GESKES- ZERTIFIKATIONSKURS P E R O R A L E R K O S T A U F B A U N A C H V I S Z E R A L - C H I R U R G I S C H E N E I N G R I F F E N

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PLAMEN STAIKOV Chirurg/ Viszeralchirurg Hirslanden Klinik Zürich, Schwerpunkt komplexe laparoskopische Chirurgie, Onkochirurgie Chairman «Metabolic Surgery Hirslanden» (2010-2012) Mitglied der Ernährungskommission an der Hirslanden Zürich

Rolle des oralen Kostaufbaus nach bauchchirurgischen Operationen Quelle: Hirslanden AG

Nach Eingriffen an der Abdominalhöhle tritt postoperativ eine generalisierte Darmatonie auf.

Historie: Der postoperative Ileus wurde in der Vergangenheit für Anastomoseninsuffizienzen und andere Komplikationen verantwortlich gemacht. Dies führte zur Einführung einer postoperativen totalen oralen Nahrungskarenz. Die Nüchternheit wurde bis zum Wiederauftreten einer normalen Darmperistaltik (Auskultation, Flatus und Stuhlgang) aufrechterhalten und führte so zu einer Verzögerung des peroralen Kostaufbaus von bis zu 5 Tagen

Historie: Erste Untersuchungen über die Vorteile der oralen Ernährung bei Patienten nach viszeral-chirurgischen Eingriffen liegen aus dem Ende der 1970`er Jahre vor. Sie wiesen niedrigere Insuffizienzraten, eine bessere Wundheilung und einen geringeren Gewichtsverlust nach. Trotz dieser Erkenntnisse gestaltet(e) sich der «Denkwandel» nur sehr langsam. Es gab und gibt bis heute nur wenige randomisierte Studien zum peroralen Kostaufbau nach bauchchirurgischen Operationen.

Es werden in diesen Leitlinien im Gesamten 41 Empfehlungen ausgesprochen, von denen sich zahlreiche auf den oralen Kostaufbau nach Operationen beziehen.

Empfehlung 4: Nach unkomplizierter Operation soll die orale Nahrungszufuhr nicht unterbrochen werden. [A starker Konsens] Empfehlung 5: Es wird empfohlen, die orale Nahrungszufuhr nach der individuellen Toleranz und der Art der Operation auszurichten. [A starker Konsens] Empfehlung 6: Auch nach kolorektalen Eingriffen soll die orale Nahrungszufuhr einschließlich klarer Flüssigkeiten innerhalb von Stunden postoperativ begonnen werden. [A starker Konsens]

Empfehlung 8: Eine künstliche Ernährung ist bei Patienten mit Mangelernährung und solchen ohne manifeste Mangelernährung indiziert, wenn vorherzusehen ist, dass der Patient für mehr als 7 Tage postoperativ unfähig zur oralen Kostzufuhr sein wird. Die Indikation besteht ebenfalls für Patienten, die für mehr als 10 Tage nicht in der Lage sind, mehr als 60 75% der empfohlenen Energiemenge oral zu sich zu nehmen. Für diese Patienten kann empfohlen werden, die künstliche Ernährung (bevorzugt enteral) ohne Verzögerung einzuleiten. [starker Konsens]

Empfehlung 9: Sofern der Energie- und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung allein (<60% des Energiebedarfs) gedeckt werden kann, kann die Kombination von enteraler und parenteraler Ernährung (supplementierende parenterale Ernährung) empfohlen werden. [starker Konsens] Empfehlung 17: Wann immer möglich und durchführbar, soll oral ernährt werden. [starker Konsens]

Empfehlung 36: Nach Herz-, Lungen-, Leber-, Pankreas- und Nierentransplantationen sollte ein früher oraler Kostaufbau bzw. eine enterale Ernährung innerhalb von 24 Stunden erfolgen. [starker Konsens] Empfehlung 41: Nach bariatrischen Eingriffen kann eine frühzeitige orale Nahrungszufuhr erfolgen. [starker Konsens]

Klinik Hirslanden Quelle: Hirslanden AG

Klinik Hirslanden Fallzahlen 2013 Quelle: Hirslanden Qualitätsbericht 2013/ 2014

Klinik Hirslanden Besonderheiten - Leistungsauftrag für gesamtes Spektrum der HSM-Chirurgie

Klinik Hirslanden Besonderheiten - 3 chirurgische «in-house-zentren» - + 14 weitere Viszeralchirurgen = 22 Chirurgen Quelle: Hirslanden AG

Klinik Hirslanden Gründung der Ernährungskommission in der Klinik - Ziel ist das Schaffen von verbindlichen, spitalinternen, evidenzbasierten Leitlinien für Patienten nach viszeralchirurgischen Operationen - Optimierung der Abläufe zwischen Pflege, Chirurgie, Ernährungsberatung und Patient - Verbessern der Ergebnisqualität und Erhöhen der Patientensicherheit und Zufriedenheit

Klinik Hirslanden Leitlinien Hernienchirurgie (Leistenhernie, Nabelhernie, Narbenhernie-nicht komplex) klare Flüssigkeit sobald wach und schluckkompetent normale Kost am Abend des Operationstages bei erwartetem verzögerten oralen Kostaufbau, wenn möglich enterale Ernährung mittels nasogastraler Sonde sowie ergänzend parenterale Ernährung (siehe Ernährungsleitfaden) Ausnahme: Notfalloperation inkarzerierter Hernien Gallenblasenchirurgie klare Flüssigkeit sobald wach und schluckkompetent nach der Operation normale Kost am Abend des Operationstages Ausnahme: mangelernährte Patienten, Notfalloperation, Peritonitis infolge der Grunderkrankung Proktologie (Haemorrhoiden, Fisteln, Fissuren etc.) klare Flüssigkeit sobald gut wach und schluckkompetent nach der Operation normale Kost am Abend des Operationstages Ausnahme: Notfalloperation, komplexe proktologische Interventionen

Klinik Hirslanden Leitlinien Kolonchirurgie (elektiv) ERAS-Konzept und beinhaltet präoperativ ausführliche Informationen über das Programm und die Notwendigkeit einer Kooperation keine Darmspülung vor Koloneingriffen wenn möglich thorakale Periduralanästhesie - bei Risikopatienten (ab NRS 4 Punkte) Oral Impact 3 x täglich während 5 Tagen bis 6 Stunden vor geplanten Operation verkürzte Phase der Nüchternheit präoperative Flüssigkeitsgabe (Glukosedrink) bis 2 h vor Operationsbeginn intraoperativ Vermeidung länger wirkender Opioide keine exzessive Flüssigkeitsgabe bei Blutdruckschwankungen Vermeidung der Gabe von Vasopressoren Vermeidung von Drainagen

Klinik Hirslanden Leitlinien Kolonchirurgie (elektiv) postoperativ Vermeidung von Magensonden (weder zuführend noch ableitend) Fortsetzung der thorakalen epiduralen Analgesie für 2 Tage Beendigung der intravenösen Flüssigkeitszufuhr am 1. postoperativen Tag frühe Mobilisierung frühe orale Ernährung, am Operationstag beginnend. Bei Mangelernährung Einsatz von Trinknahrung und angereicherter Kost mit ambulanter Fortsetzung 2 täglich Magnesiumoxid als Laxans, alternativ Transipeg oder Movicol

Klinik Hirslanden Leitlinien Kolonchirurgie (elektiv) Konzept Präoperativ bis 2h vor der Operation klare Flüssigkeit, bis 6h vor Operation feste Nahrung (Leitlinien Hirslanden) klare Flüssigkeit sobald gut wach und schluckkompetent Stunden nach der Operation Beendigung der intravenösen Flüssigkeitszufuhr am 1. postoperativen Tag frühzeitige Mobilisierung restriktive i.v. Flüssigkeitszufuhr (<2l) Kostzufuhr noch am Operationstag leichte Vollkost oder Wunschkost am 1.p.o. Tag Ausnahme: Űbelkeit/ Erbrechen, postoperative Darmatonie Malnutrition: bei verzögertem oralen Kostaufbau enterale Ernährung und falls notwendig ergänzend parenterale Ernährung.

Klinik Hirslanden Leitlinien Bariatrische Chirurgie (RYGB, Sleeve Gastrectomy, Redo-Operationen) - Teil des «Bariatrie-Pfades» - erstes Zentrums- und fachübergreifende Konzept prä-, peri- und postoperativer Abläufe mit allgemeiner Gültigkeit

Klinik Hirslanden Leitlinien Bariatrische Chirurgie (RYGB, Sleeve Gastrectomy, Redo-Operationen) 1. Tag Klare Flüssigkeit Tee ohne Zucker, Wasser ohne Kohlensäure, Bouillon

Klinik Hirslanden Leitlinien Bariatrische Chirurgie (RYGB, Sleeve Gastrectomy, Redo-Operationen) 3. Tag Pürierte bzw. fein geschnittene Kost Frühstück: Tee / Kaffee ohne Zucker (Süssstoff erlaubt), evtl. mit Milch 1 Pack Zwieback (2 Stk.) Kräuterquark oder Streichkäse Mittagessen: Abendessen: ¼ Fleisch- oder Fischpüree oder Rührei ¼ Kartoffelstock, Polenta oder Griessbrei mit brauner oder weisser Sauce bzw. Zimt-Assugrin ¼ Gemüsepüree ¼ Fleisch oder Fisch fein geschnitten braune oder weisse Sauce ¼ Beilage fein geschnitten, weich ¼ Gemüse fein geschnitten, weich

Klinik Hirslanden Leitlinien Bariatrische Chirurgie (RYGB, Sleeve Gastrectomy, Redo-Operationen) 4. Tag Leicht verdauliche Kost ohne Rohes Frühstück: Milch Tee / Kaffee ohne Zucker (Süssstoff erlaubt) evtl. mit 1 Pack Zwieback à 2 Stück Kräuterquark, Hüttenkäse oder Streichkäse Mittagessen: Abendessen: ¼ Fleisch, Fisch, Sauce ¼ Beilage weich ¼ Gemüse weich ¼ Fleisch / Fisch, Sauce ¼ Beilage weich ¼ Gemüse weich

Klinik Hirslanden Leitlinien Oesophaguschirurgie in der Regel bei maligner Grunderkrankung Malnutrition präoperativ häufig vorhanden (Grunderkrankung, nach Vorbehandlung- Radio/Chemotherapie) Präoperativer Einsatz von Oral Impact 3 x täglich während 5 Tagen vor Operation bei allen Patienten Oral Impact wird auch bei nicht mangelernährten Patienten abgegeben. präoperativ Glucosedrink (Enlive Plus ) bis 2 h vor Operationsbeginn, bis 6 h vor Operation feste Nahrung Vorhandensein jejunaler Sonden postoperativ Prinzip zielt auf die frühzeitige enterale Sondenernährung (Art und Verabreichung der Sondennahrung gemäss Ernährungsleitfaden). Start sobald stabil. Simultane parenterale Ernährung ab 48 Stunden bei ungenügender Energieabdeckung durch orale und/oder enterale Ernährung (Aufbau gemäss Ernährungsleitfaden) Zügiger Kostaufbau oral, d.h. 1. p.o. Tag: mittags Cremesuppe + Trinknahrung, abends pürriert 2. p.o. Tag: Leichte Vollkost 3. p.o. Tag: Wunschkost (Monitoring) Innerhalb von 3 Tagen soll die Zielkalorienmenge erreicht sein. Falls die Zielkalorienmenge bis am 5. p.o. Tag nicht erreicht wurde, ERB einschalten.

Klinik Hirslanden Leitlinien Magenchirurgie (totale Gastrektomie) in der Regel bei maligner Grunderkrankung Malnutrition präoperativ häufig vorhanden (Grunderkrankung, nach Vorbehandlung- Radio/Chemotherapie) Bei Patienten mit totaler Gastrektomie oder 2/3 Magenresektion: Präoperativer Einsatz von Oral Impact 3 x täglich während 5 Tagen bis max. 6 Stunden vor Operation bei allen Patienten Oral Impact wird auch bei nicht mangelernährten Patienten abgegeben. präoperativ Glucosedrink (Enlive Plus ) bis 2 h vor Operationsbeginn, bis 6 h vor Operation feste Nahrung Vorhandensein jejunaler Sonde postoperativ Prinzip zielt auf die frühzeitige enterale Sondenernährung (Art und Verabreichung der Sondennahrung gemäss Ernährungsleitfaden). Start sobald stabil. simultane parenterale Ernährung bei ungenügender Energieabdeckung durch orale und/oder enterale Ernährung (ab 48 h; Aufbau gemäss Ernährungsleitfaden) zügiger Kostaufbau oral, d.h. 1. p.o. Tag: mittags Cremesuppe + Trinknahrung, abends Stock + Sce 2. p.o. Tag: Leichte Vollkost 3. p.o. Tag: Wunschkost (Monitoring) Innerhalb von 3 Tagen soll die Zielkalorienmenge erreicht sein

Klinik Hirslanden Leitlinien Leberchirurgie in der Regel bei maligner Grunderkrankung Hemihepatektomie: Präoperativer Einsatz von Oral Impact 3 x täglich während 5 Tagen vor der Operation bei allen Patienten (Abgabe über chirurgisches Zentrum). präoperativ Glucosedrink (Enlive Plus ) bis 2 h vor Operationsbeginn, bis 6 h vor Operation feste Nahrung simultane parenterale Ernährung in bestimmten Situationen (z. B. Parese) notwendig. Vermeidung der Einlage nasogastraler Sonden, wenn notwendig schnellstmögliche Entfernung postoperativ früher oraler Kostaufbau sobald wach und schluckkompetent (Start mit klarer Flüssigkeit) Zügiger Kostaufbau oral, d.h. 1. p.o. Tag: mittags Cremesuppe + Trinknahrung, abends Stock + Sce 2. p.o. Tag: Leichte Vollkost 3. p.o. Tag: Wunschkost (Monitoring) Innerhalb von 3 Tagen soll die Zielkalorienmenge erreicht sein. Falls die Zielkalorienmenge bis am 5. p.o. Tag nicht erreicht wurde, ERB einschalten.

ZUSAMMENFASSUNG Der Kostaufbau nach chirurgischen Eingriffen ist ein wichtiges, jedoch weiterhin vernachlässigtes Thema in der Chirurgie. Durch ein interdisziplinäres Konzept lassen sich die chirurgischen Ergebnisse in Bezug auf die perioperative Morbidität und Mortalität verbessern. Die Schemata müssen für alle Beteiligten bindend sein, dies gilt neben der Chirurgie («in-house», Belegärzte, Portalärzte) insbesondere für andere operative Fachrichtungen wie zum Beispiel die Urologie und die Gynäkologie. P. Staikov

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