Kann ich den Piloten noch fliegen lassen? Dr. Ilse Janicke Kardiologie/Angiologie/AME I+II Herzzentrum Duisburg Ilse.janicke@evkln.de Powerpoint Vorlage EVKLN 27. September 2012
Definition Synkope: Vorübergehender Bewußtseinsverlust (TLOC) Selbstlimitierender Verlust von Bewußtsein und posturalem Tonus Relativ plötzlicher Beginn Variable Warnsymptome können da sein Spontane, komplette und meist prompte Erholung ohne Intervention (<20 Sek. Dauer) 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 2
EU-Verordnung 1178/2011 der Kommission: MED.B.010 (3): Bewerber Kl 2. mit rezidivierenden vasovagalen Synkopen müssen von einem Kardiologen beurteilt werden und können nach Konsultation tauglich beurteilt werden MED.B.065: b-2: Bew. mit rezidivierenden Episoden von Bewußtseinsstörungen unbekannter Ursache sind untauglich. C-5: Bew. mit Einzelepisode von Bewusstseinsstörungen unbekannter Ursache müssen einer Beurteilung unterzogen und nach Konsultation entschieden werden. 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 3
AMC1 MED.B.010: Bewerber mit wiederholten vasovagalen Synkopen können nach 6 Monaten ohne Rezidiv nach folgender Abklärung tauglich werden mit OML: Belastungs-EKG... 2D-Doppler-Echokardiografie 24-h-Langzeit-EKG Kipptischuntersuchung nach Standardprotokoll Neurologische Beurteilung AMC2 MED.B.010: Bewerber mit wiederholten vasovagalen Synkopen können nach 6 Monaten ohne Rezidiv nach kardiologischer und evtl. neurologischer Abklärung tauglich werden 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 4
Notfallmäßige DDDR-Schrittmacher-Implantation(Medtronic) mit bipolaren Sonden MED.B.010: Bewerber nach Herzschrittmacherimplantation müssen sich einer zufriedenstellenden kardiovaskulären Beurteilung unterziehen. Kl I Verweisung Kl II Konsultation 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 5
8. Oktober 1958, Implantation des 1. kompletten Herzschrittmachersystems durch Rune Elmquist und Ake Senning im Karolinska Hospital Solna / Schweden bei einem Patienten mit Adams-Stokes-Anfällen AMC1/2 Med.B.010: Nach Implantation eines permanenten, subendokardialen Schrittmachers ist eine Überprüfung erst drei Monate nach Implantation möglich, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Kein weiterer Untauglichkeitsgrund Bipolares SM-System ohne automat. Modus-Wechsel Keine SM-Abhängigkeit besteht Regelmäßige SM-Kontrollen erfolgen Bei Verlängerungs-/Erneuerungsuntersuchungen ist die Auflage OML bei Kl I zu vermerken 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 6
17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 7 European Heart Journal (2013) 34, 2281 2329. DGK Pocketleitlinie 2015
Bipolare Sonden: warum? Kleines elektrisches Feld an der Sondenspitze ist weniger störanfällig durch elektromagnetische Interferenz Bipolares Sensing einstellen bes. bei Schrittmacherabhängigkeit Bipolares Pacing verursacht sehr kleine Spikes im EKG Bipolare Sonden: woran erkennbar? 1. Im Schrittmacherausweis vermerkt 2. Röntgen-Thorax Sondendysfunktion ist sehr selten, < 3% in 10 Jahren Korantzopoulos 17.10.2015 et al. Pacemaker dependency after mplantation of elektrophysiological Klinikum Niederrhein devices. Europace 2009: 11, 1151-55 Seite 8
Was bedeutet Schrittmacherabhängigkeit? Allgemein: inneffektiver oder abwesender Eingenrhythmus mit signifikanten Symptomen oder Asystolie bei Pacing-Ausfall Problem: Keine verbindliche Definition und kein Konsens, wie getestet werden soll. Überwiegendes Ventrikel-Pacing im EKG: Pat. ist PM-abhängig. Eigene Automatie wird unterdrückt durch PM-Stimulation (Overdrive suppression) PM-Abhängigkeit hängt von der Programmierung ab. 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 9
Schrittmacherabhängigkeit: Testung alle 6 Monate 1. Abrupter Abfall der Stimulationsate auf 30/min, kein Ersatzrhythmus nach 5-10 sek. 2. Abrupter Abfall der Stimulationsate auf 40/min, kein Ersatzrhythmus nach 5-10 sek. wartet man lange genug bis z.b. 30 Sek, kann ein Ersatzrhythmus sichtbar sein 3. Langsame Reduktion der Pacing-Rate auf 30/min bewirkt warm-up der eigenen intrinsischen Aktivität. 4. Entwicklung von Symptomen bei Testung unabhängig vom Ersazrhythmus Unterscheide: permanent oder intermittierend PM-abhängig 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 10
Wie kann man die Schrittmacherabhängigkeit reduzieren? AV-Management: Algorithmen zur Verhinderung von unnötiger Ventrikelstimulation durch manuelle Programmierung oder AV-Hysterese AV-Zeiten länger wählen, Hysterese Ventrikel-Pacing mit hoher Basisrate vermeiden Algorithmen wählen, die kontinuierlich eigene Ventrikelaktivität unterstützt Symptomatischer AV-Block III oder Z.n. AVN-Ablation bedeuten in der Regel PM-Abhängigkeit, bei SSS besteht meist keine Abhängigkeit 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 11
Schrittmacherabhängigkeit vom praktischen Standpunkt her: Kl 1: Kl 2: Kl 3: Abrupte Beendigung der Stimulation führt zu Symptomen oder klinischer Notfallsituation Pat. die asymptomatisch bleiben, auch wenn der Ersatzrhythmus < 30/min bleibt Pat mit Ersatzrhythmus > 30/min, die nie eine klinische Notfallsituation wie Adam Stokes Anfall hatten Nur Kl 3 Patienten sind nicht PM-abhängig! 17.10.2015 Klinikum Niederrhein Seite 12