Der «schwierige» Patient

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1 Symposium 2009 Vereinigung Zürcher Internisten Der «schwierige» Patient Med. pract. D. Garcia Psychiatrische Poliklinik Universitätsspital Zürich

2 Zusammenfassung Ziele Allgemeines Begriffsklärung Auslöser Prävention Triage Untersuchung Auftreten Gespräch Medizinische Interventionen Der «schwierige» Patient Delirante Zustände Psychotische Zustände Behandlungsfallen Rechtliches

3 Allgemeines Ziele Sie wissen, wie aggressives Verhalten definiert werden kann. Sie kennen die wichtigsten Verhaltensregeln im Umgang mit psychiatriaschen Notfallpatienten. Sie kennen die wichtigsten psychiatrischen Notfällen (Delir, Intoxikation, akute psychotische Störung), welche zu aggressivem Verhalten führen können. Ihnen ist die Behandlung dieser Störungsbildern bekannt.

4 Allgemeines

5 Allgemeines Begriffsklärung Aggressives Verhalten ist «jegliche Form verbalen, nonverbalen oder körperlichen Verhaltens, welches für den Patienten selbst, andere Personen oder deren Eigentum eine Bedrohung darstellen» oder «ein körperliches Verhalten, wodurch der Patient selbst, andere Personen oder deren Eigentum zu schaden gekommen sind». Nijman 1998

6 Allgemeines Begriffsklärung Selbstgerichtete Aggression Verbal aggressives Verhalten Nonverbale Gewaltandrohungen Tätlich aggressives Verhalten

7 Allgemeines Auslöser Aggressives Verhalten verfolgt in der Regel ein Ziel: Unzufriedenheit zeigen «Dann muss ich halt eine andere Sprache verwenden.» Vergeltung ausüben «Wie du mir, so ich dir.» Sich vor Angstgefühlen schützen «Angriff ist die beste Verteidigung.» Objekt in Besitz nehmen «Ich will es. Hier und jetzt. Sofort!» Aggressionslust ausleben «Jetzt ist mir alles egal!»

8 Allgemeines Auslöser Somatischer Notfall in der Psychiatrie Ausnahmezustand Psychiatrischer Notfall Psychiatrischer Notfall in der Somatik

9 Allgemeines Auslöser Ausnahmezustand Gewalttätiges Verhaltensmuster des Patienten dominiert die Situation Agitation, Selbst- und Fremdaggressionen prägen das klinische Bild Beispiele Wenn die Krankenkasse nicht meine Zahnarztrechnung übernimmt, dann werde ich mich öffentlich mit Benzin übergiessen und anzünden! Sie sind ein schlechter Arzt. Ich werde Ihre Privatadresse herausfinden und dann werden ich Sie dort fertig machen.

10 Allgemeines Auslöser Der «psychiatrische» Notfall Der psychiatrische Notfall ist «anders», weil die psychiatrischen Patienten «anders» sind, «andere» Betrachtungsweisen haben, auf «anderen» Wegen in die Praxis kommen und am besten von jemand «anderem» zu betreuen wären. Villari et al. 2007

11 Allgemeines Auslöser Psychiatrischer Notfall Akute, überraschende, bedrohliche Überforderung Unterlassung der Intervention führt zu einer Potenzierung der aktuellen Problematik Akute Störung des Denkens, der Affekte, des Verhaltens oder des sozialen Beziehungsmusters Sofortige Intervention wird vom Patienten und/oder von der Familie und/oder von der Umwelt gefordert Die Ressourcen, um die Problematik gänzlich zu verstehen, sind aktuell nicht vorhanden Ziel: Situation soll so stabilisiert werden, dass eine Versorgung auf einem höheren medizinischen Niveau möglich ist

12 Allgemeines Prävention De-Eskalations-Massnahmen (DEM) Allgemein DEM sollten bei gewaltbereiten Patienten prioritär eingesetzt werden. Das Behandlungsteam ist für die De-Eskalation der Situation zuständig. Es ist nämlich unwahrscheinlich, dass sich der Patient «einfach» beruhigt. Ständige Reizsituationen müssen systematisch analysiert und so weit wie möglich behoben werden. Allenfalls sollen die Patienten früh auf mögliche Störfaktoren angesprochen werden Jedes Mitglied eines Behandlungsteams sollte sich stets bewusst werden, wie er/sie in einer Notfallsituation (verbales und non-verbales Verhalten, Augenkontakt, ) auftritt.

13 Allgemeines Prävention De-Eskalationsmassnahmen (DEM) Spezifisch Ein Mitglied des Behandlungsteams muss die Situationsleitung übernehmen. Diese Zuständigkeit wurde am besten schon zuvor bestimmt. Die Teamleitung hat für die Verhältnismässigkeit der zu treffenden Massnahmen zu sorgen. Sie bestimmt, wer am Gespräch mit der gewaltbereiten Person teilnimmt. Sie bestimmt, wo das Gespräch stattfindet. Sie ist um die Sicherheit der Betroffenen und der sonstigen Anwesenden besorgt. Einzig die Teamleitung führt das Gespräch mit der gewaltsamen Person. Dies hat in einer klaren, knappen und bestimmter Art und Weise zu erfolgen. Sie sollte stets offene Fragen stellen und erfragen, was die gewaltbereite Person verärgert hat. Dieses Mitglied sollte der gewaltbereiten Person gegenüber stets aufrichtige Aufmerksamkeit und Interesse signalisieren.

14 Allgemeines Prävention De-Eskalationsmassnahmen (DEM) Spezifisch Insbesondere die Teamleitung muss sich ihrer verbalen und non-verbalen Botschaften bewusst sein. Sie muss darauf achten, dass sie ruhig und vertrauenswürdig wirkt. Sie muss auf ihren Augenkontakt und auf ihren Körperabstand zur gewaltbereiten Person achten. Gleichzeitig ist vor allem sie auf eine sichere Position angewiesen. Besonders wenn Gewalt durch (Schuss-)Waffen im Vordergrund steht muss die Teamleitung für die Sicherheit der Betroffenen und der restlichen Anwesenden sorgen. In einem solchen Fall darf das Gespräch nur an einem isolierten Ort stattfinden. Sie wird darauf achten, dass keine «direkte» Waffenübergabe stattfindet.

15 Allgemeines Prävention Frühwarnzeichen sind: Unfreiwillige Vorstellung des Patienten Psychomotorische Erregung Cave: Ruhe vor dem Sturm Feindselige Grundstimmung mit Zeichen von Wut oder Angst Gewalttätige Gestik, geringere Körperdistanz Rasche Stimmungsschwankungen Übersensible Reaktion auf Kontaktangebote Feindseligkeiten nehmen trotz Gesprächsangebot zu

16 Allgemeines Prävention Frühwarnzeichen sind: Unkenntnis der Vorgeschichte des Patienten Notfallsituation, Situation am Aufnahmetag Bekannte Gewalterfahrungen in der Vergangenheit Anzeichen für vorliegende Drogenintoxikation Subjektives Angstempfinden

17 Allgemeines Triage Triage-Checkliste (adaptiert nach Dreyfus,1987) Allgemeine Beurteilungen Kann der Patient warten? Wie lange? Allgemeine Risikoabschätzung Wo kann ich mich mit ihm ruhig und sicher unterhalten? Spezifische Beurteilungen Wie ist das Verhalten des Patienten? Zeigt er aggressive Tendenzen? Ist ein Gespräch möglich? Wie spricht er? Laut? Entwertend? Wie sind seine Vitalparameter? Gibt es klare Hinweise für eine organische Genese? Kenne ich die persönliche Anamnese? Und die psychiatrische? Was nimmt der Patient für Medikamenten? Konsumiert er psychotrope Substanzen?

18 Allgemeines Triage Risikoabschätzung Gefährlichkeit abschätzen Ist der Patient bewaffnet? Ist der Patient stärker als ich? Ist der Patient schneller als ich? Distanzregulation Könnte sich der Patient durch meine Nähe bedroht fühlen? Fühle ich mich durch die Nähe des Patienten bedroht? Gefährdungsgrad abschätzen Brauche ich Unterstützung?

19 Allgemeines Untersuchung Auftreten Strategisch vorgehen Gesprächsdauer: Bei Deliranten: Max. 5 Minuten Bei Psychotikern: Max. 15 Minuten abmachen Bei Suchtkranken: Zeitliche Grenzen im Voraus In ein Gespräch verwickeln: So kann man ja nicht vernünftig reden! Nehmen Sie doch Platz! Wollen Sie was trinken? Bei schwierigen Fragen: Routinemässigkeit betonen Gemeinsame Sprache finden Respektvolle Übernahme des Patientenvokabulars

20 Allgemeines Untersuchung Gespräch (Formal) Procedere klären Offene Fragen Vom Somatischen ins Psychiatrische Einverständnis einholen Im äussersten Notfall: Geschäftsführung ohne Auftrag Gespräch (Inhaltlich) Anamnese Psychostatus Für Ungeübte: Explizit durchführen Fremdanamnese Indiziert/ nicht indiziert/ überlebensnotwendig In Anwesenheit/ In Abwesenheit

21 Allgemeines Untersuchung Medizinische Interventionen Internistischer-neurologischer Somatostatus Eingeschränkt Kann zur Beruhigung beitragen Bei zu starker Erregung: KONTRAINDIZIERT Labor Urinstatus Schwangerschaftstest Bildgebung

22 Der «schwierige» Patient Delirante Zustände Encephalitis Delir Intoxikation Psychose Beginn Subakut Subakut - Plötzlich Rasch Rasch Verlauf/24h Zunehmend Fluktuierend Abklingend Gleichbleibend Bewusstsein Oft gestört Eingeschränkt Eingeschränkt Normal Aufmerksamkeit Eingeschränkt Eingeschränkt Eingeschränkt Wechselnd Psychomotorik Meist reduziert Verändert Nesteln Substanzabhängig Wechselnd Sprache Manchmal aphasisch Oft Inkohärent Verwaschen Normal bis neologistisch Neurologie Auffällig Tremor Koordination Gangunsicherheit Unauffällig Halluzinationen Selten Visuell Substanzabhängig akustisch

23 Der «schwierige» Patient Delirante Zustände Therapie Kausal Delirogene Ursachen beseitigen Delirogene Ursachen beseitigen Delirogene Ursachen beseitigen Gesprächstherapeutisch Empathisches Vorgehen Kurze Gespräche Pharmakotherapeutisch Muss infolge potentieller Nebenwirkungen gut evaluiert werden Suchtanamnese muss klar sein

24 Der «schwierige» Patient Delirante Zustände Alkohol-Entzugsdelir Benzodiazepine: Lorazepam (Temesta ) 1-2,5mg-weise bis 10mg/d Vitamine Sonstige Delirien Neuroleptika: Haloperidol (Haldol ) 0,5-5mg-weise bis 50mg/d Pipamperon (Dipiperon ) 10-40mg-weise bis 360mg/d Problem: kardiale NW (QT-Zeit), Hypotonien, EPS Alternative: Quetiapin (Seroquel ), Risperidon (Risperdal ) Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ) 1-2,5mg-weise bis 10mg/d Nur wenn Agitation Leitsymptom bildet

25 Der «schwierige» Patient Psychotische Zustände Encephalitis Delir Intoxikation Psychose Beginn Subakut Subakut - Plötzlich Rasch Rasch Verlauf/24h Zunehmend Fluktuierend Abklingend Gleichbleibend Bewusstsein Oft gestört Eingeschränkt Eingeschränkt Normal Aufmerksamkeit Eingeschränkt Eingeschränkt Eingeschränkt Wechselnd Psychomotorik Meist reduziert Verändert Nesteln Substanzabhängig Wechselnd Sprache Manchmal aphasisch Oft Inkohärent Verwaschen Normal bis neologistisch Neurologie Auffällig Tremor Koordination Gangunsicherheit Unauffällig Halluzinationen Selten Visuell Substanzabhängig akustisch

26 Der «schwierige» Patient Psychotische Zustände Therapie Kausal Kaum möglich Gesprächstherapeutisch Arbeitsbündnis betonen Ich möchte Ihnen bei der Überwindung dieser seelischen Krise helfen Emotionen zentriert Grenzen aufzeigen

27 Der «schwierige» Patient Psychotische Zustände Therapie Pharmakotherapeutisch Freiwilligkeit nicht ausser Acht lassen Nur in Gefahrsituationen darf Zwang ausgeübt werden Wünsche des Patienten evaluieren Begründen Auf gemeinsame Sprache achten Flüssige Medikamente sind zu bevorzugen

28 Der «schwierige» Patient Psychotische Zustände Kooperative Patienten in geringer Erregung Neuroleptika Haloperidol (Haldol ) 2mg Risperidon (Risperdal quicklet) 1mg Olanzapin (Zyprexa velotab) 2,5mg Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ) 1mg Kooperative Patienten in starker Erregung Neuroleptika Haloperidol (Haldol ) 5mg Risperidon (Risperdal quicklet) Olanzapin (Zyprexa velotab) 5mg Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ) 2,5mg 2mg Cave Ältere, polymorbide, kachektische Patienten Biperiden (Akineton ) muss im Vorrat sein

29 Der «schwierige» Patient Psychotische Zustände Nicht kooperative Patienten in geringer Erregung Neuroleptikum Haloperidol (Haldol ) 2,5 mg Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ) 4mg Nicht kooperative Patienten in starker Erregung Neuroleptikum Haloperidol (Haldol ) 5mg Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ) 4mg Cave Intramuskuläre und Intravenöse Applikationen gegen den Willen können nur bei genügendem Personal durchgeführt werden Standard: 9 Menschen Intravenöse Applikationen bedürfen einer permanenten Überwachung der Vitalparameter

30 Zusammenfassung Klassische Behandlungsfallen Missachten von Sicherheitsvorkehrungen Sofortige Zwangsbehandlung Unterlassen notwendiger Zwangsmassnahmen Zu lange, unstrukturierte Gesprächsführung Missachtung berechtigter Anliegen des Patienten Unklares, zweideutiges oder unoffenes Verhalten

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

32 Allgemeines Rechtliches Die Fürsorgerische Freiheitsentziehung im ZGB «Eine ( ) Person darf wegen Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Trunksucht, anderen Suchterkrankungen oder schwerer Verwahrlosung in einer geeigneten Anstalt untergebracht oder zurückbehalten werden, wenn ihr die nötige Fürsorge nicht anders erwiesen werden kann.(...) Dabei ist auch die Belastung zu berücksichtigen, welche die Person für ihre Umgebung bedeutet. Die betroffene Person muss entlassen werden, sobald ihr Zustand es erlaubt.» Art. 397a

33 Allgemeines Rechtliches Liegt beim Patienten einen psych. Schwächezustand vor? Keine FFE Ist die dringende Fürsorge des Patienten angezeigt? Keine FFE Ist die Unterbringung in eine geeignete Anstalt zweckmässig? Keine FFE

34 Literaturliste Das Notfallpsychiatrie-Buch Hewer & Rössler, Urban & Schwarzenberg, 1998 *** Psychiatrische Notfälle Notfall Seele Müller-Spahn & Hoffmann-Richter, Kohlhammer, 2000 Rupp, Thieme, 2002 *** ** Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege *** Schirmer, U. et al., 2006 Emergency psychiatry Villari V., Rocca P., Bogetto F., Minerva Med 2007;98: ** ***