Burkholderia spezies und andere Problemkeime 3. Winterschool Mukoviszidose Obergurgl, 05.März 2007 Dr. Wolfgang Gleiber Universitätsklinik Frankfurt am Main Abteilung für Pneumologie Prof. Dr. T.O.F. Wagner
CF Atemwegsinfektionen [%] Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Complex Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans MRSA atypische Mykobakterien (Aspergillus fumigatus) Alter [J] aus: Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2001 Opportunisten!
Opportunisten überwiegende Zahl der Problemkeime sind Opportunisten Sonst nur bei hochgradig immunkompromittierten Patienten, dann schwere Verläufe, septische Krankheitsbilder Bei CF-Patienten streng auf den Bereich der Atemwege begrenzt. Die übrigen Organe weisen keine vermehrte Disposition für bakterielle Infektionen auf.
www.muko.info Expertenrat muko_info Startseite.mht
www.muko.info Expertenrat Frage: Liebe Experten, ich habe eine 20jährige Tochter mit CF. Noch ist sie Pseudomas frei hat aber seit ca. 18 Monaten den ORSA. Sie hat dieses Jahr schon die 2. i.v.-therapie. Ihr geht es nach der i.v. ein paar Tage gut, dann fangen Fieberschübe und Appetitlosigkeit wieder an. Sie ist sonst ein guter "Esser", hatte sonst auch immer ein Gewicht von ca. 60 kg/167cm. Jetzt wiegt sie nur noch 48,5 kg. Was kann sie tun um durch den ORSA nicht noch mehr Gewicht zu verlieren? Was wenn die jetzige i.v. nicht hilft? Bitte geben Sie mir einen Rat. Vielen Dank. Liebe Grüße von einer besorgten Mutter
www.muko.info Expertenrat Frage : Hallo Expertenteam, was ist - ganz grds. - bei einer Erst-Diagnose von Cepacia das Mittel der Wahl? Ist es denkbar den Keim wieder loszuwerden und kann dies auch mittels oraler Antibiose gelingen? Oder ist eine i.v.- Therapie in jedem Fall angesagt, bzw. grds. aussichtsreicher/erfolgversprechender? Wie sieht ein "lehrbuchmäßiges" Vorgehen (nach der Gemovar-Bestimmung) aus? Ist z.b. erst eine Gabe oraler Antibiotika mit anschließender i.v. sinnvoll/erfolgversprechender als ein "nur" eine der Behandlungsmethoden? Welche Antibiotika kommen gegen diesen Keim grds. in Betracht? Vielen Dank MfG
Problemkeime bei CF Burkholderia MRSA
Was ist Burkholderia cepacia? Bakterium Sedimente von Flüssen feuchte Bereiche der Erde, in der Nähe von Pflanzenwurzeln Landwirtschaft, Bodenverbesserung, biologischer Dünger zuvor bekannt als Verursacher einer bestimmten Art der Fäulnis auf zwiebelartigen Pflanzen, Knoblauch, Zwiebel, usw. Burkholder 1950. Sour skin, a bacterial rot of onion bulbs. Phytopathology 40: 115-117
Was ist Burkholderia cepacia? B. cepacia - sehr anpassungsfähig - unheimliche Fähigkeit in feindlicher Umgebung zu überleben - viele Resistenzen, da Erde viele natürliche Antibiotika enthält - kann Penicillin als Nahrungsquelle verwenden - Vorkommen in Desinfektionslösungen, Handcremes B. cepacia verursacht sehr selten Infektionen bei gesunden Menschen
Warum ist B. cepacia bei CF ein Problem? Menschen mit CF können besiedelt und auch krank werden, Hohe Resistenz von B. cepacia gegen Antibiotika, die bei der Therapie von CF-Patienten normalerweise zur Anwendung kommen. Vermutung: bestimmte bakterielle Eigenschaften, die den Keim speziell für CF-Patienten gefährlich machen. Fähigkeit, den Verteidigungsmechanismen der Lunge zu entgehen.
Warum ist B. cepacia bei CF ein Problem? Hohe Phosphorylierung der äußeren Membran Resistenz gegenüber der nicht-oxidativen Phagozytose Neutrophile, die die Bakterien in der Lunge aufgenommen haben, können durch Apoptose zugrunde gehen. Burkholderien sind in der Lage einen Biofilm zu bilden, der eine antibiotische Therapie oder eine Eliminierung durch die Wirtsabwehr erschwert. Mit Hilfe von Flagellen und Kabelpili können die Erreger Epithelzellbarrieren überwinden.
Taxonomie Burkholderia Spezies II Burkholderia cepacia complex (Bcc) Burkholderia cepacia working group Aktuell mehr als 40 Spezies 10 im B.cepacia Komplex zusammengefasst http://go.to/cepacia/ Coenye et al. 2001. Taxonomy and identification of the Burkhold. cepacia complex. J Clin Microbiol 39:3427-3436
Was bedeutet, und welchen Einfluss hat das Genomovar? genus Gattung Burkholderia Genomovar Genomic species, die Genomstruktur betreffend Stammesgeschichtlich unterscheidbar, aber im Erscheinungsbild (Phänotyp) nicht unterscheidbar Genomovare haben spezifische unterscheidbare Genotypen (Gesamtheit der Erbfaktoren), diese werden aber bei den routinemäßigen biochemischen Tests nicht identifiziert Strain marker weitere Untergruppen (ET12, u.a.) Burkholderia cepacia and cystic fibrosis homejohn E. Moore & J. Stuart Elborn*. Nov, 2003. Burkholderia cepacia and cystic fibrosis [online]. Northern Ireland Public Health Laboratory, * Northern Ireland Regional Adult Cystic Fibrosis Centre, Belfast City Hospital, Northern Ireland, United Kingdom. Available from http://www.cysticfibrosismedicine.com
Was bedeutet es für den Einzelnen, wenn seine Atemwege mit B. cepacia complex besiedelt sind? Klinischer Verlauf einer Infektion: 1. Keine Auswirkungen 2. Verschlechterung der Lungenfunktion, Krankenhaustage, Medianes Überleben 3. sehr plötzliche, massive Verschlechterung Cepacia-Syndrom hohe Mortalität durch virulente/multiresistente Subspezies von B. cenocepacia und B. multivorans Isolation in der Ambulanz, Krankenhaus, Hygienemaßnahmen Beeinflussung der Chancen auf eine Lungentransplantation Aris et al. Lung Transplantation for Cystic Fibrosis Patients with Burkholderia cepacia Complex. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol. 164,11, December 2001, 2102-2106
Wie wird B. cepacia complex übertragen? CF-Patient zu CF-Patient Atemwegssekrete Nicht CF-Patient CF Patient Verkeimte Umgebung - kontaminierte Therapiegeräte Hohe Transmissionsrate von bestimmten Untergruppen, nicht unbedingt an fortgeschrittenes Krankheitsstadium gebunden Prävalenz (Häufigkeit) - hohe regionale Variabilität (0-30%)
B. cenocepacia III - 79% B. multivorans II - 17% B. cepacia I, B. stabilis IV, B. vietnamiensis V - 4% Epidemiology of Burkholderia cepacia complex species recovered from cystic fibrosis patients: issues related to patient segregation A. McDowell et al. Med Microbiol 2004. 53: 663-668
B. cenocepacia III - 79% B. multivorans II - 17% B. cepacia I, B. stabilis IV, B. vietnamiensis V - 4% In einigen Zentren heute mehr B. multivorans als B. cenocepacia P. Vandamme, Denver 2006
Wie wird therapiert? Therapieprinzipien wie bei chronischer Pseudomonas-Problematik Atemwegshygiene Ernährung Bronchodilatation Antibiotische Therapie schwierig wegen der hohen Resistenzlage Antibiose nach Antibiogramm, immer in Kombination Meropenem + Cloramphenicol, Cotrimoxazol, Tetrazyklin
Hygienemaßnahmen Untersuchung und Behandlung der B. cepacia Patienten in getrennten Räumen Strikte Trennung auch bei Krankenhausaufenthalt Vorsichtsmaßnahmen bezüglich der Atemtherapiegeräte Trennung auch B.cenocepacia von B. multivorans Problem: CF-Veranstaltungen
!!!!!!! Vor Physiotherapie 16% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert Während Physiotherapie 44% Luftproben im Abstand von 1 Meter kontaminiert Nachweis von B. cepacia in Luftproben 15 45 min nach Verlassen des Raums positive Befunde Ensor et al. 1996. Is Burkholderia cepacia disseminated from CF patients during physiotherapy? J Hosp Infect 32: 9-15
Faltblatt zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Cystischer Fibrose (CF) der Medizinischen Hochschule Hannover. Dieses Merkblatt ist auch abrufbar im Internet unter http://www.mhhannover.de/institute/ mikrobiologie/merkbla tt/cf_200212.pdf
Saiman et al. 2003. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference on infection control: participants: infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practice to prevent patient-to-patient transmission. Am J Infect Control 31:S1-S62 Schewe et al. 2005. Instructions for infection control in outpatient care of patients with cystic fibrosis. Eur J Med Res 10: 345-351 => CF Ambulanz Empfehlungen können einen gravierenden Einfluss auf Verhalten und Lebensqualität der Patienten und Familien haben. Vonberg et al. 2004. Isolation measurements for CF patients [=Hygienemassnahmen für Patienten mit Cystischer Fibrose]. Pneumologie 58:309-315 => stationärer Aufenthalt
MRSA Methicillin resistant Staphylo. aureus
MRSA Methicillin-Resistenz ist deswegen so unangenehm, weil sie mit Multiresistenz gegenüber anderen wichtigen Antibiotika verbunden ist.
MRSA Kolonisationsrate mit Staph. aureus der Normalbevölkerung 13% Klinikpersonal bis zu 100% MRSA bei ca. 2% des Klinikpersonals nachgewiesen
MRSA und CF Häufigkeit bei CF-Patienten (USA) 9,2% (0-26%), Europa (4-13%) Metaanalye von 31 Studien: MRSA bei CF führt zu einer höheren Mortalität und Morbidität. Bei CF-Kindern mit MRSA: reduziertes Wachstum kein Einfluss auf die Lungenfunktion Miall et al 2001. MRSA infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 84:160-162 Thomas et al 1998. MRSA: Impact at national CF centers. J Hosp Infect 40: 203-209
MRSA und CF Transmission MSSA und MRSA von noncf-cf, CF-CF, CFnonCF bewiesen CF Patienten nicht empfänglicher als andere Patientengruppen Standard Hygienevorschriften im Krankenhaus beachten Miall et al 2001. MRSA infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 84:160-162 Thomas et al 1998. MRSA: Impact at national CF centers. J Hosp Infect 40: 203-209
www.muko.info Expertenrat Frage: Liebe Experten, ich habe eine 20jährige Tochter mit CF. Noch ist sie Pseudomas frei hat aber seit ca. 18 Monaten den ORSA. Sie hat dieses Jahr schon die 2. i.v.-therapie. Ihr geht es nach der i.v. ein paar Tage gut, dann fangen Fieberschübe und Appetitlosigkeit wieder an. Sie ist sonst ein guter "Esser", hatte sonst auch immer ein Gewicht von ca. 60 kg/167cm. Jetzt wiegt sie nur noch 48,5 kg. Was kann sie tun um durch den ORSA nicht noch mehr Gewicht zu verlieren? Was wenn die jetzige i.v. nicht hilft? Bitte geben Sie mir einen Rat. Vielen Dank. Liebe Grüße von einer besorgten Mutter
www.muko.info Expertenrat Frage : Hallo Expertenteam, was ist - ganz grds. - bei einer Erst-Diagnose von Cepacia das Mittel der Wahl? Ist es denkbar den Keim wieder loszuwerden und kann dies auch mittels oraler Antibiose gelingen? Oder ist eine i.v.- Therapie in jedem Fall angesagt, bzw. grds. aussichtsreicher/erfolgversprechender? Wie sieht ein "lehrbuchmäßiges" Vorgehen (nach der Gemovar-Bestimmung) aus? Ist z.b. erst eine Gabe oraler Antibiotika mit anschließender i.v. sinnvoll/erfolgversprechender als ein "nur" eine der Behandlungsmethoden? Welche Antibiotika kommen gegen diesen Keim grds. in Betracht? Vielen Dank MfG