Kurzdefinition Maligner epithelialer Tumor des Nierenparenchyms Tumoren entwickeln sich oft an den Nierenpolen Makroskopisch ist die Schnittfläche gelblich durch fettige Anteile mit Einblutungen und Nekrosen. " Epidemiologie Über 85% aller soliden Nierentumoren 3% aller malignen Tumoren Erkrankungsgipfel: 6. Lebensjahrzehnt. Histologische Typen: klarzellig (80%): proximale Tubuluszellen chromophil (10%): proximale Tubuluszellen Papilläres Wachstumsmuster chromophob (5%): Zellen der Sammelrohr-Schaltstücke Spindelzell-Typ (1%): sarkomartiges Wachstum Schlechte Prognose Bellini-Gang-Typ: schlechte Prognose Assoziation mit von Hippel-Lindau-Syndrom und tuberöser Sklerose. Zeichen der Bildgebung " Methode der Wahl CT und MRT gleichwertig Evtl. Sonographie. " Pathognomonische Befunde Typisch gefäßreicher, solider Tumor der Nierenrinde Größere Tumoren haben variable nekrotische, zystische oder fetthaltige Anteilen und eine entsprechend unterschiedliche Bildmorphologie Pseudokapsel. " CT-Befund Nativ: Isodens Evtl. Vorbuckelung der Nierenoberfläche Bei Einblutungen oder Nekrosen hypo- oder hyperdens Selten Kalzifikationen. Nach i. v. KM-Gabe: Biphasische Untersuchung bei Verdachtsdiagnose, sonst monophasisch mit Darstellung in der kortikomedullären Phase Typisch hypervaskularisiert Häufig starke KM-Anreicherung in der kortikalen Phase Hypodens in der kortikomedullären Phase Bei größeren Tumoren inhomogene Binnenstruktur (Nekrosen, Einblutungen) Einbruch in den Sinus renalis oder Nierenvene Bei Einbruch in das Gefäßsystem Tumor- und Appositionsthromben bis in den rechten Vorhof (häufiger bei rechtsseitigen Tumoren). " MRT-Befund T1w und T2w: abhängig von der Histologie meist hypo- bis isointens Inhomogene Binnenstruktur Pseudokapsel T1w nach i. v. KM-Gabe: inhomogene, aber deutliche KM-Anreicherung Bei chromophilem Typ geringere Anreicherung " Sonographie Heterogene Binnenstruktur Meist isoechogen, aber auch hypo- und hyperechogen FKDS: hypervaskularisiert und hohe Flussgeschwindigkeit. " AUG-Befund Vorwölbung des Nierenkortex durch Tumor Pelottierung des NBKS. " CTA-/MRA-Befund Einschätzung der Gefäßsituation vor geplanter endoskopischer Nephrektomie. 54
Nierenzellkarzinom 1 perirenales Fett Gerota- Faszie T1 T3a T3b Muskulatur Vena cava T4 Abb. 33 Klassifikation des Nierenzellkarzinoms. T1 Tumor auf Niere beschränkt < 7 cm T2 Tumor auf Niere beschränkt > 7 cm T3 a Tumor infiltriert perirenales Fettgewebe/Nebenniere T3 b Ausdehnung in Nierenvene/V. cava inferior T4 Tumor infiltriert Nachbarorgane (exkl. Nebenniere) 55
Abb. 34 Kleines Nierenzellkarzinom ohne Infiltration des Sinus renalis im mittleren Nierendrittel rechts. Kortikale Phase einer MSCT. Abb. 35 Großes Nierenzellkarzinom mit Einbruch in die Nierenvene und ausgedehntem Tumorthrombus in der V. cava inferior. MSCT axial. 56
Nierenzellkarzinom Abb. 36 Nierenzellkarzinom. B-Bild- Sonographie. 1 Klinik " Typische Präsentation Lange asymptomatisch Hämaturie Flankenschmerz Gewichtsverlust Paraneoplastisch: arterielle Hypertonie (Renin), Polyglobulie (EPO), Hyperkalzämie (PTH), Cushing-Syndrom (ACTH) Metastasen: lymphogen, hämatogen nach Kavatyp pulmonal, ossär, hepatisch, zerebral, in die kontralaterale Niere, adrenal, pankreatisch Metastatische Aussaat häufig vor Entdeckung des Primärtumors. " Therapeutische Optionen Nephrektomie oder Nierenteilresektion (beides evtl. laparoskopisch) Onkologische Therapie (Immunotherapie). " Verlauf und Prognose Die 5-JÜR hängt vom Tumorstadium ab: lokal begrenzt (T1 T2, N0, M0): 70 80% lokal fortgeschritten (T3, N0 N2, M0): 20 60% Fernmetastasen (alle T, alle N, M1): < 10% " Was will der Kliniker von mir wissen? Diagnosestellung Exaktes Staging Tumorthrombus. 57
Differenzialdiagnose Angiomyolipom Adenom/Onkozytom eingeblutete Nierenzyste Nierenabszess Lymphom falls im nativen CT Fettanteile diagnostiziert, sind KM-Gabe oder MRT weiterführend von hochdifferenzierten NZK nicht zu unterscheiden biphasische Untersuchung mit MRT oder CT Klinik und Urinanalyse bei lokalisiertem Befall schwierig von einem hochdifferenzierten NZK abzugrenzen Typische Fehler Parenchymbrücke in der Sonographie fehlgedeutet Kleine NZK können in der arteriellen Phase in der Schnittbildgebung übersehen werden. Ausgewählte Literatur Helenon O, Correas JM, Balleyguier C, Ghouadni M, Cornud F. Ultrasound of renal tumors. Eur Radiol 2001; 11(10): 1890 1901 Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and three-dimensional CT. Radiographics 2001; 21: S237 254 58