DAC 2006 Leipzig, 17. bis 20. Mai 2006 Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Andreas Meier-Hellmann
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Welche Werkzeuge haben wir? Volumen zur Verbesserung der myokardialen Vorlast Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots
Gesteuerte THERAPIE zur hämodynamischen Stabilisierung Steuerung der Volumentherapie
CI [l/min/m 2 ] 3 2 1 0-1 -2-3 -4..................................... y =.022x +.056 r2 =.005 n = 199 p = ns -5-10 -7,5-5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 12,5 CVP [mmhg] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992
CI [l/min/m 2 ] 3 2 1 0-1 -2-3 -4.................................... y =.005x +.05 r2 =.0003 n = 199 p = ns -5-15 -10-5 0 5 10 PCWP [mmhg] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992
CI [l/min/m 2 ] 3 2 1 0-1 -2-3 -4.............................. y =.004x +.039 r2 =.509 n = 199 p =.0001-5 -1200-1000 -800-600 -400-200 0 200 400 600 800 ITBV [ml/min/m 2 ] Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensive Care Med 1992
Erhöhung des intraabdominellen Drucks: Dystelektasen SaO 2 Vorlast HZV
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Steuerung der Volumentherapie keine Füllungsdrücke ScvO 2 als Surrogat für HZV volumetrische Parameter (ITBV, GEDV, EDA usw.) dynamische Parameter (SVV)
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks
Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65 mmhg 75 mmhg 85 mmhg F/LT HR (beats/min) 97 ± 4 101 ± 4 105 ± 5.02/.02 MAP (mmhg) 65 ± 0.5 75 ± 0.4 86 ± 0.4.0001/.0001 Cl (L/min/m 2 ) 4.7 ± 0.5 5.3 ± 0.6 5.5 ± 0.6.07/.03 PAOP (mmhg) 14 ± 1 15 ± 1 16 ± 1.18/.17 LVSWI (gm/m 2 ) 45 ± 3 52 ± 5.5 63 ± 7.01/.01 SVRI 998 ± 94 1065 ± 101 1216 ± 159.09/.046 (dyn sec/m 2 cm 5 ) Norepinephrine 23 ± 22 31 ± 25 47 ± 39.02/.016 (µg/min) David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65 mmhg 75 mmhg 85 mmhg F/LT DO 2 (ml/min/m 2 ) 620 ± 59 670 ± 59 703 ± 74.07/.02 VO 2 (ml/min/m 2 ) 119 ± 12 138 ± 20 153 ± 20.24/.11 SvO 2 (%) 76 ± 3 76 ± 2 70 ± 2.94/.76 Lactate (meq/l) 3.1 ± 0.9 2.9 ± 0.8 3.0 ± 0.9.55/.77 David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
Changes in hemodynamic parameters as mean arterial pressure (MAP) is increased from 65 mmhg to 85 mmhg with norepinephrine MAP 65mmHg 75mmHg 85mmHg F/LT Urinary output 49 ± 18 56 ± 21 43 ± 13.60/.71 (ml) Capillary blood flow 6.0 ± 1.6 5.8 ± 1.2 5.3 ± 0.9.59/.55 (ml/min/100g) Red cell velocity 0.42 ± 0.06 0.44 ± 0.06 0.42 ± 0.06.74/.97 (au) PiCO 2 41 ± 2 47 ± 2 46 ± 2.11/.12 (mmhg) Pa - PiCO 2 13 ± 3 17 ± 3 16 ± 3.27/.40 (mmhg) David LeDoux et al, Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
Diurese
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Vasopressoren (Noradrenalin) zur Verbesserung des Perfusionsdrucks MAP per Definition Diurese
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots
Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients 900 800 DO 2 [ml/min/m 2 ] 700 600 500 400 300 treatment control 0 10 20 30 40 50 60 70 80 hours after volume replacement Hayes et al., N Engl J Med, 1994
Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients 180 170 VO 2 [ml/min/m 2 ] 160 150 140 130 120 treatment control 110 100 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 hours after volume replacement Hayes et al., N Engl J Med, 1994
Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients 100 90 % of patients survival 80 70 60 50 treatment control 40 0 10 20 30 40 50 days Hayes et al., N Engl J Med 1994
838 Patienten 4,3 mmol/l vs 6,2 mmol/l
Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Jack W. Kern, PharmD; William C. Shoemaker, MD Crit Care Med, 2002
Control Treatment RR (95% C.I.) P-value In-hospital 46.5 30.5 0.58 (0.38-0.87) 0.009 28-day Mortality 49.2 33.3 0.58 (0.39-0.87) 0.01 60-day Mortality 56.9 44.3 0.67 (0.46-0.96) 0.03
Rivers E., et al., N Engl J Med, 2001
Die Aufgabe des kardiozirkulatorischen Systems erfüllt sich in der zellulären Sauerstoffversorgung! Pflüger, 1872
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Positiv inotrope Substanzen (Dobutamin) und Erythrozytentransfusion zur Verbesserung des O 2 -Angebots Parameter der regionalen Perfusion (ScvO 2, Laktat, Diurese, ICG-PDR)
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Keine Füllungsdrücke (niedrige Werte sind Hinweis für Volumenmangel, hohe Werte schließen diesen nicht aus) ScvO 2 zur Abschätzung des HZV
Diurese MAD ScvO 2 HF NA
FiO 2 ScvO 2 < 60% NA
Hämodynamische Stabilisierung praxisnah umgesetzt Keine Füllungsdrücke (niedrige Werte sind Hinweis für Volumenmangel, hohe Werte schließen diesen nicht aus) ScvO 2 zur Abschätzung des HZV Volumetrische Parameter (GEDV, ITBV, EDA) Dynamische Parameter (SVV, SPV)
Diurese < 0,5 ml/kg/h ICG-PDR < 15% Laktat > 2 mmol/l MAD < 70 mmhg ScvO 2 < 70 % Volumentherapie (Optimierung der myokardialen Vorlast) anhand von ITBV/GEDV oder SVV Diurese < 0,5 ml/kg/h ScvO 2 < 70% Laktat > 2 mmol/l ICG-PDR < 15% 1. Dobutamin (Steigerung des HZV) 2. Erythrozyten (wenn ScvO 2 < 70% u. Hb < 8 g/dl) (Steigerung des DO 2 ) MAD < 70 mmhg Diurese < 0,5 ml/kg/h Noradrenalin + low-dose Hydrocortison (Steigerung des Perfusionsdruck)