Schnellübersicht. 1 Kommentierung Gesetzliche Grundlagen Vorwort Abkürzungen Findex...141

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1 Nutzen Sie das Inhaltsmenü: Die Schnellübersicht führt Sie zu Ihrem Thema. Die Kapitelüberschriften führen Sie zur Lösung. Vorwort... 7 Abkürzungen Kommentierung Gesetzliche Grundlagen Findex Schnellübersicht

2 Grundsätze des SGB XI Die Soziale Pflegeversicherung ist der jüngste Sozialversicherungszweig. Sie ist in der öffentlichen Diskussion nicht unumstritten. Vor allem ihre Finanzierung macht zunehmend Sorgen. Aus 1 SGB XI ergibt sich, dass die Pflegeversicherung zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit geschaffen worden ist. Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Das SGB XI enthält auch den Grundsatz der Selbstbestimmung. So heißt es in 2 dieses Gesetzes, die Leistungen der Pflegeversicherung soll helfen, dass Pflegebedürftige trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen können, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen des SGB XI sind darauf auszurichten, die Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten: körperlich geistig seelisch Wichtig: Den Wünschen der Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Bedeutungsvoll ist auch, dass die Pflegebedürftigen zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen können. Kein Pflegebedürftiger ist also gezwungen, beispielsweise in ein bestimmtes etwa von der Pflegekasse vorgeschriebenes Pflegeheim zu gehen. Beachten Sie zur stationären Pflege bitte die Ausführungen ab Seite 38. In Zusammenhang mit stationärer Pflege ist auch zu erwähnen, dass auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen Rücksicht zu nehmen ist. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können. 11

3 Kommentierung Auf ihre vorstehenden Rechte sind die Pflegebedürftigen hinzuweisen: Aufklärung und Beratung Eigenverantwortung ist durch Aufklärung und Beratung über gesunde Lebensführung zu unterstützen Auf Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen ist hinzuwirken Zu beraten ist auch über alle mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen insbesondere über die Leistungen der Pflegekasse über die Leistungen und Hilfen anderer Träger 5 SGB XI enthält den Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation vor den Leistungen der Pflegeversicherung. So sind die Sozialleistungsträger verpflichtet, im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen in vollem Umfang einzusetzen. Sie haben darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. Beachten Sie hierzu den im Walhalla Fachverlag erschienenen Kurzkommentar SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Kran- 12

4 Versicherter Personenkreis kenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die Versicherten dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden ( 6 SGB XI). 8 SGB XI enthält das Prinzip der gemeinsamen Verantwortung. So wird in Absatz 1 dieser Vorschrift ausgeführt, dass die pflegerische Versorgung der Bevölkerung eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist. Die Länder, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen wirken unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eng zusammen, um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Sie müssen zum Ausbau und zur Weiterentwicklung der notwendigen pflegerischen Versorgungsstrukturen beitragen. Insbesondere gilt dies für die Ergänzung des Angebots an häuslicher und stationärer Pflege durch teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege. Es gilt auch für die Vorhaltung eines Angebots von ergänzenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Auch die Länder und der Bund sind in der Verantwortung gegenüber den Pflegebedürftigen. Beim Bundesgesundheitsministerium (BMG) ist ein Ausschuss für Fragen der Pflegeversicherung gebildet worden. Versicherter Personenkreis Nach 1 Abs. 2 SGB XI sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen (beachten Sie dazu die Ausführungen ab Seite 16). Einzelheiten zur Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung regeln die 20 bis 27 SGB XI. In 20 Abs. 1 SGB XI wird nochmals darauf hingewiesen, dass versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Es folgt eine Aufzählung dieser Personengruppen. Beachten Sie dazu bitte den im Walhalla Fachverlag erschienenen Kurzkommentar SGB V Die gesetzliche Krankenversicherung. 13

5 Kommentierung Besonders zu beachten ist aber, dass freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind ( 20 Abs. 3 SGB XI). Es gibt aber auch freiwillige Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung (beachten Sie dazu bitte die Ausführungen ab Seite 16). Auch 20 Abs. 4 SGB XI hat in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Gegenstück. Der Gesetzgeber wollte hier Manipulationen vorbeugen. Es geht dabei um Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung aufnehmen. Hier besteht die allerdings widerlegbare Vermutung, dass eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung oder Tätigkeit tatsächlich nicht ausgeübt wird. Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder (gleichgeschlechtlichen) Lebenspartnern. 21 SGB XI sieht aber Personenkreise vor, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und keine private Krankenversicherung unterhalten. Es geht hier um Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland, die nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung haben Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe aus der Kinder- und Jugendhilfe erhalten. 14

6 Versicherter Personenkreis krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind. Voraussetzung für die Versicherungspflicht ist, dass die betreffenden Personen gegen das Risiko der Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind. Auch Abgeordnete unterliegen der Versicherungspflicht. Das gilt aber nur, soweit sie nicht bereits nach den vorstehend geschilderten Grundsätzen oder wegen einer freiwilligen Krankenversicherung pflichtversichert in der Pflegeversicherung sind. Dabei handelt es sich um Mitglieder des Bundestages, des Europäischen Parlaments und der Parlamente der Länder. Die betreffenden Personen müssen gegenüber dem jeweiligen Parlamentspräsidenten nachweisen, dass sie sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert haben. Das Gleiche gilt für die Bezieher von Versorgungsleistungen nach den jeweiligen Abgeordnetengesetzen des Bundes und der Länder. Um die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen, geht es in 22 SGB XI. Angesprochen sind hier freiwillig Krankenversicherte, die nachweisen, dass sie gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen versichert sind. Der Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht kann lediglich innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind. Ansonsten wirkt sie vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. 15

7 Findex Die Seitenangaben in gerader Schrift beziehen sich auf die Kommentierung, die kursiven Seitenzahlen beziehen sich auf die gesetzlichen Grundlagen. Abgeordnete, Versicherungspflicht 15 Abreise, anteiliges Pflegegeld 39 AIDS-Erkrankung 32 Aktenlage 24 Altersgrenze 17 Angehörige, Familienversicherung 16, 29 Anreise, anteiliges Pflegegeld 39 Anspruchsvoraussetzungen 24, 26 Arbeitslosengeld II 44 Arzt, Pflegeeinsatz 28 Aufenthalt, gewöhnlicher 14, 16 Ausbildung 36, 37, 38 Ausbildungsvergütung 112 Ausfüllhinweise, Pflegegeldantrag 26 Ausgleichsfonds 99 Auskunftspflicht 127 Ausland 16, 27 Befreiung von der Versicherungspflicht 15, 65 Begutachtung 24 Begutachtungs-Richtlinien 25 Behandlungspflege 40 Behinderte 29, 38 Behindertenpflege 38 Behinderung 22, 26 Beihilfe 14 Beihilfeansprüche 44 Beihilfeberechtigung 34 Beiträge 17, 41, 43, 91 Beitragsbemessungsgrenze 43, 91 Beitragsberechnung 43 Beitragsfreiheit 43, 92 Beitragssatz 43, 91 Beitragszahlung 95 Beitragszuschlag 44 Beitragszuschüsse 96 Beitrittsrecht 68 Bemessungsgrundsätze 114 Beratung 12, 55 Berufsausbildung 17 Bestandsfälle 18 Betreuungsbedarf, erheblicher 81 Betreuungsleistungen, zusätzliche 82 Betreuungssituation 25 Betriebsmittel 98 Bundesentschädigungsgesetz 15 Bundestag, Versicherungspflicht 15 Bundesversorgungsgesetz 14, 21 Bußgeldvorschrift 139 Buß- und Bettag 44 Datenlöschung 127 Datenschutz 122 Defektsyndrom 32 Demenz 32 Dienststelle 18 Dienstverhältnis 15 Ehegatte 17, 18 ehrenamtliche Pflegepersonen 81 Eigenanteil 36 Eigenverantwortung 12, 54 Eingliederungshilfe 29 Einkommensteuerbescheide 18 Einnahmen, beitragspflichtige 92 Einrichtungszweck, Vollstationäre Pflege 38

8 Findex Einwilligung 25 Endstadium 31, 32 Entgelt 43 Entlassungstag 34 Entschädigungsleistung 28 Erholungsurlaub 32 Erlöschen der Leistungsansprüche 73 Ermessensspielraum 31 Ernährung 22, 26, 31 Ersatzbeschaffung 36, 37 Ersatzpflege 32 Erwerbsleben, Rückkehr ins 41 Erwerbstätigkeit 17 Erziehung 38 Europäisches Parlament 15 Europäischer Wirtschaftsraum 28 Fähigkeiten, Förderung 29 Fahrkosten 30 Familienangehörige 14, 23, 43 Familienversicherung 16, 17, 43, 67 Fehlbildungssyndrome 32 Finanzausgleich 99 Finanzierung 11, 43, 91 Finanzierungszuständigkeit 79 Finanzmittel, unregelmäßige 22 Flüchtlingshilfegesetz 14, 21 Formulargutachten 26 Freiwillige Mitglieder 14 Freiwillige Versicherung 16 Geistliche 11 Geldleistung 30, 75 Gesamteinkommen 17 Gesundheitswesen 21 Gesundheitszustand 25 Grundausstattung 36 Grundpflege 23, 28 Grundversorgung 31 Gutachten 25, 31 Härtefall 30, 36 Härtefall-Pflegegeld 30 Härtefall-Richtlinien 31 Hausärzte 24 Haushalt 28 Häusliche Pflege 39, 40, 54, 73 hauswirtschaftlichen Versorgung 22, 23 Heilbehandlung 14 Heimaufsicht 136 Heimbehandlung 27 Heimentgelt 116 Hilfe zum Lebensunterhalt 14 Hilfebedarf 11, 23 Hilfsmittel 26 Infektionsschutzgesetz 21 Inland, Wohnsitz 14 Instandsetzung, Hilfsmittel 36, 37 Jahresarbeitsentgeltgrenze 18 Jugendhilfe 14, 29 Kinder 17, 23 Kinderhilfe 14, 29 Kleinkindalter 32 Kombinationsleistung 30, 39, 75 Kommunen 13 Kommunikation, Bedürfnis nach 19 Körperpflege 22, 26, 31 Körperschaft 18 Kostenerstattung 16, 119 Kostenregelungen 135 Krankenbehandlung 14 Krankenhaus 24 Krankenhausbehandlung/Rehabilitationsmaßnahme 34 Krankenhilfe 14 Krankenversicherungsunternehmen 13 Krebserkrankung 31, 32 Kriegsopferfürsorge 14, 21 Kriegsopferversorgung 21 Kriegsschadenrente 14 Krisensituationen 38 Kurzzeitpflege 13, 38, 40, 77 Landespflegeausschüsse 119 Lastenausgleichsgesetz 14, 21 Lebensführung 12, 37 Lebenspartner 14, 17 Leistungsantrag 24 Leistungsarten 19, 69 Leistungsberechtigter Personenkreis

9 Findex Leistungsnachweise 132 Leistungsvoraussetzungen 71 Manipulationen 14 Medizinischer Dienst 24, 31 Meldungen, Pflicht zu 88 Mitgliedschaft 87 Mittel der Pflegekasse 98 Mitwirkungspflichten 25 Mobilität 22, 26, 31 Mucoviszidose 32 Nachtpflege 38, 39, 77 Nachuntersuchung 25 Nutzung, Hilfsmittel 26 Opferentschädigungsgesetz 21 Parlamente 15 Pauschalbetrag 32, 40 Pflege, häusliche 26, 107 Pflege, vollstationäre 26 Pflegeaufwand 31 Pflegebedürftigkeit 22, 42, 59 Pflegedienste 35, 101 Pflegeeinrichtungen 13, 28, 32, 57 Pflegeeinrichtungen, Finanzierung 111 Pflegeeinsatz 31, 34 Pflegefachkraft 28 Pflegegeld 30, 32, 33, 74 Pflegeheime 11, 24, 29, 101 Pflegeheimvergleich 119 Pflegehilfen 74 Pflegehilfsmittel 36, 76, 107 Pflegekassen 18, 57, 85 Pflegekraft 23 Pflegekurse 19, 42, 81 Pflegeleistungen, ambulante 118 Pflegeleistungen, stationär 114 Pflegeperson 19, 23, 30, 32, 41, 62, 79 Pflegeplan 26 Pflegesachleistung 27, 28, 73 Pflegesatzkommission 116 Pflegesatzverfahren 114 Pflegesituation 35 Pflegestatistiken 128 Pflegestufe 23, 39, 40, 41 Pflegevergütung 111 Pflegeversicherung, private 129, Kündigung 69 Prävention 12, 54 private Pflegeversicherung 13, 16 Prognose, MDK 26 Qualität 35 Qualitätsnachweise 132 Qualitätsprüfungen 134 Qualitätssicherung 108, 131 Rehabilitation 12, 20, 54 Rentenansprüche 41 Rentenversicherung 41 Rentner 44 Reparationsschädengesetz 14, 21 Rücklage, Pflegekasse 99 Ruhen der Leistungsansprüche 72 Sachleistung 28, 30, 75 Sachsen, Feiertagsregelung 43 Säuglingsalter 32 Schädelhirnverletzungen 32 Schulausbildung 17 Schwerpflegebedürftige 23, 42 Schwerstpflegebedürftige 42 Selbstbestimmungsrecht 11, 53 Selbsthilfetätigkeit 29 Selbstständigkeit 29 Soldaten 15 Soziale Betreuung 40 Soziale Pflegeversicherung 53 Sozialhilfe 21 Statistik, Datenschutz 122 Stufen der Pflegebedürftigkeit 60 Tagesablauf 29 Tagesdurchschnitt, Pflegeaufwand 23 Tagespflege 38, 39, 77 technische Hilfen 36, 76 Teilhabe am Arbeitsleben 38 teilstationäre Pflege 13, 38, 39, 77 Tetraplegie 32 Träger der Pflegeversicherung 85 Unfallfürsorge 21 Unfallversicherung 21, 41 Unfallversorgung

10 Findex Unterhalt 14 Unterkunft, Entgelt für 116 Untersuchung 24, 25 Verbandsaufgaben 90 Vereinsamung 19 Verfahrensregelungen 110 Vergütung 34 Vergütungsregelung 118 Verpflegung 116 Verschlimmerung 12, 20 Versicherungspflicht 13, 63 Versicherungspflichtiger Personenkreis 63 Versicherungsunternehmen 41 Versicherungsvertrag 16 Versorgung, hauswirtschaftliche 26, 28 Versorgungsleistung 15 Versorgungssituation 25 Versorgungsstrukturen 13, 83 Versorgungsvertrag 29, 102 Vertragspreis 30 Verwandte, Pflege durch 32 Vollstationäre Pflege 38, 40, 78 Vorerkrankung 24 Vorsorgemaßnahmen 12 Vorversicherungszeit 20 Wehrdienstleistende 44 Weiterbildung 41 Weiterversicherung 16, 68 Wiederholungsbegutachtung 26 Wiederholungsfall 35 Wirtschaftlichkeitsgebot 20, 70 Wirtschaftlichkeitsprüfungen 108 Wohnbereich 24 Wohnsitz 14, 16 Zeitaufwand 23 Zinseinnahmen 43 Zivildienstleistende 44 Zubehör 36 Zusatzleistungen 117 Zuständigkeit für Versicherte