Pflegeversicherung Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Koblenz, 20.09.2012 Christian Lange AOK Rheinland Pfalz/Saarland
Gesetzliche Grundlagen Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen: 40 Abs. 4 SGB XI Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen i. d. F. vom 01.07.2008 wenig Rechtsprechung
Voraussetzungen Pflegekasse kann subsidiär (nachrangig) Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes zahlen, wenn: häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt wird Ermessensleistung (Prüfung des Ermessens unterliegt der Gerichtsbarkeit) Maßnahme muss in Zusammenhang mit einer pflegerischen Verrichtung stehen
Leistungen Bis zu max. 2557 Zuschuss je Maßnahme unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen
Maßnahmen Anpassung der Wohnumgebung an die Bedürfnisse (Treppenlift, Aufzug, Einbau Fenstergriff in Rollstuhlhöhe etc.) wesentliche Eingriffe in Bausubstanz auf Dauer (Türverbreiterung, fest installierte Rampen, Deckenlifter im Bad technische Hilfen im Haushalt (Ein / Umbau von Mobiliar, Absenkung Küche, Austausch Badewanne Dusche ) Ggf. Umzug (Umzugskosten)
Katalog der Maßnahmen Aufzug, Briefkasten, Orientierungshilfen, Treppe, Türen, Türanschläge, Schwellen, Bewegungsfläche,Bodenbelag,Heizung, Lichtschalter, Armaturen, Kücheneinrichtung, Bad/ WC/Dusche
Ausgeschlossen sind: Ausstattung der Wohnung mit einem Telefon, einem Kühlschrank, einer Waschmaschine, Verbesserung der Wärmedämmung und des Schallschutzes, Reparatur schadhafter Treppenstufen, Brandschutzmaßnahmen, Herstellung einer funktionsfähigen Beleuchtung im Eingangsbereich/Treppenhaus. Rollstuhlgarage, Errichtung eines überdachten Sitzplatzes, elektrischer Antrieb einer Markise, Austausch der Heizungsanlage, Warmwasseraufbereitung, Schönheitsreparaturen (Anstreichen, Tapezieren von Wänden und Decken, Ersetzen von Oberbelägen), Beseitigung von Feuchtigkeitsschäden, allgemeine Modernisierungsmaßnahmen
Besonderheiten Bei Mietwohnungen Zustimmung Vermieter Eigenanteil: 10 % der Maßnahme, max. 50 % der monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
Berücksichtigungsfähige Kosten Vorbereitungshandlungen (Beratungskosten) Material (auch bei Ausführung durch Nichtfachkräfte) Arbeitslohn (ggfs. Verdienstausfall und Fahrtkosten) Gebühren
Maßnahme Zuschuss nur einmalig Ausnahme: Änderung der Pflegesituation Nicht dazu gehört: Reparaturen an bezuschussten Einrichtungen wie z.b. Lifter
Mehrere Pflegebedürftige wenn sie mehreren gleichzeitig dient = eine Maßnahme wenn sie individuell einzelnen zuzuordnen ist = mehrere Maßnahmen/Zuschüsse Die zuerst angegangene PK ist zuständig, teilt der anderen Kasse Kosten und Maßnahme mit
Andere Leistungsträger vorrangige Leistungen vor: Altenhilfe SGB XII Kriegsopferfürsorge BVG ansonsten nachrangig nach RV, UV, ALV Integrationsämter (berufstätig, schwerbehindert)
Ablauf Antragstellung bei Pflegekasse (möglichst vor der Maßnahme wegen Beratung, Beweislage geht zu Lasten des Versicherten) Feststellung Voraussetzungen MDK, Pflegefachkraft, Externe Gutachter Notwendigkeit Zuschuss Bescheid
Ablehnung?? Widerspruch bei Pflegekasse zuständig sind die Sozialgerichte Beim SG bisher wenige Entscheidungen Beim BSG wenige Einzelentscheidungen
Beratung! Pflegekassen (MDK) Pflegestützpunkte!!!
Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) Wegfall: Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie des Einkommens des Pflegebedürftigen bei der Bemessung der Zuschusshöhe - Neu: bei gemeinsamer Wohnung mehrerer Pflegebedürftiger max.10.228 (max. 2.557 je Pflegebedürftigem) - Inkrafttreten: Tag nach der Verkündung des Gesetzes im BGBl (geplant: 1. Oktober 2012)
Umsetzung - Stichtagsregelung (gilt für Anträge, die ab dem 1.10. eingehen) - Bei gemeinsamer Wohnung mehrerer Pflegebedürftiger: Die Maßnahme kann jedem Bewohner nutzen,muss aber nicht von jedem benötigt werden. Die Originalbelege verbleiben bei der zuerst angeschriebenen Pflegekasse.
Förderung neuer Wohnformen - Rechtsgrundlage 45e SGB XI - Einmaliger Betrag: 2.500 je Pflegebedürftigem, max. 10.000 je Wohngruppe - Anspruchsberechtigt sind Personen, die Anspruch auf Leistungen nach dem neuen 38a SGB XI haben - Verwendungszweck: altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung - Förderung mit max. 30 Millionen, längstens bis zum 31.12.2015 - Inkrafttreten: Tag nach der Verkündung des Gesetzes im BGBl (geplant: 1. Oktober 2012)
Pauschaler Zuschlag zu PV-Leistungen - Rechtsgrundlage: 38a SGB XI - 200 monatlich für Pflegebedürftige, die gemeinsam in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben - Voraussetzungen: Gemeinsame Wohnung von mind. 3 Pflegebedürftigen mit häuslicher pflegerischer Versorgung Bezug von Leistungen nach 36, 37 oder 38 SGB XI Pflegekraft in der Wohngruppe tätig, die organisatorische,verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet Zweck: gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung
Umsetzung - Einzelheiten sind zunächst durch den GKV- Spitzenverband zu regeln
Vielen Dank!! Christian Lange AOK Rheinland-Pfalz/Saarland