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ICD J44 für Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit rund 29.000 Gestorbene im Jahr 2013 laut Statistischem Bundesamt (3,2 % gesamt, bei Männern 3,8 %, bei Frauen 2,7 %) https://www.destatis.de/de/zahlenfakten/gesellschaftstaat/gesundh eit/todesursachen/tabellen/haeufigstetodesursachen.html 4
Um eine COPD möglichst frühzeitig zu entdecken, sollte die Spirometrie schon bei Verdachtsfällen, z.b. bei Patienten mit chronischem Husten und Auswurf, durchgeführt werden, auch wenn der Patient noch keine Atemnot verspürt (Burkhardt et al. 2014). Die fehlende fhl Reversibilität der Atemwegsobstruktion in der Spirometrie i nach Bronchospasmolyse unterscheidet die COPD vom Asthma. Nach der Basisspirometrie werden vorzugsweise Salbutamol in einer Dosis von 4 Hüben à 100 µg mit je 30 Sekunden Abstand inhaliert und die Spirometrie 10 bis 15 Minuten nach Gabe wiederholt (bei Einsatz eines Anticholinergikums 30 Minuten nach Gabe). EineNormalisierungdes FEV 1 oder zumindesteine eine Zunahmeumum mehrals 200 ml bzw. mindestens 15 % des Basis Spirometrie Wertes (Sorichter et al. 2015; NVL 2012) oder eine Zunahme um mindestens 400 ml (Burkhardt et al. 2014) sprechen für eine höhergradige Reversibilität der bronchialen Obstruktion und damit für ein Asthma bronchiale (Sorichter et al. 2015; Burkhardt et al. 2014; NVL 2012). Ein Reversibilitätstest mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren (Zunahme des FEV 1 um mindestens 15 % 15 bzw. 30 Minuten nach Gabe eines Beta 2 Sympathomimetikums bzw. Anticholinergikums) oder mit Glucocorticoiden (Zunahme des FEV 1 nach ICS Gabe von 1.000 µg Beclometason Äquivalenten/Tag über einen Zeitraum von 4 Wochen) wird in der GOLD Leitlinie nicht mehr empfohlen. Das Ausmaß der Reversibilität konkretisiert weder die COPD Diagnose noch erleichtert es die Differenzialdiagnose zu Asthma, noch wird eine Aussage hinsichtlich des Ansprechens einer COPD auf eine Dauertherapie mit Bronchodilatatoren und ICS ermöglicht. Allerdings steht dies in Teilen im klaren Widerspruch zur aktuellen, aber in Überarbeitung befindlichen NVL (GOLD 2015; NVL 2012). 5
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LLN = lower limit of normal FVK = Forcierte Vitalkapazität IVK = Inspiratorische Vitalkapazität 7
Eine chronische asthmatische obstruktive Bronchitis ist nur unter J44 (COPD) zu kodieren. Zur Auswertung: Patienten, die sowohl eine COPD als auch eine Asthma Diagnose aufweisen, werden in der Gruppe Mischform (COPD + Asthma) aufgeführt. Doppeltnennung von Patienten ist möglich (z.b. ein Patient wird sowohl bei COPD als auch bei Husten, Dyspnoe aufgeführt). Sonstige = Pat. mit sonstigen chron. Atemwegserkrankungen (Emphysem J43, Respiratorischer Insuffizienz J96, Bronchiektasen J47) 8
Schweregradeinteilung nach FEV 1 Werten, gemessen nach Gabe eines Bronchodilatators 0 (Risikogruppe) I (leichtgradig) iht di) II (mittelgradig) III (schwer) IV (sehr schwer) Bei der NVL wird die inspiratorische Vitalkapazität (IVK), bei der GOLD Leitlinie die forcierte Vitalkapazität (FVK) für den Quotient FEV 1 /VK verwendet (siehe Teil 2, Kapitel 10.2 COPD Schweregrad Klassifikation ). 9
FEV 1 Kategorien in der ICD 10 GM (s. Kap. 14.1 Kodierhinweise): 5. Stelle Bezeichnung entspricht etwa Schweregrad 0 FEV 1 <35% des Sollwertes IV 1 FEV 1 35% und <50% des Sollwertes III 2 FEV 1 50% und <70% des Sollwertes II 3 FEV 1 70% des Sollwertes I 9 FEV 1 nicht näher bezeichnet Keine Angabe der FEV 1 bedeutet, dass keine 5. Stelle kodiert wurde. 10
Seit GOLD 2011 (nicht in NVL) Berücksichtigt: 1) Spirometrie, 2) Symptomatik/ Atemnot, 3) Exazerbationsrisiko Zusätzlich Symptomatik und Exazerbationsrisiko betrachten, da geringe Korrelation zwischen Spirometrie Stadium und Gesundheitsstatus (FEV 1 spiegelt nur ungenügend g den Einfluss der COPD auf die Pat. wider); Vorgehen: 1) Symptomatik betrachten (Ergebnis: bei wenig linke Hälfte, bei viel rechte Hälfte) 2) Exazerbationsrisiko betrachten (niedrig unterer Bereich; hoch oberer Bereich; (Einschätzung mit höchstem Risiko zählen) anhand von a) Spirometrie (GOLD 1 4) oder b) Anzahl der Exazerbationen in letzten 12 Mon. oder c) Anzahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund von Exazerbationen mmrc: Fragebogen für Atemnot (modified British Medical Research Council) Schweregrad Beschreibung der Dyspnoe 0 Dyspnoe bei schwerer körperlicher Belastung 1 Dyspnoe bei schnellem Gehen oder bei leichten Anstiegen 2 langsameres Gehen als bei Gleichaltrigen aufgrund von Dyspnoe 3 Dyspnoe bei Gehstrecke um 100 m 4 Dyspnoe beim An /Ausziehen CAT: Fragebogen für Symptome (COPD Assessment Test); Von 0 bis 5 bezüglich Husten, Verschleimung der Atemwege, Engegefühl in der Brust, Atemnot bergauf, Einschränkung häuslicher Aktivitäten, Bedenken, das Haus zu verlassen, Schlaf, Antrieb/Energie 11
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Körperliche Aktivität: als Teil der Langzeittherapie (Verbesserung der Lebensqualität, Belastbarkeit und Verringerung der Exazerbationsrate ab mäßigem Schweregrad; NVL 2012); für alle Pat. mit COPD empfohlen (GOLD 2015); Lungensport nach ärztlicher Untersuchung (Mindestbelastbarkeit erforderlich): FEV 1 > 60 % ambul. Teilnahme möglich; FEV 1 40 60 % ambul. Teilnahme mit Arzt; FEV 1 < 40 % stationäre Teilnahme 13
Diagnostik: Bestimmung des Ausmaßes der Abhängigkeit bspw. mit dem Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) Motivation: Motivierendes Interview, Gesprächstechniken wie 5 R oder 5 A siehe Teil 2, Kap. 11.3 Empfehlung zum Depressions Screening, bspw. mit dem PHQ (Patient Health Questionnaire). Starke Raucher haben verglichen mit Nichtrauchern höheres Risiko, an einer Major Depression zu erkranken. Die Ergänzung psychosozialer Behandlungsformen durch eine medikamentöse Unterstützung erhöht die Abstinenzaussichten bei Patienten mit einer COPD. Allen COPD Patienten, die ihren Tabakkonsum beenden wollen, soll eine Tabakentwöhnung mit medikamentöser und psychosozialer Unterstützung angeboten werden. Medikation: Nikotin Ersatzstoffe, Vareniclin, Bupropion 14
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SABA = kurzwirksame Beta 2 Sympathomimetika (z.b. Fenoterol, Salbutamol); LABA = langwirksame Beta 2 Sympathomimetika (z.b. Formoterol, Salmeterol); SAMA = kurzwirksame Anticholinergika (Ipratropium); LAMA = langwirksame Anticholinergika (z.b. Tiotropium); ICS = inhalative Glucocorticoide (z.b. Beclometason, Fluticason); PDE4I = Phosphodiesterase 4 Hemmer (Roflumilast) 17
SABA = kurzwirksame Beta 2 Sympathomimetika (z.b. Fenoterol, Salbutamol); LABA = langwirksame Beta 2 Sympathomimetika (z.b. Formoterol, Salmeterol); SAMA = kurzwirksame Anticholinergika (Ipratropium); LAMA = langwirksame Anticholinergika (z.b. Tiotropium); ICS = inhalative Glucocorticoide (z.b. Beclometason, Fluticason); PDE4I = Phosphodiesterase 4 Hemmer (Roflumilast) 18
Darüber hinaus ist der ICS Einsatz in Form von Beclometason, Fluticason bzw. Budesonid bei COPD Patienten mit einem deutlich erhöhten Risiko für Pneumonien assoziiert (Kew et al. 2014; Rodrigo et al. 2009). Dies erfordert eine kritische Indikationsstellung für den Einsatz von ICS. Für diese kritische Indikationsstellung spricht auch die Tatsache, dass hochdosierte Glucocorticoide selbst bei inhalativer Gabe gemäß der aktuellen DVO Leitlinie vermutlich als mäßiger Risikofaktor für eine Osteoporose gelten. Die Studienlage ist jedoch inkonsistent (DVO 2014). 19
Von allen Patienten in der Gruppe Sonstige (d.h. ohne eine der aufgelisteten Wirkstoffgruppen) werden nur etwa 3 % mit anderen Mitteln für obstruktive Atemwegserkrankungen behandelt wie z.b. Theophyllin oder oralen Beta 2 Sympathomimetika. Vorteile der Inhalativa gegenüber Oralia: lokale Arzneimittelexpositionen, weniger UAW 20
Indacaterol (ONBREZ): Tiotropium hat Anhaltspunkt für geringeren Nutzen als Indacaterol bei COPD Symptomen und gesundheitsbezogene Lebensqualität (IQWiG Nutzenbewertung von Tiotropium); laut G BA (Festbetragsgruppenfestlegung 2011) keine Belege vorliegend, die verlässlich signifikante und klinisch relevante therapeutische Verbesserung von Indacaterol vs. den anderen in der Festbetragsgruppe befindlichen Wirkstoffen in der Langzeittherapie konsistent zeigen Vilanterol + Fluticason; Olodaterol: kein Dossier des Herstellers eingegangen Aclidinium + Formoterol (BRIMICA/ DUAKLIR) IQWiG: Hinweis für einen geringen Zusatznutzen bei Pat. mit COPD der Stufe II und einen Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen bei Patienten mit COPD der Stufe III und < 2 Exazerbationen pro Jahr im Vergleich zu Formoterol Monotherapie. Hintergrund: Verbesserung der COPD Symptomatik in beiden Patientengruppen und bei Patienten mit COPD der Stufe III und < 2 Exazerbationen zusätzlich eine Senkung der Rate schwerer Exazerbationen. Die Beschlussfassung durch den G BA wird für Mitte Juli 2015 erwartet. Glycopyrronium + Indacaterol (ULTIBRO/ XOTERNA) Hintergrund der Nutzenbewertung: Ergebnisse einer Subgruppenanalyse der QUANTIFY Studie, bei denen eine signifikante Verringerung der Symptomatik (Transition Dyspnea Index TDI, COPD Assessment Test CAT) bei Patienten mit COPD Grad III bzw. COPD Grad II (hier nur für CAT signifikante Ergebnisse) unter Glycopyrronium + Indacaterol im Vergleich zur freien Kombination aus Tiotropium und Formoterol beobachtet wurde (G BA 2014). Kritik bzw. andere Einschätzung von arznei telegramm, AkdÄ 21
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MDI = Treibgasdosieraerosol mit Atemzug Auslösung DPI = Trockenpulverinhalator 23
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