Hautmetastasen Inhalt A) Ziel und Zweck 2 B) Zuständigkeit 2 C) Geltungsbereich 2 D) Mitgeltende Unterlagen 2 E) Verfahrensbeschreibung 2 1.1 Definition 3 1.2 Subtypen und Symptome (können im fortgeschrittenen Stadium überlappend auftreten) 3 1.2.1 Metastasen der tiefen Dermis und Subkutis 3 1.2.2 Metastasen der oberen Dermis 3 1.2.3 Metastasen per continuitatem 3 1.2.4 Erysipelas carcinomatosum 3 1.2.5 Cancer en cuirasse (Lymphbahninfarkt) 4 1.3 Diagnostisches Vorgehen 4 1.4 Therapeutisches Management 4 1.5 Literatur 5 1.6 Autoren 5 1 von 5
A) Ziel und Zweck Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz. B) Zuständigkeit Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU C) Geltungsbereich Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU D) Mitgeltende Unterlagen Pflege_STA: Aseptische Wunden: Verbandwechsel bei Pflege_STA: Wundauflagen Pflege_STA: Bestrahlung: Allgemeine Pflege und Hautpflege bei E) Verfahrensbeschreibung 2 von 5
1.1 Definition Bei 3-10 % der malignen Tumoren treten Hautmetastasen auf. Die häufigsten Tumoren sind in absteigender Reihenfolge das maligne Melanom, Mammakarzinom, Karzinom der Nasennebenhöhlen, Larynxkarzinom und Mundhöhlenkarzinome. Aber auch Magen, Uterus, Lungen-, Darmund Nierenkarzinome streuen in die Haut. Ist der Primärtumor unbekannt (CUP-Syndrom), ist eine histologische Zuordnung häufig nur schwer möglich. In diesen Fällen muss auf die Immunhistologie zurückgegriffen werden. Die Lokalisation der Hautmetastasen kann Hinweise auf die Lokalisation des Primärtumors geben: gastrointestinale, Nieren- und Ovarialkarzinome metastasieren oft in die Bauchwand; Lungen und Mammakarzinome metastasieren häufig in die Brustwand, Rücken und Kapillitium; HNO-Karzinome metastasieren häufig ins Gesicht. Das maligne Melanom metastasiert häufig intransit, d. h. im Verlauf der Strecke zwischen Primärtumor und drainierender Lymphknotenstationen. 1.2 Subtypen und Symptome (können im fortgeschrittenen Stadium überlappend auftreten) 1.2.1 Metastasen der tiefen Dermis und Subkutis Diese Metastasen sind klinisch oft groß und imponieren als derbe Knoten. Sie entstehen nach hämatogener Streuung, subjektiv häufig rasch entstehend und relativ symptomlos. Klinisch sind sie als maligne Tumoren dadurch zu erkennen, dass sie mit der Unterlage verbacken sind. Bei schnellem Wachstum besteht die Gefahr einer Nekrose und Exulzerierung. Differentialdiagnostisch kommen Lipome, epidermale Zysten, Granulome und andere, vor allem Bindegewebstumore der Subkutis in Betracht. Die 7,4 MHz-Sonographie erlaubt hier häufig eine differentialdiagnostische Einordnung in maligne oder benigne. 1.2.2 Metastasen der oberen Dermis Diese treten häufig multipel als kleine Knötchen auf, meist liegt eine lymphogene Streuung des Tumors zugrunde. Klassisch für diesen Typus sind Satellitenmetastasen eines Melanoms. Subjektiv sind diese Metastasen symptomlos, tendieren weniger zur Ulzeration. Auch Mammakarzinommetastasen im Verlauf der Lymphbahn zur Achsel sehen häufig so aus. Differentialdiagnostisch kommen Histiozytome, Angiome, dermale Nävi, Leiomyome und andere Tumore der Haut in Frage. Auch hier hilft eine 7,5 oder 13 MHz-Hautsonographie zur weiteren diagnostischen Einordnung entscheidend weiter. 1.2.3 Metastasen per continuitatem Dies sind derbe, mit der Umgebung verbackene Knoten, die aus der Tiefe nach oben wachsen. Sie kommen bei tief gelegenen malignen Primärtumoren vor. Hier ist einen Bildgebung (MRT) oft hilfreich. 1.2.4 Erysipelas carcinomatosum Die ist eine klinisch klassische Metastasierungsform beim Mammakarzinom, seltener beim Ovarialkarzinom oder bei spinozellulären Karzinomen der Haut unter Immunsuppression. Es handelt sich hierbei um eine regionale lymphogene und wenige knotige Ausbreitung des Primärtumors. 3 von 5
Die Erysipel-ähnliche Morphe entsteht durch die Produktion proinflammatorischer Zytokine, häufig in Form einer plattenartigen Rötung und derben Infiltrierung der Haut. Klinisch zu unterscheiden vom Erysipel durch den langsameren Beginn und die fehlenden Allgemeinsymptome. Selten kommt diese Variante auch beim malignen Melanom vor. Hier handelt es sich dann auch um eine lymphogene Intransitmetastasierung des Tumors. Nach mehreren Wochen kommt es klassischerweise zu gelblichen Verfärbungen mit Verschwinden der Rötung und brettharter Hautverdickung. 1.2.5 Cancer en cuirasse (Lymphbahninfarkt) Diese klassische Variante einer Hautmetastasierung kommt vor allem bei Mamma- und Kopf/Halskarzinomen vor. Sie beginnt mit fleckiger Rötung, später bildet sich ein sklerodermieartiges Hautbild mit panzerartiger Infiltrierung und Ummauerung der Brust, des Halses oder der Oberarme. Man sieht Lymph- und Teleangiektasien, zosteriforme Pseudobläschen, Ödeme und Ulzerationen. 1.3 Diagnostisches Vorgehen Klinische Untersuchung, Palpation, Photodokumentation, dann dermatologisches Konsil. Als bildgebende Diagnostik ist eine Weichteilsonographie 7,5 oder 13 MHz zu empfehlen. Ggf. sollte nach Rücksprache eine MRT- oder PET/CT-Bildgebung erfolgen. Zur Dignitätssicherung ist die Biopsie eines Knotens aus der Haut mit Histologie und Immunhistologie erforderlich. 1.4 Therapeutisches Management Besteht eine palliative Grundsituation ist das Ziel bei Hautmetastasen die Erhaltung einer möglichst großen Lebensqualität. Besteht eine kurative Situation, besteht ganz klar die Indikation zur radikalen chirurgischen Entfernung der Metastasen. Somit richtet sich die Therapie nach der onkologischen Grundsituation des Patienten. Zunächst sollte immer geprüft werden, ob Allgemeinzustand und Lokalbefund der Hautmetastasen eine komplette chirurgische Sanierung zulassen. Ist dies der Fall, ist dies die Therapie der ersten Wahl. Falls eine komplette chirurgische Entfernung nicht möglich ist, sollte der Patient interdisziplinär strahlentherapeutisch vorgestellt und diese Option erwogen werden. Medikamentöse tumortherapeutische Ansätze bei Hautmetastasen sind ggf. je nach Entität des Tumors ebenfalls möglich. Gerade bei verschiedenen Hauttumoren bestehen zum Beispiel Möglichkeiten der topischen Behandlung im Sinne einer Immuntherapie oder auch der Injektion von immunaktivem Zytokin wie Interleukin 2, im Fall der Hautmetastasen beim malignen Melanom ist die intraläsionale onkolytische Therapie mit Talimogen Laherparecvec (Imlygic) seit 2016 zugelassen. Außerdem ist mit der Elektrochemotherapie ein neues Verfahren zur Behandlung von Hautmetastasen in der Erprobung. Die systemische Chemotherapie kann im Einzelfall ebenfalls eine Remission erzielen. Palliativ-pflegerische Maßnahmen sind insbesondere im Falle von Exulzerationen der Hautmetastasen indiziert. Hierzu sollte eine stadiengerechte Wundversorgung und eine Prophylaxe und Therapie von Sekundärinfektionen erfolgen. Kernpunkt der Therapie ist eine topische Behandlung der Antiseptika, ggf. auch Antibiotika wie Metronidazol-Infusionslösung, gegen den häufigen 4 von 5
Foetor durch Anaerobiabesiedelung und im Falle des Verdachts einer Superinfektion auch eine systemische Antibiotikagabe. Eine palliativ-chirurgische Option besteht ferner bei der Behandlung von disseminierten Hautmetastasen, sofern sie an einer Extremität auftreten und nicht auf den Stamm übergehen, im Rahmen der hyperthermen Extremitätenperfusion. Dies ist am Ulmer Zentrum nicht etabliert, der Patient muss hierzu ggf. nach Tumorboardbeschluss an ein geeignetes Zentrum überwiesen werden. 1.5 Literatur Arndt KA, Bowers KE. Manual of Dermatologic Therapeutics. Philadelphia: Lippincott Wilkins, 2001 Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf W. Dermatology. New York Heidelberg Berlin: Springer, 2012 Fritsch PO. Dermatologie. Heidelberg Berlin New York: Springer, 2004 AWMF/DDG/ADO/DKG S3-LEITLINIE DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE DES MELANOMS, Öffentliche Konsensfassung unter: http://hautkrebs.wordpress.com/2012/06/30/s3-leitlinie-malignes-melanom-offentliche-kommentierung/ Radny P. et al. British Journal of Cancer (2003) 89, 1620 1626. doi:10.1038/sj.bjc.6601320 WEB-Guideline der Neuseeländischen Dermatologie: http://www.dermnet.org.nz/lesions/metastasis.html S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms Version 2.0 - Juli 2016 1.6 Autoren Version 0: Version 1.0: Version 2.0: Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. G. Krähn (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. R. U. Peter (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Version 3.0: 13.10.2012 Version 3.1: 03.07.2015 geprüft und verlängert Version 3.2: 05.04.2017 PD. Dr. A. Sindrilaru (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) Prof. Dr. M. Huber (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) E. Steinbusch (Pflegestandardgruppe) 5 von 5