Der Begutachter im Spannungsfeld: Sicht der Gutachter Ralph Mager SIM Jahrestagung 2015, Olten
Psychiatrische Beschwerdenwas ist die Aufgabe des Gutachters?.wahrscheinlich die Ausnahme
Psychiatrische Beschwerdenwas ist die Aufgabe des Gutachters? Ausmass der Beschwerden nicht direkt erkennbar: Schlafstörungen, Hyperarousal, Schmerzen, Schwindel, Tinnitus, Angst, Müdigkeit, Schwächegefühl, Konzentrationsstörungen, depressive Symptome Deterministischer Filter (Der Gutachter) Störung (Aggravation, Simulation, Verdeutlichung abgrenzen) Funktionsbeeinträchtigung/ Nicht wollen/ Nicht können Die zutreffende Versicherungsmedizinische Beurteilung
Problematik der Gutachter und der Behandler 4
Das Problem der Begutachtung Versicherungen Nicht Evidenzbasiert Patienten Medizinische Versorgung Evidenzbasiert (nicht immer) Verzerrungen/ Simulation? Kontamination
I Das Problem des Gutachters Juristen Versicherungen Patienten Medizinische Versorgung
Das Problem des Gutachters Versicherungen Beschwerden Arbeitsstelle Patienten Medizinische Versorgung Version IV-Verfahren 2009 2015 Medizinische Versorgung Patienten Beschwerden Arbeitsstelle Version Kein IV-Verfahren
Das Problem der Begutachtung Verantwortliche Entwicklungslinien? Organische Veränderungen Korrelate einer neurotischen Entwicklung/ einer reaktiv psychiatrischen Erkrankung Korrelate unfallunabhängiger Faktoren/ z.b. Arbeitslosigkeit / Protektives Umfeld/ Schonung/ Finanzen/ Status Korrelate einer Aggravation/ Simulation
Das Problem der somatischen Diagnosen Somatische Diagnosen: Die Gefahr des morphologischen Korrelates Störung unspezifisch Störung unspezifisch, aber...psychiatrie oft spät involviert
Das Problem der Leistungsbeurteilung: 2-Klassengesellschaft 1. Symptom (z.b. Schmerz, Schwindel) Somatik 2. Symptom (z.b. Schmerz, Schwindel) Psychiatrie Somatischer Befund (wird von Rechtsanwendern hoch eingeschätzt) «Hohe Objektivität» Psychiatrischer Befund (wird von Rechtsanwendern niedriger eingeschätzt) «Niedrige Objektivität» Somatisch bedingte Leistungsminderung (Gute Akzeptanz) Psychiatrisch bedingte Leistungsminderung (Mässige Akzeptanz) Subjektive Angabe Objektive Angabe Leistungsfähigkeit 10
Das Problem des psychiatrischen Faches: 1. Der neurobiologische Ansatz ist bislang gescheitert.. 2. Ätiologie unklar, Medikamentenentwicklung zufällig. 3. Psychiatrische Diagnosen sind schlecht validiert.. Der linguistische Zugang zentral 4. Einfluss anderer Faktoren wissenschaftlich kaum untersucht 11
Das Problem der psychiatrischen Diagnosen: Normalpsychologisch Depression (MDD) Normalpsychologisch Anpassungsstörung Depression (MDD) Normalpsychologisch Burnout Depression (MDD)
Das Problem der psychiatrischen Diagnosen: Normal Störung
Das Problem der getroffenen Entscheidungen: PTSD OP X Diagnosen Z Y MDD Arbeitsplatz Das Koordinatensystem der Versicherungsmedizin: Leistungsfähigkeit/ Zumutbarkeit?
Das Problem der getroffenen Entscheidungen: Y PTSD MDD Infos I Dynamik I Infos II Dynamik II? Therapeut Ex ante/ klinischer Alltag Defizit/ Diagnosen/ Fähigkeiten? Gutachter Ex post/ Aktenstudium Defizit/ Diagnosen/ Fähigkeiten
Das Problem der Behandler: Fragen an den Behandler: 1. Therapie, adaequate Therapie oder Verwaltung? 2. Kenntnis der familiären Situation? 3. Fremdanamnesen 4. Positives Leistungsbild? 5. Konsistenzprüfung? 6. Professionelle Distanz oder Bündnis?
Das Problem der Neurobiologie: Die normalpsychologische Manipulation Beschwerden Arbeitsstelle 2009 2015
Das Problem der Neurobiologie: Die normalpsychologische Manipulation Beschwerden Arbeitsstelle 2009 2015 Kontext! (JAMA 2008; Waber et al.)
Das Problem der Neurobiologie: Der Mensch als Antizipationsmaschine Aufgabe Treffer Aktion Fehler Benefit Aktion/ Stabilität
Das Problem der Neurobiologie: Unsicherheit Kognitive Orientierungslösigkeit Defizit Affekt Angst
Das Problem der Neurobiologie: Uncertainty and Anticipation Model of Anxiety (UAMA): * 1. Enge Verbindung zwischen Unvorhersehbarkeit und Angst 2. Direkte Folge: Hypervigilanz, gesteigerte Aufmerksamkeit bezüglich einer möglichen Schädigung 3. Verzerrte Wahrnehmung bezüglich der Wahrscheinlichkeit eines eintretenden Schadens 4. Vermeidung, Besorgnis, gedankliches Kreisen 5. Bereitschaft zur Übernahme dysfunktionaler Sicherungen Vollbild des chronifizierten Exploranden * Grupe DW and Nitschke JB; Nat Rev. Neurosci 21
Der Gutachter im Spannungsfeld: Fazit Sollten von Erfahrungen der anderen Seite profitieren Transfererfahrungen aus Normalpraxis schwierig Normale Lernerfahrungen führen ins Pathologische Ungünstiges Milieu unterhält Problem Votum für neue Strukturen und Prozessbereinigung