The second victim - Massnahmen zur Verhinderung Prof.Dr.med D.Conen Präsident der Stiftung für Patientensicherheit,CH
Patientensicherheit- second victim Hintergrund und Dimension des Problems Bedeutung von medizinischen Fehlern für Health professionels Erfahrungen und Bedürfnisse von Betroffenen bei der Bewältigung (coping) von medizinischen Fehlern Interventionen zur Unterstützung von in Fehlern involvierten Aerzten.
Victorian aphorism: a good doctor was better than a bad doctor, and almost as good as no doctor at all. Victorian Surgeons Chantler C., The role and education of doctors in the delivery of health care, The Lancet, 1999; 353: 1178-1181
Anerkennung des Problems 95% der Ärzte 89% der Pflegenden 82% waren Zeuge eines ernsthaften medizinischen Fehlers Survey reported by the Robert Wood Johnson Foundation, in Pursuing Perfection, 2001
overworked doctors are becoming a risk for patients
Wir leben in einer Welt voller Risiken
und sind manchmal unkonzentriert
Angemessene Reaktion und Kommunikation nach Zwischenfällen First victims Interaktionsfacette zwischen Leistungserbringern und Patienten / Angehörigen (first victims) nach einem Zwischenfall: Kommunikationsrahmen CIRRNET
Autoren L. Leape et al.
Medical Error: the second victim The doctor who makes the mistake needs help too Albert W Wu. BMJ 2000; 320: 726-727
Physicians fear both making a mistake and being caught Lucian L.Leape Qual Health Care 2000; 9: 144-145 The expectation of perfect performance is deeply ingrained in doctors and nurses, beginning at school and then with continual reinforcement in everyday practice. Shame results when we fail, which we inevitably do. Not surprisingly, physicians and Nurses often will not admit errors- tothemselves or others. They don`t report errors They can hide.
Vorherrschende Fehlerkultur Hierarchische Organisationen neigen dazu: Fehler zu personalisieren und negativ zu sanktionieren (Sündenbock) Fehler intim, diskret, vertraulich, nicht öffentlich zu bearbeiten (Beichte) Thematisierung von Fehlern an Regeln und Tabus zu binden (ärztliche Schweigepflicht, Standesregeln, Recht auf Aussageverweigerung) Personen zu schützen
Blaming individuals is emotionally satisfying James Reason
How many are affected by error each year? 9. Rowe M. Doctor`s responses to medical errors. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 52: 147-163 15. Kohn KT et al. To err is human; building a safer health system. Washington DC: National Academies Press 1999 F. Van Belt Qual Saf Health Care 2008; 17: 249-252
Bedeutung der Nachwirkungen medizinischer Fehler Der Einfluss medizinischer Fehler auf die Gesundheit, Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit Bedürfnisse der Betroffenen und ihre Erfahrungen in der Verarbeitung (coping) der Fehlererfahrung Welche Massnahmen werden ergriffen, die Betroffenen zu unterstützen nach einem fehlerbehafteten Ereignis, in das sie involviert waren. Was muss in der Aus-,Weiter- und Fortbildung unternommen werden, den Umgang mit Fehlern zu lernen und ein second victim zu vermeiden?
Emotionale Reaktionen auf die Beteiligung an einem Fehler Schuld - Reue Frustration- Wut Selbstzweifel-Unzulänglichkeit Isolation-Einsamkeit Persönliches Versagen; Bedauern über verpasste Möglichkeiten, die Versorgung zu verbessern Gegenüber sich selbst, gegenüber Patienten, aber vorrangig gegenüber Kollegen Zweifel über Ausmass der Verantwortung; Zweifel an der beruflichen Eignung; Sich selbst vergeben können Der erste zu sein, dem dieser Fehler unterläuft; Alleine sein mit der Verarbeitung Die emotionale Belastung ist stark abhängig von Konsequenzen des Fehlers für den Patienten Ausmass der individuellen Beteiligung/Verantwortung Engel KG. Acad.Med 2006; 81: 86 93
Systematische Literaturanalyse: Fragestellungen Die Bedeutung des Involviertseins in einen medizinischen Fehler für die Gesundheit des Arztes, seine Lebensqualität und seine berufliche Performance Die Erfahrungen des betroffenen Arztes und seine Bedürfnisse Die Interventionen, die unternommen wurden, um die verursachende Person nach dem Ereignis zu unterstützen Suchbegriffe: Adverse events, medical error, kombiniert mit medical staff, Residency, internship, physicians. Dazu noch freier Text für die Datenbanken: Medline&Cinahl Studien publiziert zwischen 1980-2007
Verteilung der Studien gemäss Design und Ziel
Burnout/Depression - Beschreibung Burnout-Syndrom: Emotionale Erschöpfung, Depersonalisationgefühl, Gefühl der Unfähigkeit, die Arbeit gut und effizient zu erledigen. Differenz zur Depression: Das persönliche Leben ist zur Gänze involviert und nicht nur in Bezug zur Arbeit. Häufig betroffene Berufsgruppen: Aerzte, Pflege- und Lehrberufe Folgen: Schlechte Arbeitsqualität, lässt stressabhängige Gesundheitsprobleme voraussagen TD: Shanafelt et al. Ann Intern Med 2002; 136: 358-367
Psychische & physische Belastung durch Fehler Longitudinal Untersuchung US amerikanischer Assistenzärzte: (n = 184) Selbstberichteter "major error und Bezug zu: Reaktion Instrument Nein Ja p Lebensqualität LASA (0-10, mean) 6.54 6.01.03 Burnout Depersonalisierung MBI-DP (0-30,mean) 6.62 9.85 <.001 Emot. Erschöpfung MBI- EE (0-54, mean) 19.21 26.06 <.001 Leistungsfähigkeit MBI- PA (0-48, mean) 39.26 36.27.001 Depression 2- item Screener (%) 33.02 63.33 <.001 Norwegische Ärztebefragung (repräsentatives Sample registrierter Ärzte, n= 1294): The incident had a negative impact on my private life. 17% The incident has made it harder to work as a physician. 11% I have needed professional help. 6% West CP. JAMA 2006;296: 1071-1078 Aasland OG. QSHC 2005; 14: 13-17
Selbstbenannte Ursachen: Assistenzärzte Notfallmedizin USA Gründe für den Fehler % Assistenten IN - /EXtrinsisch Ich hatte nicht genug Erfahrung. 55% IN Ich besass nicht genug Wissen. 51% IN Ich hatte viele andere Arbeiten zu erledigen. 43% EX Ich habe die Warnzeichen nicht beachtet. 40% IN Die Kommunikation war fehlerhaft. 38% IN Ich war erschöpft. 33% IN Ich habe nicht um Rat gefragt. 33% IN Es war ein sehr komplexer Sachverhalt. 25% EX Ich habe zu lange gezögert. 20% IN Es war ein atypischer Fall. 20% EX Die Supervision war nicht adäquat. 20% EX Es gab eine prozedurale Komplikation. 13% EX Es gab ein Systemproblem. 10% EX HobgoodC. Acad Med 2005;80:758-764
Bedeutung der Nachwirkungen medizinischer Fehler Der Einfluss medizinischer Fehler auf die Gesundheit, Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit Bedürfnisse der Betroffenen und ihre Erfahrungen in der Verarbeitung (coping) der Fehlererfahrung Welche Massnahmen werden ergriffen, die Betroffenen zu unterstützen nach einem fehlerbehafteten Ereignis, in das sie involviert waren. Was muss in der Aus-,Weiter- und Fortbildung unternommen werden, den Umgang mit Fehlern zu lernen und ein second victim zu vermeiden?
Impact of Errors on Physicians`Life Domains by Level of Error severity* N=3171 A.D.Watermann et al. The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33: 467-476
Fehler-Belastung-Fehler: Ein reziproker Zyklus? Schuld Frustration Beteiligung an einem Fehler psychosoziale, physische Folgen Angst Qualität der Versorgung, Patientensicherheit - Geringes Wohlbefinden, Depression, Burnout assoziiert mit geringer Empathie - Burnout, vor allem Depersonalisierung, verbunden mit zukünftiger, suboptimaler Patientenversorgung und mit Fehlern West CP. JAMA 2006; 296: 1071-1078; Shanafelt TD. Ann Intern Med.2002; 136: 358-367 Shanafelt TD J Gen Int Med 2005; 20: 559-564
Fehler - Belastung Fehler: Ein reziproker Zyklus? Beziehung zwischen Burnout und suboptimaler Patientenversorgung Befragung unter Assistenzärzten der Inneren Medizin, Seattle I had little emotional reaction to the death of one of my patients Ohne Burnout: 19% Mit Burnout: 70% I felt guilty about how I treated one of my patients from a humanitarian standpoint Ohne Burnout: 11% Mit Burnout: 48% I made treatment or medication errors that were not due to a lack of knowledge or experience. Ohne Burnout: 15% Mit Burnout: 50% Shanafelt DT. et al. Ann Intern Med 2005; 136: 358-367
Bedeutung der Nachwirkungen medizinischer Fehler Der Einfluss medizinischer Fehler auf die Gesundheit, Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit Bedürfnisse der Betroffenen und ihre Erfahrungen in der Verarbeitung (coping) der Fehlererfahrung Welche Massnahmen werden ergriffen, die Betroffenen zu unterstützen nach einem fehlerbehafteten Ereignis, in das sie involviert waren. Was muss in der Aus-,Weiter- und Fortbildung unternommen werden, den Umgang mit Fehlern zu lernen und ein second victim zu vermeiden?
Der doppelte Fehltritt Fehler stellen zwei identitätsstiftende Wahrheiten in Frage 1. Wer macht keine Fehler! "I'm delivering bad news to the patient about the error, but I'm also delivering bad news about myself - because I have been the cause of that bad news." 2. Und wenn dann sind wir Profis, die damit rational umzugehen wissen "Fehler passieren überall. Damit müssen wir leben." "Medicine is a risky business. That's why we ask for patients' informed consent." "Beim ersten Mal: Betrinken Sie sich! Und beim zweiten Mal ist's nicht mehr so schlimm. Seien Sie kein Weichei!"
Angemessene Reaktion und Kommunikation nach Zwischenfällen Second victims Unterstützung der Mitarbeiter im Umgang mit Zwischenfällen Förderung der Risikokultur Förderung der aktiven und passiven Thematisierung von Zwischenfällen auf und zwischen den Hierarchieebenen
Organisationen und der Umgang mit Fehlern Error-prone organizations Tätigkeit: Schlechtes Design, geringe Spezifikation Probleme: Mitarbeiter versuchen to get the job done Konsequenzen: Beinahe-Unfälle passieren regelmässig, Schäden häufen sich High-performing organizations Tätigkeit: klar definiert, gut spezifiziert Probleme: werden sofort untersucht Konsequenzen: Abnahme von Beinahe-Unfällen, Schäden ereignen sich nur selten Spears et al. Ann.Int.Med. 2005; 142:627-630
Prinzipien von Good Clinical Governance Verbessere die Systeme, beschäme keine Individuen Das System sollte sicherer gemacht werden: Systemdesign sollte Fehler verhindern oder ihre Effekte minimieren Angst, Repressalien und Bestrafungen rufen Abwehr, Heimlichtuerei und Ängste hervor: Sicherheit hängt nicht von Ermahnung ab, sondern von anforderungsgerechter Ausrüstung, Stellenbeschreibungen, Unterstützungssystemen und von der Organisation als solcher. Das Bestrafen von Individuen ändert nichts an den Faktoren, die zum Irrtum beigetragen oder ihn gar verursacht haben. In einer strafenden Umgebung ist die Wiederholungsgefahr gross
Heilende Auseinandersetzung? Ein hilfreicher Kontakt mit Kollegen/Vorgesetzten scheint bisher eher Zufall zu sein, abhängig von dem Zusammentreffen passender Persönlichkeiten Formale vs. Informelle Auseinandersetzung Gezielte Angebote werden wenig wahrgenommen. Erfahrungen mit formalen Angeboten sind durchwachsen Positiv: Erfahrung nicht allein zu sein Anknüpfungspunkt für informelle Gespräche Identifizierung der Haltung von Kollegen, Vorgesetzten Negativ: Schauspiel, bei dem Mitarbeiter ge- toastet werden Unklare Sprache, führt eher zur Ohnmacht Berufliches Umfeld hat oft grössere Bedeutung als privates Umfeld
Bedeutung der Nachwirkungen medizinischer Fehler Der Einfluss medizinischer Fehler auf die Gesundheit, Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit Bedürfnisse der Betroffenen und ihre Erfahrungen in der Verarbeitung (coping) der Fehlererfahrung Welche Massnahmen werden ergriffen, die Betroffenen zu unterstützen nach einem fehlerbehafteten Ereignis, in das sie involviert waren. Was muss in der Aus-,Weiter- und Fortbildung unternommen werden, den Umgang mit Fehlern zu lernen und ein second victim zu vermeiden?
Erfolgversprechende Unterstützungsmassnahmen SPRECHEN! Systematisches proaktives Thematisieren, nicht auf Fragen warten! Vorbereitung schon bevor ein Fehler aufgetreten ist! Rollenmodell, gerade hinsichtlich neuer Anforderungen (disclosure) Vorsicht mit hidden curricula Formale, strukturierte Angebote z.b. Mortalitätskonferenz... I was blessed with an attending who was diligent enough, who forced me to talk about it. Otherwise I would not have... Pierlussi E. JAMA 2003; 290: 2838-2842; Coyle YM. QSHC 2005; 14: 383-388 Engel KG. Acad Med 2006; 81: 86-93
AE and Errors in Cases presented in Medicine and Surgery Mo-Mo Conferences E. Pierlussi, JAMA 2003; 290: 2838 2842
Mortalitäts- / Morbiditätskonferenz Analyse des Falles Kurze Diskussion des Hospitalisationsverlaufes beim Patienten traditionelle Mo & Mo Probleme des Gesundheitssystems Kommunikationsprobleme mit dem Patienten, der Familie im Team, mit Kollegen Hat ein Briefing bzw. Debriefing stattgefunden?
Kommunizieren über Sicherheit und Bewusstsein dafür aufbauen A. Regelmässiges Ansprechen von Safetythemen bei Staffvisiten B. Briefings/ Debriefings ( z.b. nach REA ) C. Kommunikationstraining D. Crew resource management strategies
Mögliche organisatorische Massnahmen zur Unterstützung des medizinischen Staffs nach einem Fehler Teamdebriefing nach einem medizinischen Fehler Leiter nimmt Kontakt mit dem Help-Team auf, um eine Unterstützung für das betroffene Team inklusive Aerzte zubekommen. Moderatoren leiten das Debriefing des Teams, um die Reaktionsweisen des Teams auf den medizinischen Fehler zu normalisieren, ihre Gefühle zu teilen und um die Bedeutung des Fehlers für das Team abzuschätzen. In Bezug Albträume, Appetitverslust, Alkoholgebrauch, depressiver oder ängstlicher Entwicklung. Diejenigen, die weitere Unterstützung benötigen, können z.b. kostenlosen telefonischen oder direkten Sprechstundenrat durch den Experten erhalten.
Mögliche organisatorische Massnahmen zur Unterstützung des medizinischen Staffs nach einem Fehler Die Health Professionals suchen selbst Unterstützung Nach einem medizinischen Fehler sucht der Health Professional direkt Hilfe bei einem Berater aus dem Help-Team. Das Gespräch findet in geschütztem Rahmen statt. Der Berater überlässt es dem Betroffenen, was über die Ursache des Fehlers offen zu legen ist und wer verantwortlich gemacht werden soll. Der Berater schätzt den Impact des Fehlers für den Betroffenen ab. Telefonische oder Sprechstundenberatung wird geplant, wenn nötig. Der Berater empfiehlt, dass der oder die Betroffenen nach einer Root cause analysis des Prozesses, der zum Ereignis geführt hat, erst wieder an die Arbeit zurückkehrt
Mögliche organisatorische Massnahmen zur Unterstützung des medizinischen Staffs nach einem Fehler Root Cause Analysis (RCA) Durchführung und Debriefing Die in die RCA involvierten Health Professionals könnten sich für den Fehler schuldig gesprochen fühlen. Die Vorbesprechung mit dem Berater über das, was sich während der RCA abspielt, der Grund für die bohrenden Fragen und dass nichts persönlich genommen werden soll, kann den Betroffenen helfen, das zu ertragen, und klar in diesem Prozess zu kommunizieren. Nach der RCA sind die Berater verfügbar, um den Betroffenen bei dem Prozess der Ereignisverarbeitung nach der RCA zu unterstützen. Betroffene, die einen solchen Service erlebt haben, haben berichtet: Nach einem Fehler sich weniger alleingelassen und sich auf eine RCA besser vorbereitet gefühlt zu haben
Nützlichkeit des Trainingseinbaus in die Aus-und Weiterbildung für Berichten von und Umgehen mit Fehlern Studien haben gezeigt, dass in Fehlern involvierte Auszubildende längerfristig unter den Folgen leiden und wieder Schaden verursachen können. Der Einbau der Patientensicherheit in die Aus- Weiter- und Fortbildung kann die Patientensicherheit verbessern. Ein solches Programm ist ein Schlüsselfaktor zur Verbesserung der Risikokultur ( insbesondere Reporting von Fehlern) Die Hauptbarrieren für`s fehlende Reporting sind u.a. Karrieresorgen, Verlust an persönlicher Reputation, neben administrativen Argumenten: Papierkrieg, Zeitmangel. Es werden Rollenmodelle gefordert, Analysetraining, root-causeanalysis Kulturelle Veränderungen auf der persönlichen und der institutionellen Ebene Y.M. Coyle et al. Effectiveness of graduate medical education program for improving medical event reporting attitude and behavior Qual Saf Health Care 2005; 14:383-388
Ausblick Wir benötigen mehr Rollenmodelle! Nicht nur bezüglich Fehlermachen sondern auch bezüglich individueller emotionaler Reaktionen Langsamkeit und Vorsicht mit der Neuen Kultur! Die hidden curricula verschwinden nicht bis morgen Alle wünschen sich die Unterstützung durch Kollegen, Vorgesetzte Wir selber sind auch Kollegen und ggf. Vorgesetzte Für alle zukünftigen Mitarbeiter mit Patientenkontakt wird der Fehler universelle Erfahrung sein!
Empfehlungen Kommunikation & Interaktion mit Kollegen und Supervisoren Einrichtung von institutionellen Mechanismen : Rollenspiele, systematische Debriefingprogramme Proaktive unterstützende Massnahmen, sonst: I was blessed with an attending who was diligent enough, who forced me to talk about it. Otherwise I would not have. Engel KG: et al. Acad Med 2006; 81(1): 86-93
Vorgehen und Ablauf (1) Modul 1 Analyse der international verfügbaren Evidenz zu effektiven Massnahmen, Strukturen und Prozessen des betriebsinternen Umgangs mit Zwischenfällen, beinahe Zwischenfällen. Herausarbeitung des Belastungsgrades, welche betriebsinternen Reaktionen Massnahmen und Strukturen besonders förderlich sind, um diese Belastungen zu reduzieren. Modul 2 Erfassung der Situation an Schweizer Spitälern innerhalb von Fokusgruppen (Assistenz-, Oberärzte, Führungskräfte, Pflege, Therapeuten). Tatsächliche institutionelle Aktivitäten. Suche nach Best practice Beispielen.
Vorgehen und Ablauf (2) Modul 3 Die in den Modulen I und II gewonnen empirischen Erkenntnisse werden in Form eines Thesenpapiers für die Praxisumsetzung zusammengefasst und in einem weiteren Schritt durch die Expertengruppe in praxisrelevante Handlungsempfehlung in einem iterativen Prozess übersetzt. Modul 4 Die Projekterkenntnisse sollen genutzt werden als Grundlage für die Entwicklung von praktischen Hilfsmittel und Angeboten für die Leistungserbringer zur Umsetzung der Arbeit und Empfehlungen inklusive Schulungsmodul.
Vorgehen und Ablauf (3) Modul 5 In einer ersten Umsetzung soll die Schulung mit einem Pilotspital angeboten werden.
Kriterien für die Akzeptanz eines Unterstützungsteams Glaubwürdigkeit der Peers Die rasche und unmittelbare Verfügbarkeit Die freiwillige Zugänglichkeit Das Vertrauen in diese Institution Emotionale erste Hilfe (nicht Therapie!) Institutionell eingerichtete Zugänglichkeit zur nächst höheren Unterstützungsebene
Zeitrahmen Dezember 2007 Abschluss Dezember 2008 Mitte 2009