23. Symposium «Infektionskrankheiten in der Praxis» 02. Dezember 2017 Zürich Diagnose und Management der Influenza. Hugo Sax Stefan Kuster Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene
Disclaimer.
Keine finanziellen Verbindungen zu Herstellern von antiviralen Medikamenten gegen Influenza oder Firmen, welche Influenzadiagnostik anbieten.
78-jähriger, aktiver Grossvater Sozial 3 Enkelkinder, die er zusammen mit seiner Frau regelmässig hütet Persönliche Anamnese COPD GOLD III St. n. Malignem Melanom, in toto entfernt Jetziges Leiden Konsultation am 12. Februar mit Fieber bis 38.5 C, Kopfschmerzen und Malaise seit 36 Stunden, Husten und Auswurf unverändert. Diagnostik und Management? 5
Diagnostik bei Influenza.
Klinik.
Wie treffsicher sind Sie bei der klinischen Influenzadiagnose? 50% 80% 95% Unerheblich. Hat keine Konsequenz. 8
Positiver prädiktiver Wert klinischer Symptome unter Studienbedingungen 50% 80% 95% Unerheblich. Hat keine Konsequenz. 9
Treffsicherheit unter Studienbedingungen Monto AS et al. Arch Int Med 2000; 160:3243-47 10
Wir sind gute Kliniker.
Wir sind gute Kliniker. Ausser bei der Influenzadiagnose.
Labordiagnostik.
Influenzanachweis Schnelltest FLU A/B/RSV PCR Sensitivität 70-80% 99% Kosten pro Test [CHF] ~ 9 ~ 50 Taxpunkte 14.8 360 Analysenliste, 1. Juli 2017 14
Labordiagnostik hilft uns im Moment nicht weiter.
Labordiagnostik in der Zukunft.
Respiratorische Pathogenpanels www.biofiredx.com 17
Sobald die Kosten sinken, können wir bessere Diagnostik machen.
Sobald die Kosten sinken, können wir bessere Diagnostik machen. Die Politik ist gefordert.
Management.
Nutzen von Neuraminidasehemmern.
Meta-Analyse publizierter und unpublizierter Studien zu Oseltamivir Outcome Effekt Zeit bis Symptomfreiheit, h -25.2 (-36.2 - -16.0) Antibiotikatherapie wegen LRTI, RR 0.56 (0.42-0.75) NNT für Verhinderung einer LRTI 30 Hospitalisationsrate, RR 0.37 (0.17-0.81) NNT für Verhinderung einer Hospitalisation 127 Medikamentenkosten pro Behandlungszyklus [CHF] ~ 75 h: Stunden; LRTI: lower respiratory tract infection; RR: Relatives Risiko; NNT: number needed to treat Dobson J et al. Lancet 2015;385:1729 37 22
Therapieempfehlungen.
Therapieindikation bei Influenza hospitalisierte Patienten Patienten mit schwerer, progredienter oder komplizierter Infektion Patienten mit erhöhtem Risiko, an der Influenza zu versterben www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm 24
Patienten mit erhöhtem Mortalitätsrisiko Kinder <2 Jahre Erwachsene >65 Jahre chronische Grunderkrankungen Schwangere morbide Adipositas https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm 25
Reality check.
Wie häufig verschreiben Sie im Winter Neuraminidasehemmer? Nie. 1x pro Monat 1x pro Woche täglich 27
Prävention.
Zielgruppen für Influenzaimpfung.
Zielgruppen: identisch wie Therapieempfehlung.
PLUS: Ringprophylaxe.
Impfempfehlungen Influenza Frühgeborene im Alter zwischen 6 Monaten und 2 Jahren Erwachsene >65 Jahre chronische Grunderkrankungen Schwangere und Wöchnerinnen innert 4 Wochen nach der Geburt morbide Adipositas Kontakte dieser Personen (Gesundheitswesen!) www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm www.impfengegengrippe.ch 32
Nutzen der Impfung.
NNV für die saisonale Influenzaimpfung bei Patienten >65 Jahre NNV: number needed to vaccinate Kelly H et al. Vaccine 2004;22:2192 2198 34
Saisonale Impfung ist gleich gut oder gleich schlecht wie die Neuraminidasehemmer-Therapie.
Die Kombination kann den Unterschied machen.
Impfung in der Zukunft.
Universale Influenzaimpfung http://www.ox.ac.uk/news/2017-10-03-world-first-trial-universal-flu-vaccine# 38
Hauptfoci all dieser Massnahmen.
Reduktion der Influenza-assoziierten Morbidität und Mortalität. Reduktion des unnötigen Antibiotikagebrauchs.
Ungerechtfertigter Antibiotikagebrauch O Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations 2016. https://amr-review.org/
Was tun gegen Antibiotikaresistenz O Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations 2016. https://amr-review.org/ 42
Fazit Die Diagnose der Influenza ist schwierig, teuer und umständlich. Rasche und preiswerte Diagnostik ist notwendig. Prävention ist wichtig, v.a. bei Risikopatienten und «darum herum». Neuraminidasehemmer sollen bei Risikopatienten erwogen werden. Ziel ist neben der Verringerung der Influenza-assoziierten Morbidität und Mortalität die Reduktion des ungerechtfertigen Antibiotikagebrauchs. 43
Vielen Dank.