A) Angaben zur Person 1. Anschrift Name: Straße: PLZ / Ort Telefon: Handy: Telefax: E-ail: 2. Welchen Beruf üben Sie aus? 3. Welche Hobbys bzw. Interessen haben Sie? Behörde Beratungsstelle 4. Waren Sie bereits freiwillig bzw. ehrenamtlich tätig? Nein Ja, und zwar in den Bereichen: Soziales Ökologie Bildung Sport Kultur : Anzahl der Organisationen, in denen ich mich bisher engagiert habe: Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de
B) Vermittlungsprofil Angaben zum Vermittlungsprofil (wenn möglich, nicht mehr als die drei wichtigsten) 5. Für welche Zielgruppe(n) möchten Sie sich engagieren? (z.b. Alleinerziehende, Erwachsene, Familien, Flüchtlinge, Frauen, Jugendliche, Kinder, Kranke, enschen mit Behinderungen, igrantinnen, änner, Nachbarschaft, Patienten im Krankenhaus, Schulen, SeniorInnen, soziale Projekte / NPOs, soziale Randgruppen. Sterbende, Öffentlichkeit o.ä..) 6. Welche speziellen Kenntnisse und Fertigkeiten können Sie einbringen? (z.b.) Beratung, Betreuung / Begleitung, Bildung / Schule, Büro //Verwaltung, Computer, Fahrdienste, Gartenarbeit, Grafik / alen / Kunst, Handwerk, Hauswirtschaft, Journalismus / Presse, Literatur, anagement, oderation und Unterricht, usik / Instrumente, Organisation / Konzeption, Organisation / Büro, Pflege und Betreuung, Pädagogik / Psychologie, Recht, Spendenakquise, Sport / Gymnastik, Sprache(n), Tanzen, Technik und Handwerk, Verkauf / Ladendienst, Wirtschaft / Steuer / Geld, Öffentlichkeitsarbeit, Ökologie / Naturschutz o.ä.) 7/8. In welchen der folgenden Handlungsfeldern und Bereichen möchten Sie sich engagieren? (z.b. Bildung, Bürgerengagement, Entwicklungshilfe, Gesundheit, Kirche / Religion, Kultur, Bürgerrechte, Natur, Politik, Soziales, Sport, Umwelt / Natur, Wissenschaft o.ä.) 9. Welche der unten stehenden Begriffe beschreiben die von Ihnen gewünschten Tätigkeiten am besten? (ehrfachnennungen möglich) Arbeit eher alleine Arbeit im Team Arbeit mit einzelnen enschen regelmäßige itarbeit Arbeit mit Gruppen sporadische itarbeit körperlicher Einsatz 10. Verfügen Sie über besondere Sprachkenntnisse? (welche Sprache/n) Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de
C) obilität 11. Angaben zu Ihrer obilität Benötigen Sie einen behindertengerechten Arbeitsplatz? Ja Nein Haben Sie einen Führerschein? Ja, Klasse Nein 12. Gewünschter Einsatzort Wo sollte der Einsatzort für Ihre Tätigkeit liegen? (ehrfachnennungen möglich) in folgendem Stadtteil: irgendwo im Stadtgebiet Welche Fortbewegungsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung? zu Fuß mit dem Bus / ÖPNV mit dem Fahrrad mit einem Kraftfahrzeug (PKW) 13. Angaben zum zeitlichen Rahmen des Engagements Soll das freiwillige Engagement befristet sein? Ja, von bis Wie viele Stunden pro Woche könnten Sie sich engagieren? ca. pro Woche Sind Sie in Ihrer Zeiteinteilung flexibel oder terminlich festgelegt? ontag Dienstag ittwoch Donnerst. Freitag Samstag Sonn- und Feiertage morgens nachmittags abends nachts Haben Sie weitere Vorstellungen zur Zeiteinteilung? Die Tätigkeit möchte ich möglichst bald oder nicht sofort, sondern ab aufnehmen Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de
D) Kontakt zur Freiwilligenagentur 14. Wodurch haben Sie von der Freiwilligen-Agentur erfahren? (ehrfachnennungen möglich) undpropaganda Plakat Zeitung Rundschreiben Organisation Flyer Radio / TV Internet Veranstaltung 15. Warum wollen Sie sich freiwillig engagieren? (ehrfachnennungen möglich) Gutes tun etwas für mich und andere tun mich und meine Umwelt besser kennenlernen Praxiserfahrungen sammeln sinnvolle Freizeitgestaltung biografische Gründe gesellschaftliche Verantwortung Neues ausprobieren Qualifizierung (für beruflichen Zweck) soziale Kontakte knüpfen 16. Was erwarten Sie von der Freiwilligen-Agentur im Zusammenhang mit Ihrer Freiwilligenarbeit? (ehrfachnennungen möglich) Unterstützung bei der Suche nach geeigneten Tätigkeiten Begleitung, d.h. Rat und Tat bei der Ausübung der Tätigkeit Gesprächsrunden zum Erfahrungsaustausch mit anderen Freiwilligen Beratung bei der Gründung neuer Projekte Konfliktberatung Veröffentlichung von freiwilligen Tätigkeitsfeldern Lobbyarbeit für Freiwillige Qualifizierung Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de
D) Weitere persönliche Angaben 16. Sonstige Angaben zur Person Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich Nationalität: männlich Familienstand: alleinerziehend in Familie lebend geschieden ledig Single verwitwet Haushalt mit Kindern Partnerschaft verheiratet keine Angabe Schulbildung: ohne Abschluss Sonderschule Hauptschule Abitur Berufsausbildung keine Angabe Realschule / Gesamtschule o.ä. Fachabitur Studium Berufsstatus: Schüler/in, Student/in, Auszubildende/r Elternzeit Erwerbsunfähigkeitsrente angestellt arbeitssuchend / arbeitslos Hausfrau/-mann in Rente / Pension / Vorruhestand selbständig Urlaub ohne Bezüge / Sabbatical Erwerbsstatus: vollzeitbeschäftigt teilzeitbeschäftigt geringfügig beschäftigt erwerbslos, ohne eigenes Einkommen Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de
Datenschutzerklärung, gem. 13 Telemediengesetz (TG) 1. Welche Art personenbezogener Daten werden in unserer Datenbank erfasst? Wir erfassen diejenigen Daten, die Sie uns über den ausgefüllten Fragebogen zur Verfügung stellen. Außerdem notieren wir Vereinbarungen und Absprachen, die wir gemeinsam mit Ihnen getroffen haben, um über den Beratungsverlauf im Bilde zu bleiben und Sie nicht mit doppelten Engagementvorschlägen oder mehrfachen Einladungen zu Veranstaltungen belästigen. 2. Warum werden solche Informationen gesammelt und was beabsichtigen wir damit? Durch die Datenerfassung sind wir in der Lage, engagementwillige BürgerInnen mit passenden Einsatzstellen zusammen zu bringen und qualifizierte Empfehlungen zu unterbreiten. Wir verfügen in unserer Datenbank über zahlreiche Einsatzstellen und Freiwilligenprofile und nutzen die Informations-Technologie zur Unterstützung unserer Beratungstätigkeit; damit sind wir nicht ausschließlich auf unsere Intuition und unser Gedächtnis angewiesen, sondern können entsprechend Ihren Wünschen eine Datenbanksuche durchführen. Dabei achten wir strikt darauf, dass wir Ihre Daten nur für den Zweck einer Engagementvermittlung verwenden und die dafür unbedingt erforderlichen Daten an Organisationen oder Kooperationspartner zur Erfüllung der Aufgaben verwendet werden. Eine anderweitige Nutzung der Informationen ist nicht gestattet und erfolgt auch bei keinem der von uns betrauten Partner. Sie haben das Recht, die erteilte Einwilligung zur Speicherung Ihrer Daten jederzeit zu widerrufen. 3. Sicherheit Ihrer persönlichen Daten Wir schützen Ihre persönlichen Daten vor unerlaubten Zugriff. Wir sorgen dafür, dass sich ihre persönlichen Daten in einer kontrollierten, sicheren Umgebung, in der unerlaubter Zugriff und Veröffentlichung verhindert wird, befinden. Die Löschung der gespeicherten personenbezogenen Daten erfolgt, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen, wenn ihre Kenntnis zur Erfüllung des mit der Speicherung verfolgten Zwecks nicht mehr erforderlich ist, oder wenn ihre Speicherung aus sonstigen gesetzlichen Gründen unzulässig ist. 4. Auskunftsrecht Auf Anfrage werden wir Sie gern über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten informieren. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten meiner Organisation in der Ehrenamtszentrale aufbewahrt werden. (Ort / Datum) (Unterschrift) Herzlichen Dank für Ihre itarbeit! Wibbeltstr. 2, 59302 Oelde, Telefon 02522/8339300, Telefax: 02522/8312406, E-ail:ehrenamt@oelde.de