Zentrale Venenkatheter Markus Hollenbeck KfH Nierenzentrum und Klinik für Innere Medizin II Nephrologie, Rheumatologie, Intensivmedizin Knappschaftskrankenhaus Bottrop M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Zentrale Venenkatheter Aktuelle Situation Wirklich gefährlich? Wieso so viele? Infektionen verhindern M. Hollenbeck Mannheim November 2014
DOPPS 2002 2010: Entwicklung Dialysezugang in Deutschland M. Hollenbeck
M. Hollenbeck www.dopps.org
IV. Quartal 2012 Zunahme 2% pro Jahr Aktuell: Keine weitere Zunahme M. Hollenbeck
IV. Quartal 2012 Abstr. ASN 2014: in GB bis 80% M. Hollenbeck
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 133 139 145 151 157 163 169 175 181 Anteil Katheter Erklärbarer Anteil Katheter nach Case-Mix Adjustierung 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ergebnis Große Unterschiede zwischen den Zentren (blau=beobachtet) (rot=erklärbar) Unterschiede nicht durch case-mix und Komorbidität erklärbar Nierenzentren M. Hollenbeck 8
Zentrale Venenkatheter Aktuelle Situation Wirklich gefährlich? Wieso so viele? Infektionen verhindern M. Hollenbeck
Bakteriämierisiko von AV Fisteln (AVF) und Prothesenshunts (PTFE) AVF [/1000BT] PTFE [/1000BT] Beobachtungs dauer Setting Churchill 1992 0,12 0,54 75.681 BT 18 Dialysezentren Tokars 2002 0,08 0,18 1.627.080 BT 109 Dialysezentren Stevenson 2002 0,07 0,15 259.522 BT 6 Dialysezentren Taylor 2002 0,08 0,25 316.953 BT 11 Dialysezentren Taylor 2004 0,21 0,33 72.854 BT 9 Dialysezentren gewichteter Mittelwert 0,08 pro 1000BT 0,18 pro 1000BT Daten multizentrischer Studien. BT: Behandlungstage Hollenbeck et al. 2015 im Druck M. Hollenbeck
Bakteriämierisiko von Dialysezugängen Zugangsform Bakterämien pro 1000 Behandlungstage Relatives Risiko Nicht getunnelte ZVDK - Femoral - Jugularis - Subclavia 5,0 7,6 5,6 2,7 63 Getunnelte ZVDK 3,5 2,4 5,5 44 PTFE-Prothesenshunts 0,18 2 native AV-Shunts 0,08 1 Hollenbeck et al. 2015 im Druck M. Hollenbeck
Bakteriämierisiko von Dialysezugängen Zugangsform Bakterämien pro 1000 Behandlungstage Relatives Risiko Nicht getunnelte ZVDK - Femoral - Jugularis - Subclavia Getunnelte ZVDK Mit modernen Locklösungen? 5,0 7,6 5,6 2,7 3,5 2,4 5,5 PTFE-Prothesenshunts 0,18 2 native AV-Shunts 0,08 1 63 44 Hollenbeck et al. 2015 im Druck M. Hollenbeck
M. Hollenbeck Michael Allon, AJKD 2008:51;165-168
Prophylaxe von Katheterinfektionen G. Beathard: Sem Dial 2008,21:528-538 M. Hollenbeck
M. Hollenbeck Michael Allon, AJKD 2008:51;165-168
Prophylaxe von Katheterinfektionen Citrat 46% versus Heparin 0,7 CRBI / 1000 days Power et al, AJKD 2009, 53: 1034-41 M. Hollenbeck
Prophylaxe von Katheterinfektionen Einführung einer strikten Hygienevorschrift Beathard: Sem. in Dial. (2003) 16, 403-405 M. Hollenbeck
Bakteriämierisiko von Dialysezugängen Zugangsform Bakterämien pro 1000 Behandlungstage Relatives Risiko Nicht getunnelte ZVDK - Femoral - Jugularis - Subclavia 5,0 7,6 5,6 2,7 63 Getunnelte ZVDK Mit modernen Locklösungen und/oder exzellenter Hygiene? 3,5 2,4 5,5 0,8 44 10 PTFE-Prothesenshunts 0,18 2 native AV-Shunts 0,08 1 M. Hollenbeck
M. Hollenbeck V. Grubbs et al: NDT 2014(29) 892-898
M. Hollenbeck V. Grubbs et al: NDT 2014(29) 892-898
Zentrale Venenkatheter Aktuelle Situation Wirklich gefährlich? Wieso so viele? Infektionen verhindern M. Hollenbeck
JA Lynch et al.: Achieving the Goal of the Fistula First Breakthrough Initiative for Prevalent Maintenance Hemodialysis Patients. AJKD 2011 57: 78 89 Nur 20% der Variabilität der AVF-Rate abhängig von der Comorbidität M. Hollenbeck
Identifizierte Faktoren: Acute on chronic ANV (31.25%) Pat.-verursachte Verzögerung (31.25%) Chirurgisch bedingte Verzög. (16.41%) Späte Entscheidungbildung (8.59%) Sonstiges (12.50%) M. Hollenbeck
M. Hollenbeck
M. Hollenbeck
Zentrale Venenkatheter Aktuelle Situation Wirklich gefährlich? Wieso so viele? Infektionen verhindern M. Hollenbeck
Prophylaxe von Katheterinfektionen Einführung einer strikten Hygienevorschrift Beathard: Sem. in Dial. (2003) 16, 403-405 M. Hollenbeck Rheinhausen Oktober 2014
Locklösungen Heparin: Besser als NaCL 0,9% Standardlösung (???) Heparin 5000E/ml Heparin 1000E/ml vergleichbar mit 5000E/ml (sign. weniger Blutungen, mehr Flußprobleme) Nicht antiinfektiös Fördert Biofilmbildung M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Prophylaxe von Katheterinfektionen Reduction of biofilm formation with trisodium citrate in haemodialysis catheters: a randomized controlled trial Heparin 5000E/ml versus Citrat 30% 4 Wochen nach Implantation Katheterexplantation Heparin: Citrat 30%: 63% der Oberfläche mit Biofilm 16% der Oberfläche mit Biofilm Bosma et al, NDT 2010, 25: 1213-17 M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Locklösungen Citrat 4% bis 47%: Hemmt Biofilmbildung und Biofilmbesiedlung Metaanalyse: Infektionen wie bei Heparin cave Hypocalciämie Geschmackssensationen des Pat. bei Instillation Wenig (47) bzw. nicht (4%) antiinfektiös M. Hollenbeck Mannheim November 2014
M. Hollenbeck Mannheim November 2014 Y. Zaho et al: AJKD 2014(63) 479-490
Locklösungen Antibiotika-haltige Lösungen: Antiinfektös Nicht antithrombotisch => meist plus Heparin o.ä. Resistenzbildung Nebenwirkungen M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Prophylaxe von Katheterinfektionen M. Allon: AJKD 2008, 51: 165-168 M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Prophylaxe von Katheterinfektionen Dogra study JASN 2002: Gentmycinspiegel 2,8mg/l plus Ototoxizität M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Prophylaxe von Katheterinfektionen M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Prophylaxe von Katheterinfektionen M. Allon: AJKD 2008, 51: 165-168 M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Locklösungen Taurolidin: Besser als Heparin Antiinfektös Keine Resistenzbildung Hemmt Biofilmbildung Nicht antithrombotisch => nur plus Heparin o.ä. M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Locklösungen rtpa: Flussprobleme: Infektion: rtpa besser als Heparin rtpa besser als Heparin Teuer; erst eine Studie M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Thrombolytic locking solutions Prevention of Dialysis Catheter Malfunction with Recombinant Tissue PA prospektiv randomisiert Studie, 115 versus 110 Patienten, neu implantierte Kath., Heparin 5000E/ml versus 1 ml rt-pa pro Katheterlumen bei einer Dialyse pro Woche Himmelgarn et al, NEJM 2011, 303-12 M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Konnektoren? M. Hollenbeck Mannheim November 2014
TEGO Connector Primary endpoint: TCC-related dysfunction and bacteremia Secondary endpoints: TCC-related dysfunction TCC-related bacteremia (p=0,06) F. Bonkain et al.: AJKD 2013 :459-465 M. Hollenbeck Mannheim November 2014
Zusammenfassung Bei Shuntmöglichkeit Katheter vermeiden Patienteninfo relevant für niedrige Katheterraten Hygiene allerstes Standbein der Infektionsvermeidung Locklösungen: - Wohl alles besser als Heparin - Aktuell keine Überlegenheit einer spezifischen LL Katheter haben noch viele weitere Nachteile - Flussprobleme - geringe Laufzeit (Austausch, stat. Therapie, Kosten ) - zentrale Venenthrombosen Fistula first, Catheter last Oder PD first (?) M. Hollenbeck Mannheim November 2014
M. Hollenbeck Mannheim November 2014