Fortbildungsseminar - Ablauf Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining
Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2
Diabetesprävalenz steigt mit dem Alter % der Bevölkerung 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)
Altersabhängige Therapieziele Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen
Therapie Psycho-soziale Erwägungen sehr konsequent Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung weniger konsequent Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering schwerwiegend ausgeprägt Bekannte Gefäß- Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung Schulungsinhalte: verteilt auf vier Unterrichtseinheiten von jeweils 120 Minuten Dauer in wöchentlichem Abstand Teilnehmer: bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit Unterrichtende: qualifizierte Schulungskraft und Arzt
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung 1. Was ist Diabetes? Selbstkontrolle 2. Physiologie, Pathophysiologie Kalorienreduzierte Kost 3. Fußpflege, Fuß- und Beingymnastik, Bewegung 4. Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, Fußgymnastik
Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter rüstiger Patient Blutglukose nüchtern 160 mg/dl (8,9 mmol/l) keine diabetesbedingten Symptome keine Antidiabetika keine Begleiterkrankungen Therapieziel? Ist es notwendig, die Blutglukose zu senken?
Beispiel 2 Anamnese: 45 Jahre alte Patientin, 15 kg Übergewicht, ihre Mutter hat Typ-2-Diabetes präprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10,0 mmol/l) keine Ketonurie im Spontanurin Symptome: Polyurie (3 x pro Nacht) keine Antidiabetika keine Begleiterkrankungen Therapieziel? Therapie?
Beispiel 3 Anamnese: 73 Jahre alter Patient, Diabetes seit 5 Jahren bekannt Antidiabetika seit 4 Jahren Körpergröße 175 cm Körpergewicht 100 kg Präprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10 mmol/l) keine Ketonurie im Spontanurin Symptome: Polyurie andere Erkrankungen: koronare Herzkrankheit Therapieziel? Therapie?
Beispiel 4 Anamnese: 50 Jahre alte Patientin, Diabetes seit 5 Jahren initial Übergewicht, jetzt Normalgewicht normoglykämische Stoffwechseleinstellung über 4 Jahre jetzt: ansteigendes HbA 1c Nüchternblutzucker 180 mg/dl (10,0 mmol/l) Therapieziel? Therapie?
Photokoagulation weniger Erblindungen 107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads beider Augen Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); das andere Auge dient als Kontrolle Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren British Multicenter Study Group
Ergebnisse der Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie besser Sehkraft behandelt unbehandelt schlechter 0 1 2 3 4 5 6 7 Jahre Kohner, Diabetologia (1984)
Überweisung zum Ophthalmologen. Nach Diagnosestellung, später einmal pro Jahr. Bei Veränderungen häufiger, in Absprache mit dem Ophthalmologen. Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt
Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange Diabetesdauer schmerzlose Läsion Fuß warm, rosig Pulse positiv Sensibilität vermindert Plantar- Ulcus, Schwielen Lokales Ö dem, Begleitinfektion Fuß bei AVK* Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse negativ Sensibilität erhalten akrale N ekrose * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Druckentlastung Wundreinigung Drainage Antibiotikatherapie Sequesterentfernung Minor- Amputation Fuß bei AVK* Infektkontrolle Revaskularisation Grenzzonenamputation * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%) Ereignisse pro 10.000 Erwachsene mit diagnostiziertem Diabetes 150 125 100 75 50 25 4 2 0 Zerebraler Insult ( 52.7%) Amputation ( 51.4%) Niereninsuffizienz ( 28.3%) Komata ( 64.4%) 1990 1995 2000 2005 2010 Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:1514-23
Stoffwechseluntersuchungen Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung HbA 1c einmal pro Quartal Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig
Kontrolluntersuchungen Einmal jährlich Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) Albuminurie Serumkreatinin Neurologische Untersuchung incl. Pallästhesieprüfung Fußinspektion Gefäßstatus
UKPDS wegweisende Diabetesstudie. Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes. vor Beginn der eigentlichen Studie: 3 Monate Schulung zur. Gewichtsreduktion ohne Medikation. Körpergewicht sank von 80,4 kg auf 76,7 kg. HbA 1c sank von 9,1 % auf 7,2 % Gewichtsreduktion ohne Medikation ist als erste Therapie bei adipösen Typ-2-Diabetikern sehr erfolgreich. United Kingdom Prospektive Diabetes Study, Turner et al. Lancet (1998)
UKPDS HbA 1c -Werte 9 (%) 8 7 6 0 3 6 9 12 15 Jahre seit Randomisierung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Mikrovaskuläre Endpunkte (kumulativ) 20 % der Patienten, die einen Endpunkt erreichten Nierenversagen, Glaskörpereinblutungen oder Photokoagulation 346 von 3867 Patienten p=0,0099 10 0 0 3 6 9 12 15 Jahre seit Randomisierung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Bessere Einstellung vermindert Mikroangiopathie Die Verbesserung des HbA1c um 0,9 % verminderte das Auftreten mikrovaskulärer Folgeschäden des Diabetes deutlich: 25 % weniger mikrovaskuläre Endpunkte 21 % weniger Retinopathie 33 % weniger Auftreten von Albuminurie UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Diabetesbezogene Endpunkte bei übergewichtigen Patienten % der Patienten, die einen Endpunkt erreichten 30 20 p=0,017 p=0,11 - konventionell v intensiv p nicht berechnet 10 0 0 3 6 9 12 15 Jahre seit Randomisierung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes. Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie.. Mittel von drei Messungen: 727 nicht medikamentös behandelt RR >160/90 mmhg 421 medikamentös behandelt RR >150/85 mmhg. 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen. 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil. Für die Studie verblieben 1148 Patienten UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes. 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre). Zufallsmäßige Zuteilung: 758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit Atenolol - 358 Patienten Captopril - 400 Patienten 390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes. Erreichte Blutdruckwerte:. (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden). Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mmhg, 56 % < 150/85. Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mmhg, 37 % < 150/85. Differenz: 10/5 mmhg. Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Ergebnisse 24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 44 % weniger Schlaganfälle 37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 56 % weniger Herzversagen 34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
UKPDS - Glukose / Hypertonie Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % Blutglukosestudie Blutdruckstudie Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2 Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s) alle Endpunkte D iabetes 19,6 6 "mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9 UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)