Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon ist nach 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse. Eingangsvermerk der Unterhaltsvorschussstelle Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Landratsamtes Zwickau, Sachgebiet Unterhaltsvorschuss gerne behilflich sein. Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen Namensänderungen - bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname (bitte Geburtsurkunde beifügen) Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden! Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift : Straße, Haus-Nr. Deutsch PLZ, Ort Andere: Das Kind lebt bei seiner Mutter bei seinem Vater bei einer anderen Person(z.B. Pflegeperson oder -familie) Seit: in einer Einrichtung, in einem Heim (z.b. der Jugend- oder der Sozialhilfe) in einem eigenen Haushalt in einem Internat/Wohnheim Bei Kindern ab 15 hren: Besucht das Kind eine allgemeinbildende Schule? (staatliche Schule oder private Ersatz- oder Ergänzungsschule, die einen Abschluss der Sekundarstufe I oder II vermittelt/abschluss: Förderschul-, Hauptschul-, Realschulabschluss, Abitur)?, voraussichtlich bis: Absolviert Ihr Kind eine Berufsausbildung oder ein Studium?, seit wann voraussichtlich bis: Leistet Ihr Kind ein freiwilliges soziales hr oder eine freiwilliges ökologisches hr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstgesetzes oder einen vergleichbaren Dienst (z. B. BVJ Berufsvorbereitendes hr)?, seit wann voraussichtlich bis: Sorgerecht/ Umgangsrecht Das Sorgerecht für das Kind hat die Mutter hat der Vater haben beide Für das Kind besteht eine Vormundschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc., ggf. Aktenzeichen Sind Sie mit dem anderen Elternteil liiert (in einer Partnerschaft)?, seit Ist in naher Zukunft ein Zusammenleben in einem gemeinsamen Haushalt geplant? An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Besucht das Kind den familienfernen Elternteil und übernachtet es dort? Wenn ja, wie oft? Wo findet der Umgang statt? Wie oft und wie lange findet der Umgang statt? Besucht das Kind einen Kindergarten? Wenn ja, wer holt es ab? Seite 1 von 8

Vaterschaft Wurde die Vaterschaft für das nicht ehelich geborene Kind anerkannt oder festgestellt? (bitte Vaterschaftsanerkennung mit Zustimmung der Mutter beifügen), Darlegung der Gründe Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. bei Gericht:, Az des Gerichts Es besteht eine Beistandschaft bei folgender Behörde: Az der Behörde Das Kind ist in einer Ehe geboren. Der Ehemann ist der Vater des Kindes. Das Kind ist in einer Ehe geboren. Der Ehemann ist jedoch nicht der Vater. Eine Anfechtungsklage ist bereits anhängig:, bei Gericht:, Az des Gerichts, Darlegung der Gründe Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder (bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht beifügen) Das Kind / Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis. Zweck der Aufenthaltserlaubnis einer Aufenthaltserlaubnis. einer ausländerrechtlichen Bescheinigung zum Aufenthaltsrecht (nur für Angehörige des EWR und der Schweiz, nicht bei EU-Bürgern). Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Staatsangehörigkeit Deutsch Andere: Geburtsdatum Geburtsort Steuerklasse laut Finanzamt I II III IV V VI Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer Mobilfunknummer E-Mail-Adresse Familienstand ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend seit geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil / Sterbeurkunde beifügen) seit vom Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend seit Ich lebe vom anderen Elternteil meines Kindes getrennt Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) seit Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner seit lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt (bitte ärztliches Attest oder Gerichtsbeschluss beifügen) Hinweis: Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. Seite 2 von 8

Angaben zu Einkommensverhältnissen des Elternteils, bei dem das Kind lebt Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit monatliches Bruttoeinkommen: monatliches Bruttoeinkommen: Arbeitslosengeld II - auch ergänzender Bezug neben Erwerbseinkommen (bitte aktuellen Bescheid mit Berechnungsbögen beifügen) Bezug von Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch/SGB XII (Sozialhilfe) (bitte aktuellen Bescheid mit Berechnungsbögen beifügen) Arbeitslosengeld I (bitte aktuellen Bescheid beifügen) in Höhe von folgendes sonstiges Einkommen: in Höhe von 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Staatsangehörigkeit Deutsch Andere: Geburtsdatum Geburtsort Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse Telefonnummer Mobilfunknummer E-Mail-Adresse Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend dauernd getrennt lebend geschieden Schulabschluss kein Abschluss Förderschule Hauptschule Realschule/Mittelschule Gymnasium weitere Angaben: Berufsausbildung keine Ausbildung abgebrochene Ausbildung erlernter Beruf Ausbildungsstätte/-betrieb abgeschlossenes Studium mit Fachrichtung Universität/Hochschule: Sonstiges (z. B. Umschulung/Fortbildung): Angaben zu den Einkommensverhältnissen Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit berufstätig als: seit: Arbeitgeber: Verdienst: Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Art des Unternehmens / Branche: seit: Firmenanschrift: monatliches Einkommen Krankenversicherung bei Name und Anschrift der Krankenkasse derzeit arbeitssuchend seit: auf Grund: eigener Kündigung Kündigung durch den Arbeitgeber Auslauf befristeter Arbeitsvertrag Aufgabe der Selbständigkeit letzte berufliche Tätigkeit ggf. letzter Arbeitgeber: aktuelles Einkommen: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II nichts von beiden Seite 3 von 8

sonstiges Einkommen Leistungen nach dem SGB XII (Grundsicherung) Krankengeld Rente Miet-/Pachteinnahmen seit: Höhe: seit: Höhe: seit: Höhe: seit: Höhe: Sonstiges, Art des Einkommens seit: Höhe: Gesundheitliche Einschränkungen Schwerbehinderung Grad der Behinderung: % keine bekannt Sonstiges: Vermögen Grundbesitz (Haus, Eigentumswohnung, Grundstück) Anschrift: Art, geschätzter Wert besitzt ein Kraftfahrzeug (PKW) Typ/Marke: Kfz-Kennzeichen: Baujahr: Bankverbindung: IBAN BIC Schulden bei Höhe der Schulden ca.: Insolvenzverfahren /anhängig bei Gericht:, Az des Gerichts außergerichtliches Insolvenzverfahren bei Schuldnerberatung: Das Vermögensverzeichnis wurde am beim Amtsgericht abgegeben. 4. Weitere Kinder/Unterhaltsverpflichtungen Name, Vorname Geburtsdatum Unterhaltszahlung in gemeinsames Kind Mutter Kind lebt bei Vater sonstiger Person/Einrichtung Mutter Vater sonstiger Person/Einrichtung Mutter Vater sonstiger Person/Einrichtung Mutter Vater sonstiger Person/Einrichtung 5. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag, monatlich in Höhe von seit Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von Betrag am Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen erbracht? Seite 4 von 8

, am für die Zeit von - bis Betrag Haben Sie auf Unterhalt verzichtet?, für die Zeit von-bis: Gründe: (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie den anderen Elternteil von der Unterhaltspflicht freigestellt?, für die Zeit von-bis: Gründe: (bitte Nachweise beifügen) Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?, folgende: für die Zeit von - bis Art der unterhaltsähnlichen Leistung Betrag für die Zeit von - bis Art der unterhaltsähnlichen Leistung Betrag 6. Unterhaltstitel/Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis/ Unterhaltstitel im Original beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?, am 7. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie sich oder der gesetzliche Vertreter des Kindes vor Antragstellung nachweislich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, durch: einen Beschluss ein Urteil einen Vergleich eine Urkunde sonstiges Art der durchgeführten Maßnahme(n): - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am - einen Beistand / Rechtsanwalt beauftragt, am Name, Vorname des Beistands / Rechtsanwalts Telefonnummer Sitz des Jugendamtes bzw. Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) des Rechtsanwalts Aktenzeichen - Unterhaltsverfahren oder Festsetzungsantrag gegen den anderen Elternteil anhängig/gestellt. bei Gericht, Az.: Die Titulierung des Unterhaltes für das Kind wird vom Antragsteller noch durchgeführt nicht durchgeführt. - Zwangsvollstreckung eingeleitet, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am - sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg 8. Geldleistungen, die das Kind erhält Alle Kinder von 0 bis 17 hren Das Kind erhält: - Waisenbezüge wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde und ggf. Nachweise zur Höhe der Leistung beifügen)?, ist aber bei, von Bezeichnung der Stelle Betrag - monatlich - Seite 5 von 8

- Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners? Betrag, gezahlt als Abfindung in Höhe von am, gezahlt als Rente seit in Höhe von Betrag - monatlich - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz, aber Die Leistungen werden gezahlt an : die Mutter den Vater das Kind andere Person - Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes, aber - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus der gesetzlichen Rentenversicherung, aber - eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebiets oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird, aber - Arbeitslosengeld II (SGB II) Die Leistungen werden gezahlt an : die Mutter den Vater das Kind andere Person, aber - Grundsicherung/Sozialhilfe (SGB XII) Die Leistungen werden gezahlt an : die Mutter den Vater das Kind andere Person, aber - Leistungen Dritter (z.b. Unterhalt durch Großeltern oder Andere) Art der Leistung: Kinder von 15 bis 17 hren Das Kind erhält: - Ausbildungsvergütung (bitte Einzellohnnachweise beifügen) in Höhe von monatlich Netto - Berufsausbildungsförderung/BAföG (bitte Nachweis beifügen) - Berufsausbildungsbeihilfe/BAB (bitte Nachweis beifügen) in Höhe von monatlich - Einkünfte/Taschengeld im Rahmen eines freiwilligen sozialen oder ökologischen hres oder eines vergleichbaren Dienstes - Einkünfte aus unselbständiger Arbeit (bitte Einzellohnnachweise beifügen) in Höhe von monatlich - Einkünfte aus selbständiger Arbeit (bitte Nachweise beifügen) Gewinn in Höhe von monatlich - Einkünfte aus Kapitalvermögen wie Zinsen, Dividenden, Gewinnausschüttungen (bitte Nachweis beifügen) Art der Leistung: in Höhe von Zahlungsmonat/e (Zufluss): Seite 6 von 8

- Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (bitte Steuerbescheid vorlegen) in Höhe von Zahlungsmonat/e (Zufluss): Werbungskosten: - Einkünfte aus Gewerbebetrieb Gewinn in Höhe von monatlich - Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Gewinn in Höhe von monatlich - Einkünfte aus Beteiligung an Personengesellschaften, z.b. an einer GbR, Partnergesellschaft, OHG oder KG 9. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wurden für das Kind bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt?, von Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle/ Jugendamt 10. Bankverbindung Bei Bewilligung des Antrages sollen die Unterhaltsvorschussleistungen auf folgende Bankverbindung überwiesen werden: IBAN BIC Geldinstitut und Ort Name der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers 11. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann und darüber hinaus dazu führt, dass erbrachte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen können strafrechtlich verfolgt oder mit einem Bußgeld geahndet werden. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben, soweit dies zur Durchführung des UVG notwendig ist, mit dem Beistand, Vormund, Pfleger oder anderen Sozialleistungsträgern ausgetauscht werden. Zudem erkläre ich mein Einverständnis, dass die Unterhaltsvorschussstelle meine Bankverbindung an den Unterhaltspflichtigen zum Zwecke der Zahlung des laufenden Unterhalts mitteilen darf. Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) und des Sächsischen Datenschutzgesetzes verarbeitet und genutzt werden. Bitte lesen Sie die Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers und kontrollieren Sie, dass der Antragsvordruck vollständig ausgefüllt, unterschrieben und alle erforderlichen Unterlagen beigefügt sind. PA-Nr. Ort, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 7 von 8

Erforderliche Unterlagen Bitte achten Sie darauf, dass Sie Ihrem Antrag vollständige Unterlagen und Nachweise in der geforderten Form beifügen. Ist der Antrag unvollständig ausgefüllt oder fehlen die erforderlichen Unterlagen, kann eine weitere Bearbeitung nicht erfolgen. Fügen Sie dem Antrag bitte alle auf Sie zutreffenden Unterlagen in Kopie bei: Geburtsurkunde des Kindes, Abstammungsurkunde Vaterschaftsanerkennung mit Zustimmung der Mutter Meldebestätigung des Einwohnermeldeamtes Kindergeldbescheid oder aktueller Kontoauszug mit Kindergeldbezug Personalausweis (Vorlage oder Übersendung Kopie) Gerichtsbeschluss, -urteil, -vergleich bzw. Unterhaltsurkunde eines Jugendamtes bzw. Notars oder schriftliche Verpflichtungserklärung des anderen Elternteils über die Zahlung von Unterhalt an das Kind (vollstreckbare Ausfertigung im Original) Schriftwechsel bezüglich der Bemühungen, vom anderen Elternteil Unterhalt zu empfangen bzw. ihn zur Zahlung von Unterhalt zu veranlassen/inverzugsetzung mit Zustellnachweis Ihren aktuellen Einkommensnachweis Ihren vollständigen aktuellen Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch/SGB II (Arbeitslosengeld II) mit Berechnungsbögen vollständiger aktueller Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch/SGB XII (Sozialhilfe) mit Berechnungsbögen Nachweise der letzten drei Monate über erfolgte Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils für das Kind Unterhaltsberechnung (vom Rechtsanwalt oder Jugendamt) Insofern Sie verheiratet sind/verheiratet waren (auch wenn ihr Ehemann nicht der Vater des Kindes ist): Nachweis darüber, seit wann Sie dauernd getrennt leben (z. B. Kopie des Formulars des Finanzamtes Erklärung zum dauernden Getrenntleben, Schreiben vom Rechtsanwalt) Bestätigung der Anstalt, seit wann und wie lange sich Ihr Ehepartner bzw. Lebenspartner (gleichgeschlechtlich) in einer Anstalt wegen Krankheit, Behinderung oder aufgrund gerichtlicher Anordnung aufhält Nachweis über die Scheidung (z. B. Scheidungsurteil) bzw. Auflösung der Lebenspartnerschaft (gleichgeschlechtlich) Nachweise über die Anhängigkeit eines Vaterschaftsanfechtungsverfahrens Bei noch nicht geklärter Vaterschaft: Nachweise über Ihre Bemühungen zur Klärung der rechtlichen Vaterschaft (z. B. Nachweis über die Beratung zur Klärung der Vaterschaft im Sachgebiet Spezieller Sozialdienst, Beistandschaft) Nachweise über die Anhängigkeit eines Vaterschaftsfeststellungsverfahrens Falls die Vaterschaft nicht zu klären ist: vollständig ausgefüllter Fragebogen zur Mitwirkung bei der Vaterschaftsfeststellung Terminvereinbarung im Sachgebiet Unterhaltsvorschuss zur Aufnahme eines Wortprotokolls vollständiger Mutterpass Insofern der andere Elternteil verstorben ist: Sterbeurkunde Nachweis über die Beantragung/Bewilligung von Waisenbezügen oder Schadensersatzleistungen bzw. einer einmaligen Abfindung Bei Kindern/Elternteilen mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit: vollständiger Aufenthaltstitel für Sie und das Kind bzw. Nachweise der Aufenthaltsberechtigung der Ausländerbehörde Bescheinigung über den Aufenthalt nebst vollständigem Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge Bei Kindern ab 15 hren: Schülerausweis/Schulbescheinigung Ausbildungsvertrag Nachweis/Vereinbarung über die Ableistung eines freiwilligen sozialen oder ökologischen hres oder eines vergleichbaren Dienstes vollständige aktuelle Einkommensnachweise des Kindes aktuelle Nachweise über Einkünfte aus Kapitalvermögen des Kindes aktuelle Nachweise des Kindes über Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft oder der Beteiligung an Personengesellschaften letzter vorliegender Einkommensteuerbescheid des Kindes (sofern Steuererklärung des Kindes abgegeben wurde) Weitere Unterlagen: Seite 8 von 8