Gelbe Erläuterungsbücher SGB XI Soziale Pflegeversicherung Kommentar von Prof. Dr. Peter Udsching, Dr. Bernd Schütze, Dr. Andreas Bassen, Nicola Behrend 3. Auflage SGB XI Soziale Pflegeversicherung Udsching / Schütze / Bassen / et al. wird vertrieben von beck-shop.de Thematische Gliederung: SGB XI - Soziale Pflegeversicherung Verlag C.H. Beck München 2010 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 406 58499 2 Inhaltsverzeichnis: SGB XI Soziale Pflegeversicherung Udsching / Schütze / Bassen / et al.
sverzeichnis Seite Bearbeiterverzeichnis.... XV Abkürzungsverzeichnis... XVII Literaturverzeichnis..... XXIII Einleitung.... 1 Erstes Kapitel. Allgemeine Vorschriften Vorbemerkungen zu 1 bis 13.... 15 1 Soziale Pflegeversicherung..... 16 2 Selbstbestimmung.... 19 3 Vorrang der häuslichen Pflege... 21 4 Art und Umfang der Leistungen..... 23 5 Vorrang von Prävention und Rehabilitation.... 26 6 Eigenverantwortung...... 28 7 Aufklärung, Beratung..... 29 7a Pflegeberatung...... 33 8 Gemeinsame Verantwortung... 41 9 Aufgaben der Länder..... 44 10 Pflegebericht der Bundesregierung... 47 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen...... 48 12 Aufgaben der Pflegekassen..... 50 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen...... 53 Zweites Kapitel. Leistungsberechtigter Personenkreis Vorbemerkungen zu 14 bis 19... 67 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit...... 68 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit... 85 16 Verordnungsermächtigung..... 96 17 Richtlinien der Pflegekassen.... 97 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.... 101 19 Begriff der Pflegepersonen..... 109 Drittes Kapitel. Versicherungspflichtiger Personenkreis Vorbemerkungen zu 20 bis 27... 114 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung...... 115 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen...... 127 22 Befreiung von der Versicherungspflicht.... 131 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen... 133 24 Versicherungspflicht der Abgeordneten.... 142 25 Familienversicherung..... 143 VII
26 Weiterversicherung... 148 26 a Beitrittsrecht... 151 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages.... 153 Viertes Kapitel. Leistungen der Pflegeversicherung Vorbemerkungen zu 28 bis 45... 155 Erster Abschnitt. Übersicht über die Leistungen 28 Leistungsarten, Grundsätze..... 160 Zweiter Abschnitt. Gemeinsame Vorschriften 29 Wirtschaftlichkeitsgebot... 166 30 Dynamisierung...... 168 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege... 169 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation... 172 33 Leistungsvoraussetzungen...... 173 33 a Leistungsausschluss... 177 34 Ruhen der Leistungsansprüche...... 178 35 Erlöschen der Leistungsansprüche.... 185 35 a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches.... 185 Dritter Abschnitt. Leistungen Erster Titel. Leistungen bei häuslicher Pflege 36 Pflegesachleistung.... 187 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen..... 194 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)..... 203 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson...... 206 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen.... 212 Zweiter Titel. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege 41 Tagespflege und Nachtpflege... 225 42 Kurzzeitpflege... 229 Dritter Titel. Vollstationäre Pflege 43 Inhalt der Leistung... 233 Vierter Titel. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 43 a Inhalt der Leistung... 244 Vierter Abschnitt. Leistungen für Pflegepersonen 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen..... 247 44 a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit..... 256 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.... 259 VIII
Fünfter Abschnitt. Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen 45 a Berechtigter Personenkreis..... 261 45 b Zusätzliche Betreuungsleistungen.... 264 45 c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen...... 266 45 d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe..... 269 Fünftes Kapitel. Organisation Vorbemerkungen zu 46 bis 53 a...... 271 Erster Abschnitt. Träger der Pflegeversicherung 46 Pflegekassen.... 271 47 Satzung... 274 47 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.. 276 Zweiter Abschnitt. Zuständigkeit, Mitgliedschaft 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte... 276 49 Mitgliedschaft... 278 Dritter Abschnitt. Meldungen 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung.... 279 51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung.... 281 Vierter Abschnitt. Wahrnehmung der Verbandsaufgaben 52 Aufgaben auf Landesebene..... 283 53 Aufgaben auf Bundesebene..... 285 53 a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste.... 287 Sechstes Kapitel. Finanzierung Vorbemerkungen zu 54 bis 68... 289 Erster Abschnitt. Beiträge 54 Grundsatz...... 291 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze.... 292 56 Beitragsfreiheit...... 295 57 Beitragspflichtige Einnahmen... 297 58 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten... 303 59 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern... 306 60 Beitragszahlung..... 309 Zweiter Abschnitt. Beitragszuschüsse 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte.... 313 IX
Dritter Abschnitt. Verwendung und Verwaltung der Mittel 62 Mittel der Pflegekasse..... 317 63 Betriebsmittel... 317 64 Rücklage...... 318 Vierter Abschnitt. Ausgleichsfonds, Finanzausgleich 65 Ausgleichsfonds..... 319 66 Finanzausgleich..... 320 67 Monatlicher Ausgleich.... 321 68 Jahresausgleich...... 321 Siebtes Kapitel. Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt. Allgemeine Grundsätze 69 Sicherstellungsauftrag..... 323 70 Beitragssatzstabilität...... 326 Zweiter Abschnitt. Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen 71 Pflegeinrichtungen... 328 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag...... 336 73 Abschluß von Versorgungsverträgen...... 343 74 Kündigung von Versorgungsverträgen..... 347 75 Rahmenverträge und Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung.... 353 76 Schiedsstelle.... 361 Dritter Abschnitt. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen.... 367 78 Verträge über Pflegehilfsmittel...... 373 Vierter Abschnitt. Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen... 377 80, 80a (weggefallen)... 380 81 Verfahrensregelung... 380 Achtes Kapitel. Pflegevergütung Vorbemerkungen zu 82 bis 92 c...... 383 Erster Abschnitt. Allgemeine Vorschriften 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen..... 385 82 a Ausbildungsvergütung..... 396 82 b Ehrenamtliche Unterstützung... 398 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung...... 400 X
Zweiter Abschnitt. Vergütung der stationären Pflegeleistungen 84 Bemessungsgrundsätze.... 402 85 Pflegesatzverfahren... 415 86 Pflegesatzkommission..... 422 87 Unterkunft und Verpflegung... 424 87 a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts.... 426 87 b Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf..... 432 88 Zusatzleistungen..... 437 Dritter Abschnitt. Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung.... 440 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen... 443 Vierter Abschnitt. Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich 91 Kostenerstattung..... 446 92 Landespflegeausschüsse.... 449 92a Pflegeheimvergleich...... 450 Fünfter Abschnitt. Integrierte Versorgung und Pflegestützpunkte 92 b Integrierte Versorgung.... 453 92c Pflegestützpunkte.... 455 Neuntes Kapitel. Datenschutz und Statistik Vorbemerkungen zu 93 bis 109...... 464 Erster Abschnitt. Informationsgrundlagen Inhalt Erster Titel. Grundsätze der Datenverwendung 93 Anzuwendende Vorschriften.... 465 94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen...... 465 95 Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen... 466 96 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten 467 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst..... 469 97 a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen...... 470 97 b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe... 471 98 Forschungsvorhaben...... 471 Zweiter Titel. Informationsgrundlagen der Pflegekassen 99 Versichertenverzeichnis.... 472 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung...... 472 101 Pflegeversichertennummer..... 472 XI
102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen... 473 103 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer... 473 Zweiter Abschnitt. Übermittlung von Leistungsdaten 104 Pflichten der Leistungserbringer..... 474 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen..... 475 106 Abweichende Vereinbarungen...... 476 106 a Mitteilungspflichten.... 476 Dritter Abschnitt. Datenlöschung, Auskunftspflicht 107 Löschen von Daten... 477 108 Auskünfte an Versicherte...... 478 Vierter Abschnitt. Statistik 109 Pflegestatistiken..... 478 Zehntes Kapitel. Private Pflegeversicherung 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung...... 481 111 Risikoausgleich..... 488 Elftes Kapitel. Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen Vorbemerkungen zu 112 bis 120..... 490 112 Qualitätsverantwortung... 491 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität.... 493 113 a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege... 495 113 b Schiedsstelle Qualitätssicherung..... 497 114 Qualitätsprüfungen... 499 114 a Durchführung der Qualitätsprüfungen.... 503 Anhang zu 114 a (Qualitätsprüfungs-Richtlinien-QPR).... 508 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen... 513 Anhänge zu 115 (Pflege-Transparenzvereinbarung stationär PTVS).... 518 116 Kostenregelungen.... 528 117 Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden...... 529 118 (weggefallen)... 531 119 Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes.... 531 120 Pflegevertrag bei häuslicher Pflege... 532 Zwölftes Kapitel. Bußgeldvorschrift 121 Bußgeldvorschrift.... 534 122 Übergangsregelung... 536 XII
Anhang 1 Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits- Richtlinien PflRi) vom 7. 11. 1994, zuletzt geändert durch Beschluss vom 11. 5. 2006... 537 Anhang 2 Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen (Härtefall-Richtlinien) vom 3. 7. 1996, zuletzt geändert durch Beschluss vom 28. 10. 2005... 545 Anhang 3 Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs (PEA-Ri) vom 22. 3. 2002, zuletzt geändert durch Beschluss vom 10. 6. 2008... 547 Anhang 4 Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien-BRi) vom 8. 6. 2009 (Auszug)... 553 Anhang 5 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom 1. 7. 2008 (Auszug)... 607 Anhang 6 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung Bedingungsteil (MB/PPV 2009) vom 1. 7. 2008... 688 Sachverzeichnis... 707