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Probleme der medizinisch-wissenschaftlichen Dokumentation in der Inneren Medizin G. Grabner, K. Bögl, K.-P. Adlassnig, A. Rappelsberger Institut für Medizinische Computerwissenschaften Abteilung für Medizinische Experten- und Wissensbasierte Systeme Medizinische Universität Wien Spitalgasse 23, 1090 Wien
Ziele der computerunterstützten Diagnosesysteme 1. Es sollen alle eindeutig bewiesenen und eindeutig auszuschließenden Diagnosen angeführt werden; 2. weiters sollen alle möglichen Diagnosen nach deren Wahrscheinlichkeit aufgelistet werden. 3. Es soll auch auf seltene Diagnosen hingewiesen werden, und 4. es soll ein optimaler Weg zur weiteren Differentialdiagnose aufgezeigt werden. 5. Die Begründung aller o. a. Entscheidungen soll erkennbar sein.
Probleme bei der Dokumentation von Diagnosen und Symptomen für ein praktikables diagnostisches System 1. Große Anzahl der zu berücksichtigenden Diagnosen (DG) und Symptome (SY) 2. Unsicherheit bei den zur Einengung des Fachbereiches notwendigen vorausgehenden Differentialdiagnosen 3. Oft unscharfe allgemeine Definition der DG oder der SY, 4. Fehlende Kenntnis über die Beziehungen zwischen DG und SY bei sehr vielen Krankheiten und Syndromen 5. Variabilität der Beziehungen im Verlaufe der Krankheit 6. Abhängigkeit dieser Beziehungen von vielen allgemeinen und individuellen Faktoren außerhalb der klassischen Definition 7. Beeinflussung der Beziehungen zwischen DG und SY durch andere Symptome der gefragten DG 8. Unsichere Erfassung der konkreten SY
Die Häufigkeit und die Beweiskraft eines Symptoms bei und für eine bestimmte Krankheit ÄNDERT SICH mit dem Einzugsgebiet der Patienten, den genetischen Voraussetzungen bei dieser Population, dem Alter und Geschlecht des Einzelnen, der aktuellen sozialen Lage oder/und der psychischen Situation, der Tages- und Jahreszeit und mit vielen, im konkreten Einzelfall nicht immer voraussehbaren Faktoren.
Beispiele für wechselseitige Beeinflussung der Relationen zwischen SY und DG bei der Diagnostik konkreter Patienten Einzugsgebiet Adipositas ist im 10. oder 22. Wiener Bezirk häufiger als im 1. Bezirk Genetik Bei familiärer Belastung ist M. WILSON häufiger zu erwarten Alter Alkoholschäden der Leber sind in der Jugend seltener zu finden Geschlecht Bei Männern ist kein Graviditätsikterus zu erwarten Soziales In der Gastronomie besteht erhöhte Häufigkeit von chronischem Alkoholismus Psychisches Seelische Belastungen können Gelbsucht bei M. GILBERT- MEULENGRACHT auslösen Jahreszeit Gewisse virale Infekte sind im Herbst und Winter häüfiger Anamnese Angaben über frühere Krankheiten oder Alkoholkonsum oft ungenau Status Bei Aszites Leber- und Milz-Qualitäten nur sehr ungenau erhebbar Bilirubin Nach Einnahme (häufig verordneter) Medikamente fälschlich zu hoch Transaminasen Bei Hyperlipidämie nur ungenau bestimmbar Gamma - GT Bei Männern und Frauen unterschiedliche Normwerte Alk. Phosphatase In Jugend und Gravidität physiologisch erhöht Redundanz Gelbsucht in der Anamnese + Ikterus im Status + erhöhtes Serumbilirubin > 3,5 mg/dl u.v.a.
BOOLEsche Logik: Häufigkeit und Beweiskraft eines Symptoms bei einer Häufigkeit: bestimmten Krankheit Qualitative Angaben 1. Symptome, die bei einer Krankheit obligat vorkommen (O), 2. Symptome, die fakultativ auftreten können (F); Beweiskraft: 3. Symptome, die eine Krankheit definitiv beweisen (B), oder 4. Symptome, die eine DG definitiv ausschließen (A); 5. Symptome, die vorkommen, aber eine DG nicht beweisen (N).
Ausschnitt einer Tabelle der Dokumentation (H und B) für ein BOOLEsches System AAGENAES-Syndrom Symptom Ergänzung Rel Grenze Dimension +/- BOOLE Cholestase, neonatale +++ O N Cholestase, rezidivierende +++ O N Neugeborene ++ F N Gelbsucht der Skleren > 2,5 mg % + F N Gelbsucht, manifeste > 3,5 mg % + F N Hepatomegalie ++ F N Juckreiz (Kratzspuren) + F N Lymphödem im Vorschulalter +++ O N Lymphödeme, massive im Erwachsenenalter + F N ap >>> 180 mg % +++ O N Bilirubin, gesamt > 3 mg/dl + F N Bilirubin, konjugiert > 0,5 mg/dl + O N Bilirubin, konjugiert > 50 % + O N Bilirubin, nicht konjugiert < 0,7 mg/dl norm. F N Bilirubin, nicht konjugiert < 50 % norm. F N Cholesterin > 250 mg % ++ F N Eisenspiegel > 160 + F N Gallensäuren >>> 9,3 μmol/l +++ F N Gamma-GT > 30 U/L ++ F N GOT > 300 U/L ++ F N GPT > 300 U/L ++ F N KOLLER-Test positiv + F N Nukleotidase (5'-N.) >>> 11 U/L +++ O N Bilirubinurie positiv + F N Urobilinogen im Harn vermindert - F N Lymphangiogramm abnorm +++ O N Intrahepatische Cholestase histologisch Pos. +++ O N Riesenzelltransformation intrahepatisch Pos. + F N
Fuzzy-Logik -Systeme verlangen folgende, meist quantitative Angaben bei der Dokumentation: Häufigkeit des Vorkommens bei einer Diagnose: 1. Obligates Vorkommen 2. Die DG ausschließendes Vorkommen 3. Vorkommen mit bekannter, dokumentierbarer Häufigkeit Beweiskraft der SY für eine DG kann definiert oder berechnet werden: 1. Bei Vorkommen des SY beweist es eine DG sicher 2. Das SY trägt teilweise zum Beweis der DG bei 3. Das SY kommt vor, trägt kaum (nicht) beweisend zur DG bei
Ausschnitt einer Tabelle der Dokumentation (nur H) für ein Fuzzy-Logik -System SYMPTOME Charakteristik Wert Einheit 0ges 1aH 2aH 3aH TRANSAMINASEN GOT normal normal < 23 l U/l 9 7 0 0 GOT sehr leicht erhöht sehr leicht 24 100 U/l 0,1 2 1 1 GOT leicht erhöht leicht erhöht 101-200 U/l 0 2 1 1 GOT erhöht erhöht 201-500 U/l 0 2 2 2 GOT stark erhöht stark erhöht 501-1000 U/l 0 1 3 3 GOT sehr stark erhöht sehr stark >1001 U/l 0 0,1 4 4 GPT normal normal < 23 U/l 9 7 0 0 GPT sehr leicht erhöht sehr leicht 24 100 U/l 0,1 2 1 1 GPT leicht erhöht leicht erhöht 101 200 U/l 0 2 1 1 GPT erhöht erhöht 201 500 U/l 0 2 2 2 GPT stark erhöht stark erhöht 501 1000 U/l 0 1 3 3 GPT sehr stark erhöht sehr stark > 1001 U/l 0 0,1 4 4 GAMMA-GT GAMMA-GT, normal normal < 28 U/l 9 4 0,1 0,1 GAMMA-GT, leicht erhöht leicht erhöht 28 150 U/l 0,1 4 4 4 GAMMA-GT, mittelgradig mittelgradig erhöht 151 300 U/l 0 1 4 4 GAMMA-GT, stark erhöht stark erhöht >301 U/l 0 0,1 2 2 PHOSPHATASEN U/l AP normal normal <170 U/l 7 9 5 5 AP leicht erhöht (<2x) leicht erhöht 171 340 U/l 0,1 1 4 4 AP mittelgradig erhöht (3 5x) mittel erhöht 341 850 U/l 0,1 0,1 1 1 AP stark erhöht (>5x) stark erhöht > 851 U/l 0,1 0 SAURE Phosphatase erhöht > 6,5 U/l 0,1