Wieviel Qualitätsmanagement geht mit dem Notaufnahmeregister? Anna Hörster www.med.uni-magdeburg.de
Qualität im Gesundheitswesen Krankenhausstrukturgesetz Vergütung von Klinikleistung gekoppelt an Qualität 135a 137 SGB V Teilnahme an externer Qualitätssicherung Bisher keine etablierte Qualitätssicherung für den Bereich der Notfallmedizin verfügbar
Dokumentation in ~1.200 Notaufnahmen
Dokumentation von Notfällen Formale und inhaltliche Anforderungen Pflicht zur Dokumentation des ärztlichen Handelns Informationsweitergabe Abrechnung der Leistungen Rechtliche Aspekte Qualitätsmanagement Benchmarking Versorgungsforschung
Dokumentation von Notfällen Aktuelle Situation Inhalte nicht standardisiert Insellösungen (Papier, PC, o.a.) z.t. unleserlich Medienbrüche, Mehrfacherfassung retrospektive Erfassung für Register
Unzureichende Erfassung von Strukturen und Prozessen keine oder ungenügende statistische Auswertung Fehlende Qualitätsindikatoren Hoher Forschungsbedarf
Standardisiertes Notaufnahmeprotokoll Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Aktuell 6 Module in Papierversion Basis Überwachung Trauma Anästhesie Konsil Neurologie
AKTIN Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations- Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters
Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations- Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin BMBF-Antrag 8/2012 Umfang 3,6 Mio 100% Bewilligung 3/2013 Projektträger DLR Beginn 11/2013
Aktionsbündnis Informations- und Kommunikations- Technologie in Intensiv- und Notfallmedizin Ziele AKTIN Harmonisierung der Datendefinitionen und Schaffung eines Interoperabilitätsstandards für die Intensiv- und Notfallmedizin Schaffung eines nationalen Notaufnahmeregisters Schaffung einer Kommunikationsinfrastruktur zwischen Rettungsdienst und Klinik
AKTIN Arbeitspaket Durchführung von Abfragen zur Qualitätssicherung medizinischer Prozesse in Notaufnahmen Möglichkeiten der Etablierung eines systematischen Qualitätsmanagements in Notaufnahmen auf Basis eines nationalen Notaufnahmeregisters Die Methode Das Ergebnis
Methode Systematische Literaturrecherche Ziel 1: Wie ist der Internationale Stand in Bezug auf Qualitätsmanagement in Notaufnahmen Listung sämtlicher Qualitätsindikatoren (QI), die jeweils im Ergebnis der Arbeit benannt wurden Ziel 2: Welche der international angewendeten QI sind mit dem aktuellen Datensatz des Notaufnahmeregisters zu erfassen Einbezug von QI Nennung >/= 2 Ermittlung der Erfassbarkeit in den folgenden Kategorien Mit Datensatz erfassbar Nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar Nach KIS-Anbindung erfassbar
Methode Ausschlusskriterien Ausschlusskriterium Betrachtung einer einzelnen, spezifischen Indikation/eines Falles/einer Diagnose Beschreibung Fehlende Übertragbarkeit auf Notaufnahmepatienten Anzahl der Ausschlüsse 464 Abweichende Fragestellung Untersuchung von Methoden Kein Bezug zu Qualitätsindikatoren oder Qualitätsmanagement in der Notaufnahme Beschreibung einer Methode zur Ermittlung von Qualitätsindikatoren, keine Qualitätsindikatoren/keine Empfehlungen benannt 299 37 Prozessbeschreibung Fehlende Notaufnahme Perspektive Beschreibung und Evaluation einzelner Prozesse in einer 26 Notaufnahme Die Untersuchung behandelt Aspekte der präklinischen Notfallbehandlung 30 Finanzielle Perspektive Der Schwerpunkt der Untersuchung liegt auf finanziellen Aspekten der Notfallbehandlung. Es wird kein Bezug zu qualitativen Aspekten benannt. 7
Ergebnis 170 QI extrahiert 25 QI mit mindestens zweifacher Nennung/Empfehlung Ergebnisse überwiegend aus dem Bereich Patientensicherheit und Notaufnahmeorganisation Viele ähnliche Indikatoren Häufig unscharfe Definition
Verteilung der Gesamtliste der Qualitätsindikatoren (eigene Darstellung in Anlehnung an Schull et al., 2011) Notaufnahmeorganisation 70 41,18 % Patientensicherheit 55 32,35 % Atemwegserkrankungen 17 10,00 % Schlaganfall 10 5,88 % Kinderheilkunde 6 3,53 % Sepsis / Infektionen 4 2,35 % Schmerzmanagement 4 2,35 % Herzerkrankungen 2 1,18 % Patientenzufriedenheit 2 1,18 % n = 170
Ergebnis 25 QI mit mindestens zweifacher Nennung/Empfehlung 10 QI mit aktuellem Datensatz zu erfassen 7 QI nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar 8 QI nach KIS-Anbindung oder einer Erweiterung um abteilungsübergreifende Behandlungsdaten aus der weiteren Krankenhausbehandlung zu erfassen
Charakterisierung der erfassbaren Qualitätsindikatoren (10) Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: Time to CT CT within 45 minutes Prozessqualität Zeitfenster vom Zeitpunkt des Eintreffens in der Notaufnahme bis zur Durchführung des CT Sauser et al., 2014, S. 237 f. Santana, Stelfox, 2013, S. 1301 Easton et al., 2012, S. 646 Stelfox et al., 2011, 854 ff. TARN, 2010, S. 4 STAG, 2013, S. 6 Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit Basismodul Zeitpunkt Diagnostik Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: Arrival to initial clinical assessment Prozessqualität Zeitfenster vom Zeitpunkt des Eintreffens in der Notaufnahme bis zum Beginn der klinischen Untersuchung Sørup et al., 2013, S. 12 Jones et al., 2012, S. 304 Casalino et al., 2012, S. 643 CEM, 2011, S. 12 Ekelund et al., 2011, S. 4 Schull et al., 2010, S. 7 Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit Basismodul Erster Arztkontakt
Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: LOS of admitted patients Prozessqualität Gesamtzeit in der Notaufnahme von stationär aufgenommenen Patienten Casalino et al., 2012, S. 643 McClelland et al., 2012, S. 4 Heyworth et al., 2011, S. 2040 Schull et al., 2010, S. 6 f. CEM, 2011, S. 7 Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit Basismodul Zeitpunkt Übergabe Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: LOS of non-admitted patients Prozessqualität Gesamtzeit in der Notaufnahme von nicht stationär aufgenommenen Patienten Casalino et al., 2012, S. 643 McClelland et al., 2012, S. 4 Heyworth et al., 2011, S. 2040 Schull et al., 2010, S. 6 f. CEM, 2011, S. 7 Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeit Basismodul Zeitpunkt Übergabe
Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Percentage: Left without been seen Prozessqualität Anteil der Patienten an der Gesamtpatientenzahl in einem Zeitintervall, die ohne Arztkontakt die Notaufnahme verlassen haben. Sørup et al., 2013, S. 12 Jones et al., 2012, S. 304 Heyworth et al., 2011., S. 2040 CEM, 2011, S. 9 Schull et al., 2010, S. 7 Datenquelle Notaufnahmeregister Entlassung, Kein Arztkontakt Basismodul Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: Arrival to initial treatment Prozessqualität Zeitfenster von Ankunft in der Notaufnahme bis zum Beginn der Behandlung Sørup et al., 2013, S. 12 Heyworth et al., 2011, S. 2040 CEM, 2011, S. 14 Datenquelle Notaufnahmeregister Aufnahmezeitpunkt Basismodul Initiierung Therapie
Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Event: Admission GCS score <14without a head CT scan Or Depressed level of consciousness and no CT head Prozessqualität Ereignis: GCS bei Aufnahme <14 und fehlendes Schädel-CT Datenquelle Notaufnahmeregister GCS Basismodul Stelfox et al., 2011, 854 ff. Glance et al., 2011, S. E5 Diagnostik Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: ED LOS time from first documented contact in the ED to the time of physical departure from the ED Datenquelle Notaufnahmeregister Prozessqualität Zeitfenster von Aufnahme in der Notaufnahme bis zum Verlassen der Notaufnahme (gesamt und in Untergruppen gemäß CTAS) Basismodul Schull et al., 2010, S. 7 DH, 2010, S. 16 Aufnahmezeitpunkt Übergabezeitpunkt Gruppen nach Manchester-Triage- System (MTS)
Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Event: GCS drop and intervention Datenquelle Notaufnahmeregister Prozessqualität Ereignis: Verschlechterung des GCS und Intervention Stelfox et al., 2011, 854 ff. TARN, 2010, S. 5 Basismodul GCS Modul Überwachung GCS - 2 Indikatorbezeichnung Allgemeinverständliche Beschreibung des Indikators Zugrundeliegende Empfehlung Qualitätsdimension Time: Arrival to initial Triage Datenquelle Notaufnahmeregister Prozessqualität Zeitfenster von Aufnahme bis zur ersten Erfassung des Zustandes nach einem Triage-System Basismodul Sørup et al., 2013, S. 12 Casalino et al., 2012, S. 643 Aufnahmezeitpunkt Zeitpunkt Manchester Triage System
Nach Erweiterung des Datensatzes erfassbar (7) Event: Percentage: Unplanned re-attendance (<72h) unplanned return to OR for revision within 48 hours Adverse events/incidents Time: Time from ED physician consultation request to decision to admit (if admitted) or to physical departure (if discharged) Event: Consultant sign off (adults with nontraumatic chest pain, unplanned returns ) Time: Time: Arrival-Hospitalization Time from decision to admit to departure to floor for admitted patients X-Ray ordered- x-ray taken Time: Ambulance off- loading time
Nach KIS-Anbindung oder einer Erweiterung um abteilungsübergreifende Behandlungsdaten aus der weiteren Krankenhausbehandlung zu erfassen (8) Time: Percentage: Time: Event: Time: Event: Percentage: Time to laparotomy Time to theatre for abdominal wounds Hospital Mortality Hospital length of stay Surgery performed >24 hrs. after arrival Time to craniotomy in severe TBI > 8h between ED arrival and initial treatment of blunt open tibia fracture Nonfixation of femoral fracture Patient Satisfaction
Diskussion Internationale Situation Weitreichend und umfassend ausgebautes System vielfach etabliert Weitreichender Konsens zur Erfassung von QI Notwendigkeit eines systematischen Qualitätsmanagements in Notaufnahmen Besonderheiten der nationalen Gesundheitssysteme zu berücksichtigen
Empfehlungen Nutzung von Qualitätsindikatoren zur Entwicklung von Verbesserungspotenzial für die Gesundheitsversorgung Systematische Entwicklung geeigneter Qualitätsindikatoren Sorgfältige Entwicklung und Bewertung durch ein Expertengremium
Limitationen QI wurden aus internationalen Veröffentlichungen extrahiert Gesundheitssysteme mit unterschiedlicher Struktur Expertenbeurteilung Adaption an das deutsche Gesundheitssystem und die klinische Notfallbehandlung. Güte der QI abhängig von Qualität, Vollständigkeit und Vollzähligkeit der Daten
Fazit 1/2» Notaufnahmeregister bietet Erfassung von 10 international referenzierten Qualitätsindikatoren zur Untersuchung der Prozessqualität» Vier der meistreferenzierten Qualitätsindikatoren enthalten» Kategorien Notaufnahmeorganisation und Patientensicherheit» Solide Ausgangslage, die um Qualitätsindikatoren aus den Dimensionen der Struktur- und Ergebnisqualität zu erweitern ist
Fazit 2/2» Basis für ein umfassendes systematisches Qualitätsmanagement» Erweiterung des Datensatzes und KIS-Anbindung Erfassung der 25 international mehrfach referenzierten QI» Potenzial des nationalen Notaufnahmeregisters zur Etablierung von Qualitätsindikatoren entspricht dem der international betrachteten Systeme bietet eine vergleichbare Abbildung von Qualitätsdimensionen
Qualität ist kein Zufall, sie ist immer das Ergebnis angestrengten Denkens. John Ruskin (1819-1900), englischer Kunstkritiker, Sozialökonom und Sozialreformer