrauensvolles Klima zu schaffen kein rooming agitierter Patienten mod. n. Berzewski 2010 Rocca et al. 2006
Rapid Tranquilization anstatt Chemical Restraint nicht begrenzt auf psychotische Symptome oder Aggression und Gewalttätigkeit alle Klassen von Psychopharmaka Zielsymptom: Agitiertheit Ziel: Beruhigung ohne Sedierung Ziel ist nicht die Behandlung der zu Grunde liegenden Störung, sondern die (Wieder)herstellung einer adäquaten Behandler- Patienten Beziehung DeFrauyt & Demyttenaere 2004 Rocca et al. 2006
Was verordnet der Notarzt? Haldol 5-10 mg iv/im., bis 50 mg/24 h Neurocil 25-50 mg iv/im., bis 200 mg/24 h Dormicum 0,5-1 mg iv/im., Valium 5-10 mg iv/im., bis 60 mg/24 h Tavor 1-2,5 mg iv/im., bis 7,5 mg/24 h
Medikamentöse deeskalierende Maßnahmen Einzelne Studien legen nahe, dass kombinierte Gabe von Antipsychotika und Benzodiazepinen zu bevorzugen ist (anstatt alleiniger Gabe einer dieser Substanzgruppen) => z.b.: Haloperidol + Promethazin In Psychiatrie gebräuchlichstes Benzodiazepin: Lorazepam => beste Steuerbarkeit + meiste Applikationsformen Hochpotente Antipsychotika (z.b.: Droperidol, Haloperidol, Loxapin, Olanzapin, Risperidon) und Benzodiazepine (z.b.: Lorazepam, Diazepam) Keine prinzipielle Überlegenheit von Antipsychotika oder Benzodiazepinen bei agitierten Patienten Innerhalb der Substanzgruppen nur wenige Unterschiede Entscheidender als das Präparat sind die Sicherheit und die Erfahrung im Umgang mit dem eingesetzten Medikament
Inhalatives Loxapin Spyker DA, et al. Pharmacokinetics of loxapine following inhalation of a thermally generated aerosol in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2010;50:169-179.
Assessment Recommendations endorsed items 1. Agitation bei Personen ohne vorbekannte Diagnose oder weitere Informationen sollte zunächst als Symptom einer allgemeinen Erkrankung betrachtet werden 2. Die ärztliche Routineuntersuchung von agitierten Patienten sollte die vollständige Erfassung der Vitalzeichen, die Erhebung des Blutzuckerspiegels, Bestimmung der Sauerstoffzufuhr sowie einen Urintest enthalten Essentiell/Wichtig: 84.2% Andere: 15.8% Essentiell/Wichtig: 95.7% Andere: 4.3% 3. Nach Behandlung der Agitation sollte eine systematische Erfassung des Sedierungslevels erfolgen Essentiell/Wichtig: 88.5% Andere: 11.5%
Management (I) Recommendations endorsed items 4. Im Umgang mit agitierten Pat. sollten zunächst verbale Deeskalationsmaßnahmen zum Einsatz kommen, Veränderungen der Umgebung oder andere Strategien zum Commtment des Pat. und keine mechanischen Beschränkungen Essentiell/Wichtig: 95.6% Andere: 4.4% 5. Bei milden bis moderaten Agitationszuständen sollten immer verbale Deeskalationsmaßnahmen zum Einsatz kommen, um die Notwendigkeit mechanischer Beschränkungen zu vermeiden Essentiell/Wichtig: 95.6% Andere: 4.4% 6. Mechanische Beschränkungen sollten nur als letztmögliche Strategie zum Einsatz kommen, wenn darin die einzige Möglichkeit besteht, unmittelbaren Schaden abzuwenden Essentiell/Wichtig: 87% Andere: 13%
Management (II) Recommendations endorsed items 7. Die Sicherheit des Pat., des Personals und von Mitpatienten sollte zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein 8. Sollten (mechanische) Beschränkungsmaßnahmen notwendig sein, sollten sowohl eine angemessene Überwachung als auch der Einsatz von qualitativen Indikatoren vorgenommen werden 9. Im Falle von mechanischer Beschränkung sollte ein aufmerksames, dokumentiertes Monitoring verpflichtend sein. Die Vitalzeichen sollten alle 15 Minuten für 60 Minuten und im Anschluss alle 30 Minuten über 4 Stunden bzw. solange der Pat. wach ist, gemessen werden Essentiell/Wichtig: 95.7% Andere: 4.3% Essentiell/Wichtig: 91.3% Andere: 8.7% Essentiell/Wichtig: 95.6% Andere: 4.4%
Management (III) Recommendations endorsed items 10. Mechanische Beschränkungsmaßnahmen sollten unmittelbar sobald der Pat. keine Gefahr mehr für sich selbst bzw. für andere darstellt beendet werden 11. Eine nicht-invasive Behandlung sollte wann immer möglich invasiven Maßnahmen vorgezogen werden. 12. Agitierte Patienten sollten im größtmöglichen Ausmaß an der Auswahl der Art bzw. Applikationsform einer potentiellen Medikation beteiligt sein Essentiell/Wichtig: 100% Andere: 0% Essentiell/Wichtig: 82.6% Andere: 17.4% Essentiell/Wichtig: 100% Andere: 0%
Management (IV) Recommendations endorsed items 13. Das vorrangige Ziel einer pharmakologischen Behandlung sollte es sein, den agitierten Pat. rasch zu beruhigen, ohne dass es dabei zu einem Überhang/einer übermäßigen Sedierung kommt Essentiell/Wichtig: 100% Andere: 0% 14. Sollte eine unfreiwillige (Zwangs-) Behandlung erforderlich sein, bedarf dies einer optimalen Planung und Vorbereitung im Behandlungsteam. Essentiell/Wichtig: 95.7% Andere: 4.3% 15. Orale Medikation einschließlich Flüssigkeiten und Schmelztabletten sollte einer intramuskulären Applikation vorgezogen werden. Essentiell/Wichtig: 86.9% Andere: 13.1%
Management (V) Recommendations endorsed items 16. Schnelle Wirksamkeit und Zuverlässigkeit/Sicherheit sind die beiden wichtigsten Faktoren, die in der Auswahl von Medikament und Applikationsform zu berücksichtigen sind. 17. Im Fall der Agitiertheit als Sekundärfolge eines Alkoholentzugs sollten Benzodiazepine gegenüber Antipsychotika vorgezogen werden. 18. Im Fall der Agitiertheit im Zusammenhang mit einer Alkoholintoxikation sollten Antipsychotika gegenüber Benzodiazepinen vorgezogen werden. Essentiell/Wichtig: 100% Andere: 0% Essentiell/Wichtig: 91.3% Andere: 8.7% Essentiell/Wichtig: 91.3% Andere: 8.7%
Management (VI) Recommendations endorsed items 19. Bei leichter und mittelschwerer Agitiertheit können inhalierbare Antiagitativa (Loxapin) eingesetzt werden. Essentiell/Wichtig: 82.6% Andere: 17.4% 20. Der kombinierte Einsatz von Olanzapin und Benzodiazepinen sollte wegen der bekannten Gefährdungen (Hypotension, Bradycardie und Atemdepression) vermieden werden. Essentiell/Wichtig: 86.2% Andere: 17.4% 21. Intravenöse Behandlung sollte vermieden werden und eine intramuskuläre Injektion wenn erforderlich favorisiert werden. Essentiell/Wichtig: 87% Andere: 13%
Recommendations endorsed items Spezielle Patientengruppen 22. Ältere agitierte Pat. sollten mit einer niedrigeren Dosis, im Allgemeinen 1/4 bis die Hälfte der Standarddosis für Erwachsene, behandelt werden Essentiell/Wichtig: 82.6% Andere: 17.4%