Kapitel 16 Nervenaffektionen am Fuß 1. Definition / Ätiologie Nervenaffektionen am Fuß können entweder als Nervenengpaßsyndrom oder in Folge von einer Schädigung des Nervs auftreten. Als Nervenengpaßsydrom kommt es ähnlich wie an der Hand zu einer mechanischer Einschränkung des Platzangebotes für den Nerv. Häufiger kommt es am Fuß aber zu chronischen Schädigungen des Nervs im Sinne einer Überbelastung oder zu Beschwerden im Rahmen eines singulären Traumas. Als weitere Genese ist das postoperative Neurom oder die Nervenschädigung aufgrund von Narbengewebe zu sehen. 2. Affizierte Strukturen Interdigitalnerv (Morton Neurom) Nervus tibialis (Tarsaltunnel) Lateraler plantarer Nerv (Ast des N. tibialis) Medialer plantarer Nerv (Ast des N. tibialis) Oberflächlicher und tiefer N. peroneus N. suralis N. saphenus 3. Morton Neurom 3.1. Definition Affektion des Interdigitalnervs - häufiger III / IV als II / III oft einhergehend mit einer Verdickung des Nervs. 3.2. Histopathologie Veränderungen des Interdigitalnervs mit Sklerose und Ödem des Endoneuriums, Verdickung des Perineuriums, Demyelinisierung und Degeneration des Nervs sowie lokaler Hyperplasie von nicht myelinisierten Fasern. 3.3 Pathophysiologische Faktoren Enge im Bereich des Lig intermetatarseum 1
Interdigitalnerv III / IV wird manchmal vom med und lat plantarem Nerv des N.tibialis gebildet Chron Überbelastung (falsches Schuhwerk Stöckelschuhe Hyperxetension der MTP Gelenke) Einmaliges Trauma Extrinsische Faktoren (Ganglion, Zyste, Bursa, verdicktes Lig intermetatarseum) 3.4. Klinik Brennender Schmerz plantar zwischen den Metatarsalköpfchen Ausstrahlung in die betroffenen Zehen in ungefähr 60% Belastungsinduziert, meist schlechter im Schuh Zeitweise Hypästhesie der betroffenen Zehen (40%) 3.5. Diagnose In erster Linie wird die Diagnose klinisch gestellt: Anamnese Schmerzhafte Palpation des Interdigitalraums zwischen den MT Köpfchen und distal, verstärkt durch Kompression von medial und lateral (mulder s sign) Die bildgebende Diagnostik wie Röntgen, Sonographie und MRT hat nur eine untergeordnete Bedeutung, vor allem zum Ausschluß anderer Diagnosen. 3.5.1. Differentialdiagnosen Affektionen der MTP Gelenke oder Metatarsalia Verletzung der plantaren Platte Radikuläre Symptomatik (LWS) Neuropathie anderer Genese Weichteiltumor oder ossärer Tumor 3.6. Therapie 3.6.1. konservativ Einlagenversorgung Schuhmodifikation (weites bequemes Schuhwerk) Infiltration interdigital mit Cortisonzusatz 3.6.2. Chirurgisch Excision des gesamten interdigitalen Nervs 2
Postoperativer Verbandsschuh mit erlaubter Vollbelastung Nahtentfernung 14 Tage postoperativ 3.7.Komplikationen Allgemeine Komplikationen Rezidiv Neuralgie 4. Tarsaltunnelsyndrom 4.1. Definition Nervenengpaßsyndrom des N. tibialis im Bereich des Tarsaltunnels oder einer seiner Endäste. In den meisten Fällen teilt sich der N. tibialis noch im Tarsaltunnel in seine Endäste: Medial plantarer Nerv Lateral plantarer Nerv Medialer calcanearer Nerv 4.2. Ätiologie Idiopathisch (25%) Z.n. Trauma (Exostosen, Frakturfragmente) Varicositas Tumor (Ganglion, Zyste, Lipom) Neurinom des N. tibialis Tenosynovitis der umliegenden Sehnen Fersenfehlstellung (varus, valgus) Hypertropher Abd hallucis Muskel Akzessorischer Muskel (Soleus, Flexor dig long) 4.3. Klinik Meist diffuser Schmerz im Bereich des Innenknöchels ausstrahlend an die Planta pedis Meist belastungsinduziert Dysästhesie Proximale Ausstrahlung (30%) 4.4. Diagnose 4.4.1.klinisch Anamnese 3
Beurteilung der Fußform stehend und gehend Palpation entlang des Nervs (Hofman Tinel Zeichen), Suche nach evtl. Tumor / Schwellung 4.4.2. Bildgende Verfahren Röntgen: Arthrosezeichen, Z.n. Fraktur? Sonographie: Ganglien, Zysten MRT 4.4.3. Elektrodiagnostische Verfahren Nervenleitgeschwindigkeit der Endäste des N. tibialis 4.4.4.Differentialdiagnose Radikuläre Symptomatik Plantare Fasciitis Neuropathie (Diabetes, Alkohoabusus) PAVK 4.5. Therapie 4.5.1. konservativ Eine konservative Behandlung ist auf jeden Fall nicht indiziert, wenn ein pathologisches Substrat für die Beschwerden gibt (z.b. Weichteil Tu). Ansonsten: NSAR Vit B6 Orthesen oder Einlagen bei Fehlstellung Steroidinfiltrationen sind aufgrund der Nähe zu den Sehnen eher abzulehnen 4.5.2.chirurgisch Behebung der zugrunde liegenden Ursache Alleinige Neurolyse und Nervenrelease nur, wenn keine andere Ursache vorhanden Postoperative Immobilisation mit Gips, Entlastung 5. Posttraumatisches / postoperatives Neurom 5.1. Definition Nervenschädigung durch ein Trauma (ossär oder Weichteil / Distorsio) oder iatrogen hervorgerufen. 4
5.2. Klinik Meist lokalisierter Schmerz Meist schlechter im Schuh Dysästhesie, Hypästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervs 5.3. Diagnose Anamnese: Operation, Trauma (auch eine Distorsion kann ein Neurom hervorrufen) Narben Palpation / Perkussion des involvierten Nervs Diagnostische Infiltration mit Lokalanästhetikum 5.4. Therapie 5.4.1. konservativ Schuhmodifikation Infiltration mit Steroidzusatz 5.4.2. chirurgisch Wenn möglich plastischen Chirurgen hinzuziehen Nervenrelease Neuromexstirpation und Versenkung des prox Stumpfs in Weichteilgewebe 6. Lateraler plantarer Nerv 6.1. Definition Nervenenpaßsyndrom des ersten Asts des plantaren Nervs. Der Nerv verläuft zwischen dem Abductor hallucis und dem M. quadratus plantae und innverviert den medialen Anteil des Tuber calcanei, den M. flexor dig brevis und den M. abd dig minimi. 6.2. Ätiologie Häufig bei Sportlern Einengung zwischen dem M abd hallucis und quadratus plantae aufgrund chron Belastung Hypertrophie einer der beiden Muskelbäuche 5
6.3. Klinik chronischer Fersenschmerz belastungsinduziert manchmal ausstrahlend in medialen OSG Bereich 6.4. Diagnose Rein klinische Diagnose durch tiefe Palpation im Verlauf des Nervs und Auslösen der Schmerzsensation. Differentialdiagnostisch ist vor allem die Plantarfasciitis auszuschliessen. 6.5. Therapie Die chirurgische Therapie sorgt für eine Dekompression des Nervs 7. Medialer plantarer Nerv 7.1. Definition Nervenengpaß des medialen plantaren Nervs, welcher an der plantaren Fläche der Sehne des M. flexor dig longus bis zum Henry schen Knoten (Verbindung zwischen flexor hall long und flexor dig long), dann weiter entlang des Flexor halluc long., verläuft. 7.2. Ätiologie Meist Läufer (jogger s foot) Einengung im Bereich des Henry schen Knotens Fersenvalgus Einlagen mit med. Gewölbestütze können zur Nervenkompression führen 7.3.Klinik Schmerzen medial im Bereich des Fußgewölbes ausstrahlend in dig 1-3 und nach prox Belastungsinduziert 7.4. Diagnose Anamnese Klinik 6
7.5. Therapie Chirurgische Freilegung und Dekompression Conclusio: Allgemein ist für die Diagnostik von Nervenaffektionen die genaue Kenntnis der anatomischen Verhältnisse eine grundlegende Voraussetzung. Nervenaffektionen kommen am Fuß entweder durch Engpässe, chronische Überbelastungen, einmalige Traumata oder iatrogen zustande. Literatur: Surgery of the foot and ankle. M Coughlin, R Mann, Ch Saltzman. Mosby Elsevier 8th edition, 2007. 7