H. Schunkert J. Weil Rationelle Diagnostik und Therapie bei Herzinsuffizienz Mit 120 Abbildungen und 113 Tabellen ^j Springer
VII Inhaltsverzeichnis 1 Definition und Epidemiologie 1 312 1.1 Definitionen 1 1.1.1 Herzinsuffizienz 1 3.1.3 1.1.2 Diastolische Herzinsuffizienz 3 3.1.4 1.1.3 Asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion 4 3.1.5 1.2 Epidemiologie 5 1.2.1 Linksventrikuläre Dysfunktion 5 3.2 1.2.2 Manifeste Herzinsuffizienz 6 1.3 Ätiologie 7 3.2.1 1.4 Präzipitierende Faktoren 9 1.5 Prävention 10 3.2.2 1.6 Prognose 12 3.3 Weiterführende Literatur 14 3.3.1 2 Kardiale Funktionsstörungen 332 bei Herzinsuffizienz 15 2.1 Systolische Dysfunktion 17 3.3.3 2.1.1 Ejektionsfraktion 17 2.1.2 Verkürzungsfraktion 18 2.1.3 Regionale vs. globale Störung der systolischen Funktion 19 2.2 Diastolische Dysfunktion 20 4.1 2.2.1 Phasen der Diastole 21 2.3 Vorwärts-vs. Rückwärtsversagen 4.1.1 des Herzens 24 4.1.2 2.4 Rechtsseitiges vs. linksseitiges Herzversagen 24 4.1.3 2.5 Low-output-vs. High-output- 4.1.4 Herzversagen 24 4.1.5 2.6 Elektrische Instabilität 26 4.1.6 2.6.1 Ursachen für die elektrische 4.1.7 Instabilität 26 4.1.8 2.6.2 Supraventrikuläre 4.2 Rhythmusstörungen 26 4.2.1 2.6.3 Ventrikuläre Rhythmusstörungen 27 Weiterführende Literatur 28 4.2.2 4.2.3 3 Kardiale Adaptationsmecha- 4.2.4 nismen bei Herzinsuffizienz 29 4.2.5 3.1 Funktionelle Adaptation des 4.3 Herzens 30 4.3.1 3.1.1 Frank-Starling-Mechanismus 30 4.3.2 4 Treppe-Phänomen bei Herzinsuffizienz 32 Tachykardie 32 Adaptation neurohormonaler Systeme im Herzen 33 Funktionelle Auswirkungen einer Ischämie 37 Strukturelle Adaptation des Herzens 38 Makroskopische Veränderungen des Herzmuskels 38 Mikroskopische Veränderungen 41 Zelluläre und molekulare Adaptation bei Herzinsuffizienz 45 Das Sarkomer 45 lonenkanäle und kalziumbindende Proteine 47 Energiestoffwechsel 49 Weiterführende Literatur 49 Periphere Adaptationsmechanismen bei Herzinsuffizienz 51 Adaptation des neurohormonalen Netzwerkes 52 Autonomes Nervensystem 54 Renin-Angiotensin-Aldosteron- System 55 Vasopressin-System 57 Endothelin-System 57 Natriuretisches Peptid-System 59 Bradykinin 60 Adrenomedullin 60 NEP- und Vasopeptidase-Inhibition..61 Niere 61 Effekte einer Herzinsuffizienz auf die Niere 62 Renales Renin-Angiotensin-System..63 Sympathikuswirkung an der Niere...65 Renales Vasopressinsystem 65 Hyponatriämie 65 Gefäßsystem 66 Endothel 66 Gefäßstruktur 67
VIII Inhaltsverzeichnis 4.3.3 Transplantatvaskulopathie 67 5.8.2 4.4 Lunge 68 5.8.3 4.4.1 Lungenkreislauf bei Herzinsuffizienz.. 69 5.8.4 4.4.2 Lungenödem 70 4.4.3 Pulmonale Hypertonie 72 5.9 4.4.4 Lungenfunktion bei Herzinsuffizienz.. 73 4.5 Zentrales Nervensystem 74 4.5.1 Zentrale Schlafapnoe bei 6 Herzinsuffizienz 74 4.6 Gastrointestinaltrakt 75 6.1 4.6.1 Cirrhose cardiaque - Zirrhotische 6.1.1 Kardiomyopathie 76 6.1.2 4.6.2 Kachexie 76 6.1.3 4.7 Zytokine, Entzündung und freie Sauerstoffradikale 77 4.7.1 Zytokine 77 6.1.4 4.7.2 Stickstoffmonoxid, freie Radikale 6.1.5 und Antioxidanzien 77 6.2 4.8 Gerinnungssystem 78 4.9 Skelettmuskulatur 79 6.2.1 Weiterführende Literatur 80 5 Diagnose der chronischen Herzinsuffizienz 83 g 2.2 5.1 Anamnese und klinische Symptome 83 5.2 Körperliche Untersuchung 86 6.3 5.3 Klinisch-chemische Diagnostik 86 6.3.1 5.4 Apparative Untersuchungen 88 5.4.1 Elektrokardiogramm 88 5.4.2 Thoraxröntgen 88 6.3.2 5.4.3 Echokardiographie 90 5.4.4 Kontrastechokardiographie und 6.4 3-D-Echokardiographie 93 5.5 Belastungsuntersuchungen 95 6.4.1 5.5.1 Ergometrie 95 5.5.2 Spiroergometrie 96 6.4.2 5.5.3 6-min-Gehtest 97 6.4.3 5.5.4 Stressechokardiographie 98 6.4.4 5.6 Nuklearmedizinische Verfahren 99 6.4.5 5.6.1 Diagnostik der Ventrikelfunktion 99 6.4.6 5.6.2 Diagnostik der Myokardperfusion...100 6.4.7 5.7 Andere bildgebende Verfahren 102 6.4.8 5.7.1 Computertomographie 103 6.4.9 5.7.2 Magnetresonanztomographie 103 6.4.10 5.8 Invasive Verfahren 104 6.4.11 5.8.1 Linksherzkatheter 105 6.4.12 Rechtsherzkatheter 108 Myokardbiopsie 110 Komplikationen invasiver Maßnahmen 111 Rationelle Stufendiagnostik 112 Weiterführende Literatur 113 Differenzielle Ätiologie der Herzinsuffizienz 115 Kardiale Erkrankungen 116 Dilatative Kardiomyopathie 116 Idiopathische DCM 121 Testverfahren bei dilatativer Kardiomyopathie 122 Hypertrophe Kardiomyopathie 123 Restriktive Kardiomyopathie 127 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie 129 Testverfahren bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie 130 Therapeutische Besonderheiten bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie 130 Koronare Herzkrankheit 131 Testverfahren bei koronarer Herzkrankheit 131 Therapeutische Besonderheiten bei koronarer Herzkrankheit 133 Extrakardiale Ursachen der Herzinsuffizienz 134 Arterielle Hypertonie/Iinksventrikuläre Hypertrophie 134 Adipositas 135 Äthyltoxische Kardiomyopathie 136 Diabetes mellitus 136 Schilddrüsenfehlfunktion 137 Phäochromozytom 138 Akromegalie 139 Niereninsuffizienz 139 FehlVMangelernährung 140 Anämie 140 Rheumatologische Erkrankungen...141 Speicherkrankheiten 143
Inhaltsverzeichnis IX 6.4.13 Peripartale Kardiomyopathie 144 6.4.14 Malignome 145 6.4.15 Medikamentösinduzierte Herzinsuffizienz 146 6.4.16 Takotsubo-Kardiomyopathie 146 Weiterführende Literatur 148 7 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 149 7.1 Kausale Therapie 150 7.2 Allgemeine Maßnahmen 150 7.2.1 Training 151 7.2.2»Heart failure nurses«153 7.2.3 Reisen 154 7.2.4 Impfungen 154 7.2.5 Schwangerschaft 154 7.3 Pharmakologische Therapie 155 7.3.1 Hemmung der neurohormonalen Aktivität 155 7.3.2 Lastsenkung 171 7.3.3 Positiv-inotrope Substanzen 180 7.4 Behandlung herzinsuffizienzassoziierter Rhythmusstörungen...185 7.4.1 Bradykarde Herzrhythmusstörungen 186 7.4.2 Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen 188 7.4.3 Ventrikuläre Rhythmusstörungen...204 7.4.4 Primärprophylaxe des plötzlichen Herztods/Risikostratifizierung 208 7.5 Kardiale Resynchronisationstherapie 217 7.6 Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse 222 7.7 Apparative Verfahren 224 7.7.1 Mechanische Kreislaufunterstützung 224 7.7.2 Apparative Ultrafiltration 226 7.8 Myokardrevaskularisation und Mitralklappenchirurgie 226 7.9 Operative Therapie 227 7.9.1 Dynamische Kardiomyoplastie 227 7.9.2 Passive Kardiomyoplastie 228 7.9.3 Partielle ventrikuläre Reduktionsplastik nach Batista 229 7.9.4 Modifizierte Ventrikelrekonstruktion nach Dor 229 7.9.5 Herztransplantation 230 F. Hartmann 7.10 Sozioökonomische Aspekte der Herzinsuffizienztherapie 252 7.11 Experimentelle Therapieverfahren.254 7.11.1 Immunmodulation 255 7.11.2 Wachstumshormone 256 7.11.3 Endothelinantagonisten 256 7.11.4 Andere neurohumorale Antagonisten 256 7.11.5 Natriuretische Peptide 257 7.11.6 Vasopressinantagonisten 258 7.11.7 Kalziumsensitizer 258 7.11.8 Statine 259 7.11.9 Matrix-Metalloproteinase- Inhibitoren 260 7.11.10»Tissue engineering«und Stammzellen 260 Weiterführende Literatur... 263 8 Perioperatives Management bei chronischer Herzinsuffizienz 269 8.1 Risikoabschätzung 269 8.2 Perioperative Therapie 273 8.3 Perioperative Fortführung der Herzinsuffizienztherapie 273 8.3.1 ß-Adrenozeptorblocker 274 8.3.2 ACE-Inhibitoren und Diuretika 274 8.3.3 Herzglykoside 275 Weiterführende Literatur 275 9 Chronisches Cor pulmonale 277 9.1 Ätiologie 277 9.1.1 Präkapilläre pulmonale Hypertonie 279 9.1.2 Postkapilläre pulmonale Hypertonie 281 9.2 Klinische Symptomatik 281 9.3 Diagnostik 282 9.3.1 EKG 282 9.3.2 Röntgen 283 9.3.3 Echokardiographie 283 9.3.4 Lungenfunktionsprüfung 284 9.3.5 Rechtsherzkatheter 285 9.3.6 Belastungstest 285
Inhaltsverzeichnis 9.3.7 Bildgebende Verfahren 285 9.3.8 Lungenbiopsie 285 9.4 Therapie 286 9.4.1 Sauerstoff 286 9.4.2 Medikamente 287 9.4.3 Operative Verfahren 291 9.5 Prognose 293 Weiterführende Literatur 294 10 Zentrale Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz 295 10.1 Pathophysiologie und klinische Symptomatik 295 10.2 Schlafapnoesyndrom bei chronischer Herzinsuffizienz 297 10.2.1 Diagnostische und therapeutische Schritte 299 Weiterführende Literatur 300 11 Besonderheiten im fortgeschrittenen Lebensalter 301 11.1 Morphologische und funktionelle Veränderungen des Herzens 302 11.2 Metabolismus von Arzneistoffen...303 11.2.1 Veränderungen in der Pharmakokinetik 303 11.2.2 Pharmakodynamik 304 11.2.3 Besonderheiten bei dertherapie der Herzinsuffizienz 305 Weiterführende Literatur 306 12 Therapie herzinsuffizienter Patienten mit Klappenvitien 307 12.1 Aortenklappenfehler 307 12.1.1 Aortenklappenstenose 307 12.1.2 Chronische Aortenklappeninsuffizienz 311 12.2 Mitralklappenfehler 314 12.2.1 Mitralklappenstenose 314 12.2.2 Chronische Mitralklappeninsuffizienz 323 Weiterführende Literatur 327 Stichwortverzeichnis 329