Aktualisierungsformular der Landesverbände Antragsformular der Pflegekassen für einen für einen bestehenden Versorgungsvertrag nach nach 72 72 SGB SGB XI, XI, teilstationäre und/oder Kurzzeitpflege (Neueinrichtung, Ersatzneubau und Trägerwechsel) 1. Name und Anschrift der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. IK - Nr. Name des/r Heimleiters/in: 2. Name und Anschrift des Trägers der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. 3. Status der Einrichtung privat freigemeinnützig öffentlich 4. Mitglied im Berufsverband ja nein Wenn ja, welcher? 5. Angaben zur Pflegedienstleitung u. stellv. Pflegedienstleitung Name der Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Zusatzqualifikation zur Pflegedienstleitung noch nicht begonnen begonnen am abgeschlossen Name der stellv. Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Bei Veränderungen folgende Nachweise für die Pflegedienstleitung und stellv. Pflegedienstleitung bitte beifügen: den/die Qualifikationsnachweis/e (staatliche Anerkennung) den/die Nachweise für die Zusatzqualifikation als Pflegedienstleitung (mind. 460 Std.) den/die Nachweis/e der 2-jährigen hauptberuflichen Tätigkeit in den letzten 5 Jahren in dem genannten Beruf Arbeitsvertrag/Beschäftigungsnachweis Polizeiliches Führungszeugnis 1
6. Personelle Besetzung - Bitte Angaben in der Anlage 2 vornehmen. 7. Nachweise bei Veränderungen Folgende Unterlagen sind entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 SGB XI beizufügen: Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Finanzamt Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Gesundheitsamt Mitgliedschaft in der zuständigen Berufsgenossenschaft (Unfallversicherung) Ausreichende Versicherungen über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, Polizeiliches Führungszeugnis des Geschäftsführers Muster des Heimvertrages Pflegekonzeption Internes Qualitätsmanagement gemäß 72 Abs. 3 SGB XI 8. Welche Leistungen werden ab wann verändert? Tagespflege Nachtpflege Kurzzeitpflege Datum: 9. Kapazitätsveränderung Anzahl der Plätze in der Tagespflege: alt neu Anzahl der Plätze in der Nacht- und/oder Kurzzeitpflege Anzahl der Plätze im alt Nachtpflege neu alt Kurzzeitpflege neu Einbettzimmer Zweibettzimmer 10. Heimaufsicht Ist die Veränderung gemäß 7 Heimgesetz angezeigt? Nein Ja (Bitte Nachweis beifügen) 2
11. Preisvorschlag für allgemeine Pflegeleistungen und Unterkunft/Verpflegung Wir wollen eine neue Pflegesatzvereinbarung mit neuen Pflegesätzen für die teilstationäre Pflege ab dem abschließen. SGB XI allgemeine Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/Tag Verpflegung/Tag I II III Nachfolgende Hinweise sind zwingend mit den Antragsunterlagen einzureichen: 1. Anlage zur Vergütungsvereinbarung 2. Anlage 1 + 2 Wir wollen eine neue Pflegesatzvereinbarung mit neuen Pflegesätzen für die Kurzzeitpflege ab dem abschliessen. SGB XI allgemeine Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/ Tag Verpflegung/Tag I, II, III Nachfolgende Hinweise sind zwingend mit den Antragsunterlagen einzureichen: 1. die Stellungnahme des Heimbeirates bzw. der Heimfürsprecher nach 7 Abs. 4 HeimG 2. Anlage 1 + 2 3. Anlage zur Vergütungsvereinbarung 12. Zusatzleistungen Wir wollen dem Pflegebedürftigen Zusatzleistungen anbieten. Die angebotenen Zusatzleistungen sind als Anlage beigefügt. Wir wollen dem Pflegebedürftigen keine Zusatzleistungen anbieten. Ort, Datum Unterschrift 3
Anlage zur Vergütungsvereinbarung 1. Sächliche Ausstattung 1.1.Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln und Hilfsmitteln Die Pflegeeinrichtung stellt die notwendige Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln sicher, soweit hierfür im Einzelfall nicht die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse nach 33 SGB V oder anderer Leistungsträger gegeben ist. Eine Auflistung der Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel ist vorzunehmen. 2. Beschreibung des zu betreuenden Personenkreises 2.1 zu betreuender Personenkreis/Zielgruppe
Anlage zur Vergütungsvereinbarung 2.2 Anzahl der Bewohner in den jeweiligen n ohne (nachrichtlich) Anzahl der Pflegebedürftigen prospektiv I II III Härtefälle davon Personengruppen mit besonderem Pflegebedarf: 2.3 Ausschlusskriterien Darstellung der Personengruppen die nicht aufgenommen werden können. Es darf aber keine mit dem SGB XI nicht konforme Eingrenzung der Zielgruppe vorgenommen werden (z.b. Nichtaufnahme von Personen der I).