Kosten und Nutzen ambulanter Psychotherapie Jürgen Margraf Fakultät für Psychologie der Universität Basel und Nationaler Forschungsschwerpunkt sesam sesam 2006, Seite 1
Gesundheit und Kosten Gesundheit gilt als höchstes Gut Warum dann überhaupt über Kosten reden? Ressourcen sind immer begrenzt 100% Daher sind Verteilungsentscheidungen unausweichlich Besser explizit und wissensbasiert als implizit und ohne Wissensbasis J. Margraf 2008, Seite 2
Kostenfaktor Psychische Störungen Anteil an der gesamten krankheitsinduzierten Belastung in Industriestaaten (DALYs: Disability adjusted life years, Anzahl verlorener Lebensjahre) Prozent aller DALYs Kardiovaskulär 18.6 Psychisch Krebs 15.4 15.0 Respiratorisch i Alkohol 4.8 4.7 Infektiös/parasitär 2.8 Drogen 1.5 J. Margraf 2008, Seite 3 Murray & Lopez (1996): The global burden of disease. World Health Report 2001
Wie kosteneffektiv ist Psychotherapie? Empirische Kosten-Nutzen-Analysen 1995-2005: Deutsch, Englisch, Französisch PsychInfo, Psyndex, Pubmed, Cochrane 54 Studien aus Europa, Nordamerika, Indien und Australien Insgesamt 13 225 Patienten (Median pro Studie 150) Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen (hohe externe Validität gut generalisierbar) J. Margraf 2008, Seite 4 J. Margraf (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.
Insgesamt positives Kosten-Nutzen-Verhältnis 100% 95% 86% 76% 0% 36/38 30/35 13/17 Kostenreduktion Netto- Einsparung günstiger als Medikamente V.a. kurze Therapien Gruppentherapien kosten-effektiver als Einzeltherapien J. Margraf 2008, Seite 5 J. Margraf (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.
Sind Medikamente wirklich günstiger? Das Beispiel Panikstörung Jährliche Behandlungskosten pro Patient (US $): 2 305 1 357 523 Verhaltenstherapie (Gruppe) Verhaltenstherapie (Einzeln) SSRI und/oder Alprazolam J. Margraf 2008, Seite 6 Otto et al. 2000
Mögliche Erklärung durch selektive Publikation? ( Schubladen-Effekt ) Hinweise auf Publikationsverzerrungen bei Psychotherapie (publizierte > unpublizierte Studien) und Pharmakotherapie (5 von 6 SSRIs nicht wirksamer als Plazebo) J. Margraf 2008, Seite 7 Lipsey & Wilson 1993; Kirsch et al., Prevention and Treatment, 2002
Erklärung durch Schubladen-Effekt extrem unwahrscheinlich Kontrollformel nach Rosenthal (1984) Anzahl unpublizierter Studien mit Nullergebnis, die nötig wären, um die beobachteten Ergebnisse mit dem Schubladen-Effekt zu erklären: Stichprobengrösse Zufallsgrenzwert für Anzahl Schubladen-Studien : 265 N=60 5200 N=150 13000 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Erforderliche Anzahl unpublizierter Studien J. Margraf 2008, Seite 8 J. Margraf (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.
Dosis-Wirkungs-Kurve für Therapiedauer und Therapieerfolg Ergebnisse aus einer psychodynamischen y Einrichtung (USA) % Verbesserung 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 15 25 35 45 55 65 Anzahl Therapiesitzungen J. Margraf 2008, Seite 9 Howard et al. (1986, 1999)
Dosis-Wirkungs-Kurve bei verschiedenen Störungen % Verbesserung 100 Angststörungen g 90 80 70 Depressionen Borderline 60 50 40 30 20 10 0 Anzahl Therapiesitzungen 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 J. Margraf 2008, Seite 10 Howard et al. (1986, 1999)
Positiver Vergleich mit medizinischen Therapien Effektstärke (behandelt vs. nicht behandelt) 0.20.40.60.80 100 1.00 120 1.20 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren 1.21 Psychotherapie allgemein.88 Herzchirurgie (Bypass).80 Pharmakotherapie bei Arthritis.61 Aspirin zur Prävention von Herzinfarkt.07 J. Margraf 2008, Seite 11 Grawe et al. (1994), Howard & Orlinski (1994), Lutz (2003)
Psychotherapiewirkungen sind langfristig (Alle Studien seit 1995, Ø Katamnese 3 Jahre, Range 1-14) 14) Studie VT* VT+Med (SSRI, BZ) Med allein (SSRI, BZ) Entspann. Psychodynam. Biondi et al. 2003 in De Beurs et al. 1999 De Jong 2000 Dugas et al. 2003 Durham et al. 2003 in in Gilroy et al. 2003 in Götestam 2002 Hahlweg et al. 2001 Hembree et al. 2003 in Himle et al. 2001 King et al. 2001 *Kognitive Verhaltenstherapie J. Margraf 2008, Seite 12 J. Margraf (2008). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Berlin: Springer.
Psychotherapie wirkt über Generationen Eltern mit Angststörungen wurden behandelt: Vergleich der Kinder von Eltern mit vs. ohne Therapie (prospektive Studie über sieben Jahre) Angstsensitivität Klein Mittel Grosser Effekt 0 1 2 Effektstärke (Cohen s d) Depression Agoraphobie Selbstkompetenz J. Margraf 2008, Seite 13 Schneider et al., Universität Basel, in Vorbereitung
Fazit: Kosten und Nutzen von Psychotherapie Psychische Störungen gehören zu den größten Kostenverursachen Psychotherapie hat insgesamt positives Kosten-Nutzen-Verhältnis Reduktion medizinischer Kosten (95% = 36/38 Studien) Nettoeinsparungen nach 1-5 Jahren (86% = 30/35 Studien) Psychotherapie kosten-effektiver als medikamentöse Therapie (76% = 13/17 Studien) Die Forschungsergebnisse sind gut verallgemeinerbar Mehrere Studien unter klinischen Routinebedingungen Nicht durch Schubladen-Effekt erklärbar Psychotherapie wirkt dauerhafter als Medikamente Kosteneinsparungen nur wenn Ausweichreaktionen verhindert werden Wer zuerst kommt, mahlt zuerst? Erst somatisch, dann psychisch? Wer am lautesten schreit, am besten organisiert ist, am frechsten auftritt? Breite Diskussion aller Beteiligten als Basis für Konsens J. Margraf 2008, Seite 14