Schweres und Schwieriges Asthma Marisa Hübner Universitätsmedizin Mainz III.Medizinische Klinik, Schwerpunkt Pneumologie
Late-onset Asthma Eosinophiles Asthma Schweres Asthma Th-2 dominiertes Asthma Allergisches Asthma Early-onset Asthma Intermittierendes Asthma
Daten zum schweren Asthma 5-8% schweres Asthma 1 (Ca. 450.000 Betroffene in Deutschland) Höhere Morbidität Höhere Mortalität Eingeschränkte Lebensqualität Patients % Mildes Asthma Moderates Asthma Schweres Asthma 50% der Gesundheitskosten (Quelle: Dolan CM et al., Ann Allergy Asthma Immunol 2004) ABER: 50% der schweren Asthmatiker haben kein schweres Asthma!! 1 Partridge et al., Eur Respir Rev 2007
Same same but different
Definition: Schweres Asthma Asthma, das nicht behandelt ist Unbehandeltes schweres Asthma Asthma, das nicht auf Therapie anspricht Therapie-refraktäres Asthma Patienten, die sich nicht behandeln lassen Schwieriges Asthma Bousquet et al., JACI 2010
Schwer zu behandelndes Asthma (Asthma- und asthmaähnliche Symptome trotz hochdosierter Therapie) Schwieriges Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie AUFRGUND VON: schlechter Primär vom Compliance Asthma psychosozialer unabhängigen Faktoren persistierende Exposition gegenüber Umweltfaktoren, Allergenen, etc. unbehandelten Komorbiditäten Schweres refraktäres Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie und Überprüfung nach Ausschluss der Compliance Ausschluss anderer Ursachen von Differentialdiagnosen Therapie von Komorbiditäten Ausschalten von Triggerfaktoren Differentialdiagnosen Bel et al., Thorax 2011
Ist es überhaupt Asthma? FEV1 vor & nach Bronchodilatator ΔFEV1 200 ml & 15% Ja Asthma 15.6 % Nein Metacholin-Provokation PC20 8 mg/ml Ja Asthma 79.5 % Luks et al, ERJ 2010
Differentialdiagnosen COPD Bronchiektasen Obstruktive Bronchiolitis Churg-Strauss-Syndrom Allergische Bronchopulmonale Aspergillose Vocal Cord Dysfunktion (VCD) Herzinsuffizienz Zystische Fibrose Rezidivierende Lungenembolien Chronische Aspriation Bel, Breathe 2006
Differentialdiagnosen COPD Bronchiektasen Obstruktive Bronchiolitis Churg-Strauss-Syndrom Allergische Bronchopulmonale Aspergillose Vocal Cord Dysfunktion (VCD) Herzinsuffizienz Zystische Fibrose Rezidivierende Lungenembolien Chronische Aspriation Bel, Breathe 2006
Ist das Asthma richtig therapiert? retardiertes Theophyllin orales ret. β 2 -Mimetikum Stufe 2 plus inhalatives Kortikoid (ICS) in niedriger Dosis Stufe 1 Stufe 4 ICS in hoher Dosis plus LABA (ggf. feste Komb.) ggf. plus retardiertes Theophyllin ggf. plus Omalizumab bei allergischem Asthma ggf. plus systemisches Kortikoid (intermittierend o. dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis Stufe 3 ICS (niedrige - mittlere Dosis) plus langwirkendes inhalatives β 2 - Mimetikum (LABA, ggf. feste Kombination) Alternativen, ggf. zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis Montelukast Inhalatives raschwirksames β 2 -Mimetikum bei Bedarf Buhl et al., Pneumologie 2006
Ist das Asthma richtig therapiert? plus Stufe 3 ICS (niedrige - mittlere Dosis) plus langwirkendes inhalatives β 2 - Mimetikum (LABA, ggf. feste Kombination) Alternativen, ggf. zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis Montelukast retardiertes Theophyllin orales ret. β 2 -Mimetikum Stufe 2 Stufe 4 ICS in hoher Dosis plus LABA (ggf. feste Komb.) ggf. plus retardiertes Theophyllin ggf. plus Omalizumab bei allergischem Asthma ggf. plus systemisches Kortikoid (intermittierend o. dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis inhalatives Kortikoid (ICS) in niedriger Dosis Stufe 1 Inhalatives raschwirksames β 2 -Mimetikum bei Bedarf Buhl et al., Pneumologie 2006
Ist es schweres Asthma? Entweder hohes Therapieniveau (A), d.h. Stufe IV DGP- oder Stufe V GINA-Leitlinie oder mittleres Therapieniveau mit unzureichender Symptomkontrolle (B) (A) Hohes Therapieniveau: a) Dauertherapie mit hochdosiertem inhalativem Steroid ( 1000 μg BDP (Pulver) oder Äquivalent) in Kombination mit LABA oder Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA) oder Theophyllin oder a) Dauertherapie mit oralen Steroiden (OCS) 3 letzte Monate unabhängig von der Begleittherapie oder a) Therapie mit Omalizumab unabhängig von der Begleittherapie (B) Mittleres Therapieniveau: a) Dauertherapie mit mittel- bis hochdosiertem ICS ( 500 μg BDP (Pulver) oder Äquivalent) in Kombination mit LABA oder Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA) oder Theophyllin und a) unzureichende Symptom-Kontrolle: i. 3 x pro Woche Asthmasymptome oder Einsatz von Bedarfsmedikation; ii. eingeschränkte Aktivität wegen Asthma; iii. jedwede Asthmasymptome in der Nacht; iv. Exazerbation(en) 1 im vergangenen Jahr mit 3 Tagen OCS-Therapie v. eingeschränkte Lungenfunktion: FEV1<80% vom Soll
Komorbiditäten? Boulet et al., ERJ 2009
Risikofaktoren für Exazerbationen bei Patienten mit schwer zu behandelndem Asthma 3 Exazerbationen /Jahr 1 Exazerbation /Jahr ten Brink A et al., ERJ 2005
Compliance Leitlinien-Adhärenz der Ärzte am höchsten bei ICS wegen Asthma Therapie-Adhärenz der Patienten am niedrigsten bei ICS wegen Asthma 78% der erwachsenen Asthmatiker erhielten ICS 97% der Asthmatiker im Kindesalter erhielten ICS 37% der Erwachsenen nicht adhaerent 42% der Kinder nicht adhaerent Thier et al., Manag Care 2008
ICS bei Asthma 462 Asthmatiker 216 männlich, 37 Jahre, FEV1 77,2% 95 Asthma-Symptome < 2 Jahre ICS FEV1 % vom Soll 85 Asthma-Symptome > 2 Jahre FEV1 75 Exazerbationen ICS-Bedarf 0 ½ 1 3 5 Zeit (Jahre) Selroos et al. Respir Med 2004
Schweres und schwieriges Asthma Überprüfung der Diagnose Differentialdiagnosen Adäquate Therapie? Compliance? Komorbiditäten Verstärkende Faktoren Schweres refraktäres Asthma Und nun?
Ende der Fahnenstange? Stufe 4 ICS in hoher Dosis plus LABA (ggf. feste Komb.) ggf. plus retardiertes Theophyllin ggf. plus Omalizumab bei allergischem Asthma ggf. plus systemisches Kortikoid (intermittierend o. dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis Stufe 3 ICS (niedrige - mittlere Dosis) plus langwirkendes inhalatives β 2 - Mimetikum (LABA, ggf. feste Kombination) Alternativen, ggf. zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis Montelukast retardiertes Theophyllin orales ret. β 2 -Mimetikum Stufe 2 plus inhalatives Kortikoid (ICS) in niedriger Dosis Stufe 1 Inhalatives raschwirksames β 2 -Mimetikum bei Bedarf Buhl et al., Pneumologie 2006
Weitere Therapieoptionen Zusätzliche Therapien Montelukast Omalizumab Tiotropium * Roflumilast * Klinische Forschung Anti-IL-5 Anti-IL-13 Anti-IL-17? etc. Methotrexat * Interferon-α * Mycophenolat * * Off-label
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