Anlage 2 Vertrag zur Überweisungssteuerung zum Rahmenvertrag nach 73a SGB V zur Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung in Thüringen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen (nachfolgend KV Thüringen genannt) und der Techniker Krankenkasse (nachfolgend TK genannt)
1 Überweisungsverfahren (1) Zur verbesserten Versorgung soll die gezielte Vorstellung von Patienten primär durch die Hausärzte bei den Fachärzten beschleunigt werden. Zu diesem Zweck vereinbaren die Parteien die Überweisung von Patienten insbesondere durch Hausärzte an Fachärzte und umgekehrt, innerhalb der Fachärzteschaft sowie in Ausnahmefällen durch Hausärzte an besonders qualifizierte Hausärzte ( 24 BMV-Ä). Satz 2 gilt insoweit auch für das ggf. notwendige Einholen einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung vor einer vorgesehenen prästationären Behandlung bzw. stationären Einweisung. Überweisungen innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines medizinischen Versorgungszentrums sind nicht Gegenstand dieser Vereinbarung. (2) Der überweisende Arzt prüft die Dringlichkeit der Konsultation und stuft diese auf dem Überweisungsschein unter Berücksichtigung der nachfolgenden Dringlichkeitskategorien ein: Kategorie A (sehr dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes spätestens am nächsten Werktag. Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie A Vermeidung prästationärer Zeiten Vermeidung einer Krankenhauseinweisung Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung drohender Dauerschaden des Patienten hoch akutes Krankheitsbild Kategorie B (dringend): Diagnostik und/oder Behandlung durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt und Information des überweisenden Arztes innerhalb einer Woche (7 Tage). Versorgungsanlässe zur Dringlichkeitskategorie B Versagen einer begonnenen Therapie zunehmende/anhaltende Verschlechterung der Symptomatik anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des Behandlungsprozederes oder anderer sozialrechtlicher Konsequenzen Die Voraussetzungen zur Behandlung eines Patienten mit den Überweisungskategorien A bzw. B sind eine ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung und der Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen. Die Ergebnisse der erhobenen Befunde sowie ggf. Informationen zur begonnenen Therapie oder den üblichen Therapieversuchen sind zusammenzufassen und unter Kennzeichnung des Überweisungsscheines nach Absatz 3 zu übermitteln. Der überweisende Arzt teilt die Diagnose/Verdachtsdiagnose nach ICD-10 mit. (3) Der überweisende Arzt ist verpflichtet, auf dem Überweisungsschein (Muster 6) zu kennzeichnen, welche Art der Überweisung vorliegt. Dazu hat der überweisende Arzt für die Überweisungskategorie A die Kennzeichnung 99997A bzw. für die Überweisungskategorie B die Kennzeichnung 99997B im Feld Auftrag einzutragen. (4) Der Facharzt/spezialisierte Arzt hat bei einem vom überweisenden Arzt ausgestellten Überweisungsschein bei Kennzeichnung mit der Kategorie A oder B diesen Patienten Seite 2 von 5
in dem vorgegebenen Zeitraum zu übernehmen. Das Ergebnis der Behandlung wird dem überweisenden Arzt entsprechend kurzfristig mitgeteilt. (5) In den Fällen der Überweisungen zu Behandlungen innerhalb des nächsten Werktages (Kategorie A) und innerhalb der nächsten Woche (Kategorie B) werden die notwendigen Termine bei dem Facharzt/spezialisierten Arzt durch die Praxis des überweisenden Arztes vereinbart. (6) Die Vergütung der Überweisungskategorien erfolgt gemäß 2 dieses Vertrages. (7) Das koordinierte Überweisungsverfahren einschließlich der ggf. notwendigen Einholung einer weiteren Meinung zur Behandlungsoptimierung bei einem dafür geeigneten Facharzt/spezialisierten Arzt gilt u. a. auch für die Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen. Das weitere Meinungsverfahren zur Behandlungsoptimierung soll dazu beitragen, dass die Versorgung der Versicherten soweit wie möglich ambulant erfolgen kann. 2 Vergütung Abr.-Nr. Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Kategorie A 99997A 99998A 99997B 99998B Überweisender Arzt - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Einweisung gemäß 1 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass spätestens am nächsten Werktag die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) - Terminvereinbarung beim Facharzt/spezialisierten Arzt gem. 1 Abs. 5 Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt spätestens am nächsten Werktag Kategorie B Überweisender Arzt - Diagnostik und/oder Behandlung und/oder Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Einweisung gemäß 1 Abs. 2 mit der Zielstellung, dass innerhalb 1 Woche (7 Tage) die Überweisungsleistung ( 24 Abs. 7 BMV-Ä) erbracht wird (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung) - Terminvereinbarung beim Facharzt/spezialisierten Arzt gem. 1 Abs. 5 Übernehmender Arzt Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung und Befunddokumentation durch den auf Überweisung tätig werdenden Arzt innerhalb von 1 Woche (7 Tage) 6,00 16,00 5,00 12,00 Seite 3 von 5
Die o. g. Vergütungspauschalen zur Überweisungssteuerung gelten nicht für die Terminvergabe von Ärzten innerhalb eines Medizinischen Versorgungszentrums oder einer Berufsausübungsgemeinschaft untereinander. 3 Evaluation (1) Die Vertragspartner vereinbaren eine Lieferung von anonymisierten Daten zur Inanspruchnahme des Überweisungsverfahrens. Diese Datenlieferung erfolgt gemäß Absatz 2 erstmalig nach 2 Quartalen ab Inkrafttreten des Vertrages sowie in der Folge quartalsweise. Eine Bewertung der Daten gemäß Absatz 2 erfolgt nach Abstimmung der Vertragspartner. Die Bewertung umfasst dabei neben der Inanspruchnahme durch die Ärzte, die Wirksamkeit der im Anhang aufgeführten Indikationen sowie die Weiterentwicklung dieser Anlage. (2) Die KV Thüringen übermittelt eine Anzahlstatistik spätestens 14 Wochen nach Abschluss des Quartals an die TK. Die dazu notwendige Datenaufbereitung erfolgt auf Basis der Abrechnungsdaten der bereichseigenen Ärzte (ohne Fremdkassenzahlungsausgleich) in gemeinsam abgestimmter Form. (3) Die Vertragspartner streben eine Weiterentwicklung des Vertrages, insbesondere zu Qualitätssicherungsmaßnahmen, an. Dabei fällt der Fokus auf ausgewählte Diagnosen zur Nachweisbarkeit der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. 4 Inkrafttreten Diese Anlage tritt zum 01.07.2015 in Kraft. Im Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages. Weimar, Hamburg, Erfurt, den 18.06.2015 Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Techniker Krankenkasse Hauptverwaltung gez. Dr. Annette Rommel gez. Karen Walkenhorst 1. Vorsitzende Bereichsleiterin Techniker Krankenkasse Landesvertretung Thüringen gez. Guido Dressel Leiter Anhang Anhang 1: Indikationen zur Evaluation des Überweisungsverfahrens Seite 4 von 5
Anhang 1: Indikationen zur Evaluation des Überweisungsverfahrens Die Durchführung der Evaluation ( 3) des Überweisungsverfahrens inkl. des weiteren Meinungsverfahrens zur Beurteilung der Notwendigkeit von Krankenhauseinweisungen soll insbesondere folgende Gebiete umfassen: - Bandscheibendiagnostik/Untersuchung der Wirbelsäule - Rheumadiagnostik/Gelenksteife - Ausgewählte psychische Erkrankungen (Angststörungen, leichte Depressionen, somatoforme Störungen) - Crohn-Erkrankungen/Colitis Ulcerosa - Volumenmangel/unklare Gewichtsabnahme Seite 5 von 5