PSYCHIATRISCHER NOTFALL

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1 PSYCHIATRISCHER NOTFALL Als Grenzkriterium zwischen Krise und Notfall kann das Vorhandensein einer unmittelbaren Gefährdung von Leben und Gesundheit gesehen werden. Im Unterschied zum somatischen Notfall kann dadurch aber auch eine Gefährdung anderer Personen bestehen. Weitere besondere Aspekte des psychiatrischen Notfalls: 1. Die unterschiedliche Akzeptanz bei Betroffenen und Umgebung 2. Zeit 3. Einfluß von Angehörigen 4. Rechtliche Probleme 1. Die unterschiedliche Akzeptanz bei Betroffenen und Umgebung: Oftmals und gerade je dringlicher der Notfall ist, wird Ihnen offene Ablehnung entgegenstoßen; der hinzukommende Helfer wird oftmals als Bedrohung erlebt. Sie müssen sich also behutsam um das Vertrauen bemühen, damit sich der Betroffene helfen läßt. Dies ist auch eine Frage der 2. Zeit die Sie sich nehmen müssen, entgegen dem Druck zu raschen Interventionen, der auf Sie durch außen ausgeübt wird. Wenn Ihnen der Schritt der Kontaktaufnahme gelingt, kann dies bereits eine bedeutende therapeutische Intervention darstellen und die Notfallsituation entschärfen, das psychische Zustandsbild, das Sie betrachten wollen, verändern. ART DER KONTAKTAUFNAHME Selbstschutz beachten! nicht alleine Fluchtweg offen halten a) Sich vorstellen b) Betont auf den Patienten konzentrieren (Zuwendung, Akzeptanz, Anerkennung, Wahrnehmung der individuellen Schwierigkeiten...) c) Nichts nebenbei tun und Interesse zeigen d) Auf Distanzbedürfnis achten - paranoide Patienten können sich schon bei üblichem körperlichem Abstand bedroht fühlen 3. Der Einfluß von Angehörigen kann erheblich sein - sich negativ aber auch positiv auswirken, eine schnelle Abschätzung ist erforderlich; bei Erregungszuständen ist es nützlich, beteiligte Dritte zu trennen; Bezugspersonen mit beruhigendem Einfluß hinzuziehen. 4. Rechtliche Aspekte Zwangsaufnahmen in psychiatrische Krankenhäuser werden durch das Unterbringungsgesetz geregelt Sie als Notarzt haben keinerlei Möglichkeit dies zu verfügen. siehe auch Notarzt und Recht zu Beginn dieses Skriptums 1

2 ENTSCHEIDUNGSSCHRITTE a) Beiziehen von Dritten? Liegt eine unmittelbare Gefährdung vor, die eventuell sofortiges Beiziehen von Gendarmerie/Polizei erfordert? Sollen Angehörige beigezogen oder getrennt werden? b) Ist eine stationäre Einweisung indiziert? Ist der Patient zur stationären Aufnahme bereit? c) Genügt ein Gespräch, sind Medikamente erforderlich? Akzeptiert der Patient eine Therapie? Wenn für Sie die Entscheidungen klar sind, so sollten Sie das weitere Vorgehen mit dem Patienten und Angehörigen besprechen. Gerade auch im Fall allenfalls nötiger Zwangsmaßnahmen sollten Sie informieren bzw. kommentieren, was passiert. Patienten können sich oft auch im Zustand größter Verworrenheit an die Art des Umgangs erinnern und diesen dann auch dementsprechend bewerten, was auch wesentlichen Einfluß auf die weitere Behandlungscompliance bedeuten kann. ZUR BEURTEILUNG EINER PSYCHIATRISCHEN NOTFALLSITUATION empfiehlt es sich, die Vielfalt psychopathologischer Phänomene auf einige wenige Leitsymptome zu reduzieren, über deren Vorliegen man sich ein Bild machen sollte. (Diese können aber auch in unterschiedlichen Kombinationen vorliegen). Sämtliche psychopathologischen Phänomene sind die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl von Noxen (körpereigene, exogener, insbesondere auch von Medikamenten), primär zerebraler Prozesse ebenso wie primär psychischer Prozesse, sie sind also nosologisch unspezifisch. Lediglich die Verwirrtheit und Bewußtseinstrübung sind ein Hinweis auf primär organische Genese. Dies sollte zum Versuch führen, die Ursache zu eruieren und wenn möglich eine spezifische Therapie einzuleiten. LEITSYMPTOME Erregung, psychomotorische Unruhe, Aggressivität Verwirrtheit und Bewußtseinstrübung Verworrenheit, Realitätsverlust (Wahn, Halluzinationen) Depressivität, Verzweiflung, Suizidalität Angst Hemmung, Antriebslosigkeit, Stupor Bereits die bloße Beobachtung und allgemeine Fragen zur Lebenssituation liefern wichtige Hinweise auf die Leitsymptomatik. Das Wie der Fragen ist aber wichtiger als das Was. Primär Kontakt herstellen - Fragen, die potentiell kontaktstörend sind, sollten erst sekundär gestellt werden: z. B. Fragen nach: Alkohol / Drogen / Medikamenteneinnahme (nach Depotspritzen gezielt fragen) Halluzinationen / Wahnideen Selbstmordgedanken Psychiatrische Vorerkrankungen / Psychiatrische Vorbehandlungen 2

3 Diese Fragen sollen aber doch auch gestellt werden. Dissimulation aus Angst vor Einweisung erschweren die Beurteilung von Gefährdung und psychotischen Symptomen. Deshalb sind außenanamnestische Angaben miteinzuholen, diese können aber auch tendenziös sein. Fehler, die gerade bei erregten Patienten oder bei einem gespannten Patienten erst zu Aggressionen führen können: Die Realität von Gedanken oder Halluzinationen anzweifeln. Mit Intoxikierten Konflikte, die ihn belasten, besprechen oder Vorwürfe über deren Mißbrauch machen Einem erregt-depressiven vermitteln, daß er sich zusammenreißen sollte Generell bei jedem erregten Patienten seine Äußerungen in Frage zu stellen und Zweifel an seinen Einstellungen zu äußern. Behandlungsangebot für Symptome machen, die am ehesten eine Behandlungsbereitschaft erwarten lassen, wie z.b.schlaflosigkeit, Angst, Erschöpfung, etc. Konkrete Hilfsangebote wenn möglich darauf beziehen, wie z.b. Hilfe zum Schlafen durch ruhiges Zimmer oder auch Schlafmittel oder den Schutz vor den erlebten Verfolgern hervorheben. Im Rahmen dieser Kurzzusammenfassung ist das notwendige weitere Eingehen auf die Leitsymptome nicht möglich, auf einige Besonderheiten sei trotzdem noch verwiesen: Erregungszustände: bei epileptischen Dämmerzuständen sind diese einem beruhigenden Vorgehen nicht zugänglich. zur Begriffsklärung: Verworrenheit: Inkohaerentes Denken und Verhalten i(typisch bei paranoid-halluzinatorischem Syndrom) nicht zu verwechseln mit: Verwirrtheit: Zeitliche und örtliche Desorientierung. Suizidalität Kann bei fast allen psychiatrischen Bildern vorhanden sein. Nach einem SMV kann ein Zustand scheinbarer Entspannung eintreten Diese ist bei agitiert Depressiven wesentlich höher als bei gehemmt Depressiven Kann im erweiterten Suizid auch zur Gefährdung anderer führen. Die Suizidalität sollte daher durch direkte Fragen abgeklärt werden. Dies bewirkt bei den Betroffenen oftmals eine Entlastung (im Gegensatz zur verbreiteten Meinung, dies würde sie erst fördern). Die Gefährdung ist als umso größer anzunehmen: je konkreter die Selbstmordgedanken sind, bis hin zu Vorbereitungen je mehr sich diese aufdrängen (bis hin zu den zum SM auffordernden imperativen Stimmen von psychotischen Patienten). je mehr sich Gedanken, Interessen, Beziehungen, Affekte eingeengt haben. Zur Orientierung hilfreich ist aber umgekehrt auch die Frage nach dem, was am Leben hält, nach Plänen für die unmittelbare und weitere Zukunft. Erhöhtes Suizidrisiko weisen u.a. Menschen auf, die bereits einen SMV begangen haben bzw. einen Suizid in der Familie oder unmittelbaren Lebensumgebung erlebt haben. Dissimulation wird sich bei Menschen finden können, deren Angst vor einer psychiatrischen Einweisung überwiegt und bei denen, die bereits mit dem Leben abgeschlossen haben. Alarmierend sollte hierbei sein, wenn Sie als Helfer trotz adäquater Zuwendung keinen affektiven Kontakt herstellen können. Angst: Gefühl von Bedrohung, das häufig als Begleitsymptomatik bei psychiatrischen aber auch somatischen Notfällen, insbesondere im Thoraxbereich, auftritt. Notärzten wird sie häufig im Erscheinungsbild der 3

4 Panikattacken als scheinbar primär somatischer Notfall begegnen. Es ist dies ein anfallsartig auftretendes Angstgefühl,oftmals Todesangst, das zeitlich begrenzt ist(innerhalb von 30 min. meist spontan abklingend), mit zahlreichen vegetativen Beschwerden (oder der Angst, verrückt zu werden). Im Vordergrund stehen Thoraxbeschwerden (Palpitationen, Druck, Schmerzen) mit der Angst, einen Herzinfarkt oder Herzstillstand zu erleiden oder mit Erstickungsangst und Hyperventilation, die zu Parästhesien vor allem perioral und an den Händen führt. Dementsprechend finden sich bei der somatischen Untersuchung deutliche RR-Steigerung und eine (Sinus-)Tachykardie bis 180/min. Häufig bestehen auch Schwindelgefühle und Gefühl drohender Ohnmacht (ohne wirklich das Bewußtsein zu verlieren) und Tremor. Differentialdiagnostisch ist wichtig, daß diese Patienten meist nicht körperlich krank aussehen. Häufig finden sich in der Anamnese bereits wiederlholte derartige Anfälle mit negativer Durchuntersuchung. Für die akute Behandlung ist meist schon die bloße Anwesenheit des Arztes mit sicherem Auftreten ausreichend. Stupor: Unspezifische Zustände, in denen der Patient ausdruckslos verharrt und auf keine äußere Stimulation reagiert (Mimik starr, keine Sprache, keine Nahrungsaufnahme). Psychogener Stupor: Zeigt eventuell Abwehrreaktionen, gewisse Neugier. Depressiver Stupor ( schlaffer Stupor ) Katatoner Stupor ( gespannter Stupor ) Eventuell auch wächserne Biegsamkeit, kataleptische Starre: Die Gefahr ist, daß dieser in einen Erregungszustand mit Bewegungssturm umschlagen kann. THERAPIE Die Kontaktaufnahme und das beruhigende Gespräch Wenn der Einsatz von Medikamenten trotzdem erforderlich ist so liegen Sie mit Halolperidol i.v. bzw. Diazepam i.v. (wahlweise auch ein anderes parenteral zu verabreichendes Benzodiazepinpräparat) im Notfall nur selten ganz falsch und oft richtig. (Von der Verabreichung niederpotenter Neuroleptika im Notfall rate ich wegen der vegetativen NW ab.) Die Komplikationen durch Haloperidol insbesondere Frühdyskinesien(s.u.) und EPS mit den psychischen Folgen für die Patienten müssen dann meist erst auf der Station aufgefangen werden. Wenn Sie das vermeiden wollen, so ist Olanzapin i.m. eine gute Alternative zum Haloperidol, allerdings i.m.zu verabreichen mit einem zu erwartenden Wirkungseintritt erst nach 15-30min. Haloperidol (Haldol ) Absolute Kontraindikation: Das maligne neuroleptische Syndrom das Ihnen in der Praxis kaum begegnen wird, aber kann - nämlich bei vorangegangener Neuroleptikagabe (inbesondere bei hochpotenten Neuroleptika bei Beginn der Therapie oder rascher Dosissteigerung), daran denken bei Fieber, Rigor, Tachypnoe, Tachykardie, labile RR-Werte, Bewußtseinstrübung. Zur Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes können Sie durch Haloperidolgabe beitragen: Bei neuroleptisch vorbehandelden Patienten, die nicht zu wenig sondern zu hoch neuroleptisch dosiert sind und an einer Akathisie leiden (Unfähigkeit ruhig zu sitzen oder stehenzubleiben) und Bei Erregungszuständen, die durch epileptische Dämmerzustände ausgelöst sind. Aber auch in diesen Fällen kann trotzdem eine passagere Beruhigung eintreten. 4

5 Diazepam (Valium ) Kontraindikation für Diazepam: Überall dort, wo Sie die atemdepressive Wirkung fürchten müssen, insbesondere bei Intoxikationen (Außnahme bei Horrortrips). Olanzapin (Zyprexa ) Kontraindikation:Engwinkelglaukom TIPS Diazepam sollte dort vor allem eingesetzt werden, wo Angst und Unruhe im Vordergrund stehen; mg i.v. (i.m.) Haloperidol dort, wo das paranoid halluzinatorische Syndrom im Vordergrund steht; 5-10 mg i.v. (i.m.). Im Bedarfsfall ist auch eine Kombination möglich. Alternativ zu Haloperidol: Olanzapin 10mg i.m. BESONDERE SITUATIONEN: bei cerebralorganischen oder psychogeriatrischen Krankheitsbildern etwas niedriger dosieren - also 5 mg Haldol i.v. Horrortrips: mg Diazepam i.v. FRÜHDYSKINESIEN: Eine Nebenwirkung nach Neuroleptikagabe. Für Patienten bei erstmaligen Auftreten immer ein Notfall, an sich aber ungefährlich und leicht zu beheben. Symptome: Zungen-, Schlundkrämpfe, Torticollis, Opisthotonus, Trismus, Blickkrämpfe. Therapie: 1 Ampulle Biperiden 5mg (Akineton ) i.v. 5