Health Care Design: Potential und Perspektive

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1 Arbeitskultur Design Nachhaltigkeit Gesundheitswirtschaft Kreativwirtschaft Sozialwirtschaft Analyse Konzept Vision Health Care Design: Potential und Perspektive June H. Park Die Gesundheit ist gestaltbar. Im Gesundheitssystem gewinnt die holistische Auffassung über die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit neben der mechanistischen Auffassung zunehmend an Bedeutung. Gesundheit ist bekanntlich nicht nur Privatsache eines Individuums, sondern auch eine kostbare gesellschaftliche Ressource. Dieser Artikel geht der Frage nach, welche Beiträge Design für die Gesundheitsfürsorge leisten kann. Der Fokus liegt dabei auf verschiedene Forschungs- und Entwicklungsperspektiven des Health Care Designs in Zusammenhang mit chronischer Krankheit. Design und Health Care Design im Kontext der Medizin und des Gesundheitswesens zu reflektieren ist relativ jung. Die Forschungsarbeit von Bruce Archer in den frühen 1960er Jahren, die später zu King's Fund Bed, einem Prototyp aller modernen Krankenhausbetten führte, kann zu den Anfängen gezählt werden. 1 Es gibt inzwischen eine Reihe von mehr oder weniger etablierten Praxissituationen, in denen Design im medizinischen Bereich zum Einsatz kommt. Im Industrial Design werden unter der Bezeichnung Medical Design 2 zahlreiche medizinische Hilfsmittel und Geräte für Patienten, Ärzte und Pflegepersonal oder auch Investitionsgüter für Krankenhäuser und Arztpraxen entwickelt. Architektonisches Design von Kliniken und Rehabilitationszentren wie auch das Interior Design leisten verschiedene Beiträge zur Verbesserung bei Therapie- und Pflegeprozessen. 3 Unter E-Health werden diverse Konzepte der Telediagnostik, Tele-Monitoring und Elektronische Sprechstunde bis zu Vernetzungsbestrebungen des Gesundheitssystems zusammengefasst. Es handelt sich dabei um ein auf IKT (Informations- und Kommunikationstechnologie) gestütztes System-Design. Damit in Verbindung stehen auch die für die Zukunft angestrebte Digitalisierung der Patientendaten 1 Der englische Designer Bruce Archer, der über 25 Jahre an der Royal College of Art arbeitete, zählt zu den Pionieren der Designforschung und des Health Care Designs. Die Spezifikationen seines Krankenhausbetts wurden British Standard. Das King's Fund Bed ist übrigens noch heute im Handel erhältlich. Vgl. Lawrence, Ghislaine Mary (2001): Hospital beds by design, a socio-historical account of the King's Fund Bed, , PhD Thesis, London University. 2 Als erste Hochschule in Deutschland hat die Muthesius Kunsthochschule in Kiel seit 2008 den Schwerpunkt Medical Design innerhalb des Masterstudiengangs Industrial Design eingerichtet. 3 Einen Überblick der vielfältigen Themen kann man gewinnen z.b. bei Healthcare Design Conference, Phoenix, AZ, Healthcare Experience Design Conference, Boston, MA oder Healthcare Facilities Symposium & Expo, Chicago, IL. 1/12

2 und deren Sektoren übergreifende Zugangsmöglichkeit. 4 Des Weiteren wird im Servicedesign angestrebt, mithilfe der Methoden empirischer Sozialforschung Konzepte zu entwickeln, die auf die Optimierung oder Neuentwicklung von medizinischen Behandlungs- und Pflegeprozessen ausgerichtet sind. 5 Neuere Begriffe wie Partizipatorisches Health Care Design oder Co-Design drücken aus, dass dem Kundenerlebnis und der Mitwirkung des Patienten größere Bedeutung beigemessen wird. Es mag im ersten Augenblick ungewöhnlich erscheinen, Medizin im Kontext des Designs zu sehen. Wenn aber das ärztliche Handeln aus einem anderen Blickwinkel betrachtet wird, finden sich darin an verschiedenen Stellen Elemente, die dem Design zugeschrieben werden können. Das Interpretieren der Symptome und die Rekonstruktion des Leidensweges des Patienten in der Anamnese, die dann zur Diagnose führen, weisen neben der naturwissenschaftlichen Rationalität auch hermeneutische Deutungsmuster bis hin zu Spuren schöpferischen Einfallsreichtums auf. Die nach der Diagnose einzuleitende Therapie stellt im Grunde nichts anderes als die Kreation einer gesundheitsfördernden Maßnahmenkomposition dar. Die Kreativität, die in dieser Entwicklungs- und Entscheidungsarbeit dem ärztlichen Handeln zugrunde liegt, ist im Wesen mit der eines Malers oder eines Dichters verwandt. Es ist bezeichnend, dass im deutschen Sprachgebrauch das Misslingen des ärztlichen Handelns im Unterschied zu allen anderen Berufssparten häufig als ärztlicher Kunstfehler bezeichnet wird. Auch andere im Gesundheitswesen tätige Menschen sind von dieser Kreativität nicht ausgeschlossen, vielmehr sind sie mit jedem Patienten und in jedem Zustand der Krankheit immer aufs Neue zum Design und Re-Design der Therapie aufgefordert. Dabei kommt dem Patienten eine wichtige Rolle zu. Es geht immerhin um sein Leben und seine Gesundheit. Je länger die Krankheitsphase dauert, desto entscheidender ist die aktive Selbstfürsorge des Patienten für seine Gesundheit. Im Falle chronischer Krankheiten, die häufig bis zum Tod andauern, kommt dem Selbstmanagement des Patienten die Schlüsselrolle zu. Der Patient ist der nächste und erfahrenste Experte an der Front seiner persönlichen Krankheit und seiner individuellen Therapie. Darin liegt ein großes Potential, das bislang nicht genügend ausgeschöpft worden ist. Zur Nutzung des Potentials bedarf es verschiedener Umgangstrategien mit der Krankheit, die im konkreten Alltag eines jeden Patienten eingebettet werden müssen. Dass solche Strategien für die individuelle Situation anpassungsfähig sein müssen, liegt auf der Hand. Damit diese Strategien auch akzeptiert und von den Patienten selbst weiterentwickelt werden können, bedarf es Vermittlungs-, Motivations- und anderer Strategien. Schließlich ist das Gesundheitswesen als Ganzes ein Gegenstand des gesundheitspolitischen System-Designs. 6 Das Gesundheitswesen in Deutschland aus den mehr oder weniger abgeschlossenen Sektoren stationäre und ambulante Krankenversorgung, Pflegebereich, Medizintechnik und Arzneimittelmarkt sowie gesetzliche und private Krankenkassen ist ein komplexes System. Es weist an mehreren Stellen Korrekturbedarf auf. Einführung und Fortentwicklung von Integrierter Versorgung, Mobile Care, Home Care und Self Care sind Beispiele für Korrekturmaßnahmen, die auf den Strukturwandel des Gesundheitssystems hin zielen. Die Gesamtheit des Gesundheitssystems dem Design zu unterziehen, hat auch einen handfesten Grund: Es geht um die Reduzierung der Gesundheitskosten bei gleichzeitiger Stei- 4 Vgl. Die Gesundheitsbranche: Dynamisches Wachstum im Spannungsfeld von Innovation und Intervention (2007), Hrg. IKB Deutsche Industriebank AG und Prognos AG, Düsseldorf, Basel. 5 Einen exemplarischen Einblick gibt Evenson, Shelley (2008): Design Thinking for innovative healthcare service. Zugriff am Siehe auch Service Design Network. Zugriff am Siehe Park, June H. (2010): Design und Gesundheitssystem, in: Öffnungszeiten, Papiere zur Designwissenschaft, Hrg. Präsident der Fachhochschule Lübeck, Nr. 24/2010, Lübeck, S /12

3 gerung der Lebensqualität. Das klingt zwar paradox, aber es ist vor dem Hintergrund des demografischen Wandels eine wachsende gesellschaftliche Herausforderung, der wir uns stellen müssen. Dabei ist die Bedeutung des Designs in seiner Katalysatorfunktion für Health Care Design begründet und vielversprechend. Dazu bedarf es einer konsequenten Weiterentwicklung der Profession Design als Forschungs- und Entwicklungstätigkeit im Kontext des Health Care Systems. Konzepte der Gesundheit 7 Die Gesundheit ist ein kostbares Gut. Besonders überwiegt die Gesundheit alle äußeren Güter so sehr, dass wahrlich ein gesunder Bettler glücklicher ist, als ein kranker König, konstatierte der deutsche Philosoph Arthur Schopenhauer zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Die Bedeutung der Gesundheit ist nicht hoch genug einzuschätzen. Die Krankheit, die die Gesundheit beeinträchtigt oder sie von Menschen nimmt, erscheint deshalb tragisch und schicksalhaft, besonders dann, wenn sie ein Leben lang andauert. Gesundheit ist aber auch ein Konstrukt. Sie ist ein Designobjekt. Es gibt keinen festen allgemeinen Zielzustand der Gesundheit, sondern nur eine situative und individuelle. Dennoch herrscht häufig eine einseitige, mechanistische Vorstellung von der Gesundheit und ebensolche von der Heilung vor, dies sowohl im Alltag als auch in der Medizin: Gesundheit als Fehlen von Krankheit; Heilung als Wiederherstellung physiologischer und organischer Funktionen. Ich möchte im Folgenden auf drei Konzepte der Gesundheit eingehen, die für Menschen mit chronischer Krankheit relevant sind, und aus denen mögliche Entwicklungsrichtungen für das künftige Health Care Design aufgezeigt werden können. 1. Palliative Care Im Laufe der Zeit haben sich in der Medizin die vier Hauptbereiche Kuration, Rehabilitation, Prophylaxe und Palliation entwickelt, 8 wovon die Kuration innerhalb der Medizin und in der öffentlichen Wahrnehmung die Gesundheitsdiskussion dominiert. Die Leitidee der Kuration ist die Herstellung der Gesundheit durch das möglichst vollständige Zurückdrängen der Krankheit. Dass die Idee der Kuration eine hohe Attraktivität genießt, ist nicht verwunderlich. Dies allerdings geht auf Kosten der Palliation. Warum das so ist, lässt sich nachvollziehen. Palliation ist der jüngste Bereich der Medizin und betrifft unter anderem ein tabuisiertes Thema, nämlich das Sterben. Bei der Palliative Care geht es nicht um die Heilungsbehandlung, sondern um die Linderung physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Leiden des zumeist sterbenskranken Patienten, damit die verbleibende Lebensphase trotz der krankheitsbedingten Einschränkungen mit höchstmöglicher Lebensqualität verbracht werden kann. Palliative Care ist ein Hoffnungszeichen für die Patienten und ihrer Angehörigen, weil sie eine aktive Lebenshilfe darstellt. 9 7 Die Impulse für dieses Kapitel verdanke ich Ingrid Polster, Pflegekoordinatorin der UKSH (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein), die mich kenntnisreich in die Materie eingeführt hat. 8 Die Kuration hat die möglichst vollständige Wiederherstellung der Gesundheit zum Ziel. Die Rehabilitation befasst sich mit der Wiederherstellung von körperlichen und Organfunktion sowie der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Prophylaxe umfasst alle vorbeugenden Maßnahmen zur Verhinderung der Krankheit oder gesundheitsgefährdenden Komplikationen. In der Palliation stehen die Linderung der Komplikationen und die bestmögliche Anpassung an die Krankheitssituation bis zum Tod im Vordergrund. 9 Siebrecht, Dieter (2010): Visionen der Förderung von Palliativmedizin, Arbeitspapier im Rahmen der Kooperation zwischen der Muthesius Kunsthochschule, Kiel und dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, S. 2. 3/12

4 Zur Palliative Care zählen Palliativmedizin und -pflege sowie auch Hospizarbeit. Sie ist weit mehr und komplexer als die Sterbebegleitung und gewinnt vor dem Hintergrund der Überalterung der Gesellschaft und der stetigen Zunahme lebensbedrohender chronischer Erkrankungen auch bereits im Kindesalter stetig an Bedeutung. Eine aktive Lebenshilfe zur Wiedergewinnung und Erhaltung der Lebensqualität stellt auch für Patienten weit vor der Sterbephase eine unverzichtbare Unterstützung dar. Eine scharfe Trennung der Aufgaben der Kuration, Rehabilitation, Prophylaxe von der Palliation ist zumindest in diesem Zusammenhang fraglich. Die zunehmenden möglichen Wirkungsbereiche der Palliative Care erfordern die Fortentwicklung und Differenzierung der Kenntnisse und Praktiken in einem interdisziplinären Kontext, zu dem Design möglicherweise unerwartete kreative Beiträge z.b. in Gestalt des Servicedesigns und Prozessdesigns leisten kann. Dabei wäre ein Überdenken und eine Präzisierung des Konzepts des Human Centered Design eine naheliegende Herausforderung für den Designbereich. Zudem ist die Weiterentwicklung der Begriffsinstrumente und Theoriearbeit voranzutreiben, mit deren Hilfe mehr argumentative Stringenz, Differenziertheit und Tiefe des Designwissens erreicht sowie die interdisziplinäre Kommunikation erleichtert werden können. 2. Krankheitsverlaufsmodell / Corbin & Strauss-Modell 10 Die Pflegewissenschaftlerin Juliet Corbin und der Soziologe Anselm Strauss entwickelte das Krankheitsverlaufsmodell aufgrund von Ergebnissen empirischer Forschungen, die in einem Zeitraum von 30 Jahren im Sinne der Grounded Theory durchgeführt wurden. Es ist ein Modell, das in besonderer Weise die Situation von Menschen mit chronischer Krankheit berücksichtigt. Die chronischen Erkrankungen z.b. Krebs, Herz-Kreislauferkrankungen, HIV/AIDS, Diabetes Mellitus, Multiple Sklerose etc. weisen im Krankheitsverlauf trotz ihrer individuellen Ausprägungen in der Art und Schwere der Krankheiten in bestimmten Aspekten Gemeinsamkeiten auf. Nach Corbin und Strauss lassen sich chronische Erkrankungen in einer sogenannten Krankheitsverlaufskurve abbilden. In dem Krankheitsverlaufsmodell werden acht verschiedene typische Krankheitsphasen ausgewiesen. Diese sind: 1. Vorphase: Krankheitssymptome fehlen, Prävention ist u. U. möglich 2. Diagnostische Phase: Chronische Erkrankung wird festgestellt 3. Akute Phase: Die Krankheit führt zu lebensbedrohlicher Situation 4. Krisenphase: umgehende Intervention zumeist durch eine stationäre Behandlung 5. Stabile Phase: Kontrolle des Krankheitsverlaufs 6. Instabile Phase: Neue Krankheitsschübe machen eine Anpassung der therapeutischen oder pflegerischen Intervention notwendig 7. Abfallende Phase: Der Krankheitszustand schreitet voran, die bisherigen Interventionen verlieren an Wirkung 8. Sterbephase: Endstadium der Krankheit bis zum Tod Daraus leitet Corbin und Strauss das Trajectory Work Model ab. Demnach ist chronische Krankheit durch gezielte Arbeit beeinflussbar. Die Arbeitslinien sind Biographiearbeit, Krankheitsarbeit und Alltagsarbeit. Die zentrale Frage des Trajectory Work-Modells ist, wie chronisch kranken Menschen geholfen werden kann, ihre Krankheit so zu bewältigen, dass die Lebensqualität für sie und ihre Angehörigen aufrecht erhalten werden. Das Modell zielt auf die praktische Umsetzung von Case Management. 11 Case Management hat die 10 Grötken, Kornelia; Hockenbecker-Belke, Eva (2006): Das Trajekt-Modell. Im Mittelpunkt der chronisch kranke Patient als aktiver Partner, in: Die Schwester/Der Pfleger 04/2006, S Vgl. Woog, P. (1992): The Chronical Illness Trajectory Framework, the Corbin and Strauss Nursing Model, Springer Publishing Company. New York. Vgl. Strauss, A., et al. (1984): Chronical illness an the quality of life, 2nd ed., Mosby, St. Louis. 11 Wissert, Michael (2001): Unterstützungsmanagement als Rehabilitations- und Integrationskonzept bei der ambulanten Versorgung älterer, behinderter Menschen. Fischer Verlag, Aachen, S /12

5 Aufgabe, den hohen Bedarf an Klärungs-, Planungs-, Koordinations- und Organisationsunterstützung des Patienten und seiner Angehörigen zu erfüllen, um auf dieser Basis den Behandlungsweg des Patienten bedürfnisorientiert und institutionsübergreifend zu begleiten. 12 Dabei könnte das Designerly Way of Thinking bzw. design thinking wertvolle Impulse für die Ausbildung von Pflegepersonal und Case Manager liefern, um die Patienten bei der Entwicklung der individuellen Lebensentwürfe und der Alltagsgestaltung besser begleiten zu können. Die Therapieentwicklung sowie das Case Management als Human Centered Design bewusst einem Designprozess zu unterziehen, würde vermutlich nicht nur bestehende Praktiken bestätigen, sondern auch neue Aspekte eröffnen und möglicherweise auch Schwächen aufzeigen. In diesem Zusammenhang ist eine allgemeine Didaktik des Designs wünschenswert, die vor allem auf die Rolle des Designs als Katalysator für Innovationen fokussiert ist und fachneutral in anderen angewandten Wissenschaften eingesetzt werden kann. 3. Salutogenese 13 Das Konzept der Salutogenese von Antonovsky wurde in den 1970er Jahren als Kritik an biomedizinisches Krankheits- und Präventionsmodell entwickelt. Dabei wird der pathogenetische Ansatz um den salutogenetischen erweitert. Während der pathogenetische Ansatz die Frage nach der Ursache der Krankheit im Mittelpunkt stellt, lenkt der salutogenetische Ansatz die Aufmerksamkeit auf die Frage nach der Ursache der Gesundheit. Warum bleiben Menschen trotz allgegenwärtiger gesundheitsgefährdender Einflüsse gesund? Warum können sich Menschen von Erkrankungen erholen? Warum werden manche Menschen trotz extremer Belastungen nicht krank? Diese Fragen führt Antonovsky zu der Feststellung, dass Menschen innere Kräfte, die so genannten Generalisierten Widerstandsressourcen besitzen oder entwickeln können, die biomedizinisch nicht erklärbar sind. Eine weitere Feststellung von Antonovsky betrifft das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum. Darin wird die Gesundheit als ein dynamisch regulierendes Geschehen aufgefasst. Der Verlust an Gesundheit wird in diesem Verständnis als ein natürlicher und gegenwärtiger Prozess gesehen, dem immer wieder in Richtung Gesundheit entgegen gewirkt werden muss. Daher ist die Stützung und Aktivierung der Generalisierten Widerstandsressourcen der Menschen für die Erhaltung der Gesundheit ebenso wichtig wie das Beseitigen der Krankheitsursachen selbst. Eine der Voraussetzungen für die Generalisierten Widerstandsressourcen ist das Kohärenzgefühl, das ein durchdringendes, überdauerndes und dynamisches Gefühl von Vertrauen darstellt. Antonovsky gliedert das Kohärenzgefühl in drei Teile: das Gefühl der Verstehbarkeit, das Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit und das Gefühl von Wissert, Michael (2008): Arbeitsmaterialien zu den Prinzipien der Case Management Fallführung. Unv. Kursunterlagen für die Weiterbildung zum Case Manager bzw. Case Managerin, Weingarten. Nach Wissert kommen dem Case Manager folgende Funktionen zu: Gatekeeper-Funktion, Broker- Funktion, Advocay-Funktion und Support-Funktion. Dabei werden die vier Case Management- Prinzipien angestrebt: Alle Dienstleistungen werden von einem Schreibtisch aus organisiert (one desk service), die Koordination aller Dienste (across the services), die kontinuierliche und institutionsübergreifende Zuständigkeit des Case Managers (over time) sowie eine begleitende Unterstützung durch den Case Manager (people processing) mit dem Ziel immer wieder eine stabile Versorgung des Klienten zu erreichen. 12 BzgA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung), Hrsg. (2001): Was erhält den Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese. Diskussion und Stellenwert. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 6, erw. Neuauflage, Köln, S Antonovsky, A. (1983): The Sence of Coherence: Development of a Research Instrument. in: Tel Aviv University, Newsletter and Research Reports1, Antonovsky, A. (1997): Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, deutsche Übersetzung von Alexa Franke, Tübingen. 5/12

6 Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit. 14 Das Kohärenzgefühl entwickelt sich zum einen aus äußeren Einflüssen und Erfahrungen, zum anderen aus inneren Überzeugungen und Einstellungen. Je stärker das Kohärenzgefühl und die damit verbundenen Widerstandsressourcen aktiviert werden können, desto besser werden äußere und innere Stressoren wie physikalische, biochemische oder psychosoziale Stressoren bewältigt, sodass deren pathogene Wirkung gemindert oder abgewehrt wird. 15 Für chronische Krankheiten, bei denen die Krankheitsursache nicht eliminiert werden kann, gewinnt das Konzept der Salutogenese gerade für jüngere Patienten einen hohen Stellenwert. Die drei Teile des Kohärenzgefühls Verstehbarkeit, Bewältigbarkeit und Sinnhaftigkeit sind als Gegenstand der Forschung und Entwicklung für Health Care Design prädestiniert, weil sie Gestaltungsräume explizit außerhalb der Medizin eröffnen. 16 Für die Gesundheitserziehung und -bildung könnten dadurch möglicherweise Konzepte und Angebote mit gesteigerter aufklärender und einladender Wirkung entstehen. Dazu bedarf es gezielter Aufmerksamkeit auf dieses Potential des Designs, aktiver Bemühung um die Forschung- und Entwicklungskooperation mit potentiellen Partnern und entsprechender Öffentlichkeitsarbeit. Ein niederländisches Sprichwort besagt: Den Wind kann man nicht verbieten, aber man kann Mühlen bauen. Wenn der Wind für Krankheit steht, stellt die Mühle alle Artefakte des Health Care Designs dar. Diese Artefakte sollten jedoch nicht bloß eine nie ganz befriedigende Kompensation der krankheitsbedingten Einschränkungen sein, sondern darüber hinaus wie die Mühle neue Möglichkeiten und Perspektiven bieten, die geeignet sind, einen lebenswerten Lebensentwurf und ein liebenswertes Selbstbild aufrechtzuerhalten oder neu aufzubauen. Die drei Beispiele Palliativ Care, Krankheitsverlaufsmodell und das Konzept der Salutogenese liefern mit den Schlüsselbegriffen wie Lebensqualität, Gesundheits- Krankheits-Kontinuum, Krankheitsarbeit, Biographiearbeit, Alltagsarbeit und Kohärenzgefühl eine Reihe konzeptioneller und praktischer Ansätze für Health Care Design. Dabei treten zwei Aspekte deutlich hervor. Erstens die holistische und prozessuale Auffassung der Gesundheit und zweitens das Potential des Selbstmanagements des Patienten. Theoretische Grundlage von Health Care Design Um Health Care Design konsistent auszubauen, bedarf es eines theoretischen Rahmens, der auf die Ermöglichung und Verbesserung der Praxis zielt. Den Wert einer möglichen Theorie des Health Care Designs wäre daran zu messen, ob und wie die daraus entwickelten Artefakte validiert werden können. Dies stellt in der Regel kein Problem dar, wenn Messbarkeit von physikalischen Wirkungen im Vordergrund steht. Psychologische Wirkungen dagegen sind im hohen Maße individuell, sie lassen sich nicht ohne Weiteres generalisieren. Dennoch ist die Evidenz von quantitativen und qualitativen Daten von zentraler Bedeutung für die Forschungs- und Entwicklungsarbeit im Health Care Design. Ein Ansatz in diesem Sinne ist 14 Antonovsky, A. (1993): Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung. In: Franke, A. / Broda, M. (Hrsg.): Psychosomatische Gesundheit. Versuch einer Abkehr vom Pathogenese-Konzept Tübingen: dgvt-verlag, S. 12: Das Kohärenzgefühl ist eine globale Orientierung, die das Ausmaß ausdrückt, in dem jemand ein durchdringendes, überdauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß erstens die Anforderungen aus der inneren oder äußeren Erfahrenswelt im Verlauf des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind und daß zweitens die Ressourcen verfügbar sind, die nötig sind, um den Anforderungen gerecht zu werden. Und drittens, daß diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Investitionen und Engagement verdienen. 15 Das Kohärenzgefühl sei in der Kindheit besonders wichtig, alle Erlebnisse und Erfahrungen tragen zur Entwicklung des Kohärenzgefühls bei. Bis zu 30 Jahren werde das Kohärenzgefühl durch Festigung der familiären und beruflichen Lebensbereiche ebenfalls gefestigt, sodass danach nur bei radikalen Veränderungen eine Zunahme des Kohärenzgefühls eintrete. 16 Vgl. Grabert, Andrea (2007): Salutogenese und Bewältigung psychischer Erkrankung: Einsatz des Kohärenzgefühls in der sozialen Arbeit, Jacobs Verlag, Lage, S /12

7 Evidence Based Design, der auf Grundlage verlässlicher Daten zur Entwicklung von Designkriterien für architektonische, innenarchitektonische und technische Umgebung angewendet wird. 17 Es ist für Health Care Design essentiell, die Patienten in den Mittelpunkt zu stellen. Sie müssen die Möglichkeit erhalten, zu authentischen und individuellen Befunden ihrer Therapieerfahrung entlang ihrer Lebensqualität zu gelangen. Dieser Anspruch ist nur im Sinne der Grounded Theory 18 einlösbar. Das logische Verfahren dabei wäre die Abduktion 19 und der Forscher im Idealfall der Patient selbst. Mit der Grounded Theorie steht eine qualitative Forschungsmethode zur Verfügung, die es einem erlaubt, aus vielen Einzelfällen und Daten eine Theorie zu generieren. Corbin und Strauss haben es auf diese Weise das Trajectory Modell entwickelt, das eine Theorie des Krankheitsverlaufs bei chronischen Krankheiten darstellt. Analog dazu ist es mithilfe der Grounded Theorie denkbar, zu verschiedenen Theorien des Health Care Designs zu gelangen, z.b. Modelle und Verfahren zur Stärkung des Kohärenzgefühls (Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit) im Sinne der Salutogenese zu entwickeln. In diesem Theorieentwicklungsprozess spielt die Abduktion eine fundamentale Rolle. Es war Charles S. Peirce, der den Begriff der Abduktion in Ergänzung zur Deduktion und Induktion in die Wissenschaftstheorie eingeführt hat. Er beschreibt die Abduktion so: Die überraschende Tatsache C wird beobachtet; aber wenn A wahr wäre, würde C eine Selbstverständlichkeit sein; folglich besteht Grund zu vermuten, dass A wahr ist. 20 Abduktion ist der Vorgang, in dem eine erklärende Hypothese gebildet wird. 21 Am Beispiel der Salutogenese lassen sich dieses abduktive Schlussverfahren und die dreistufige Erkenntnislogik von Peirce gut veranschaulichen: Schritt: Abduktion Antonovsky stellt die überraschende Tatsache fest, dass einige Menschen trotz gesundheitsgefährdender äußerer Einflüsse nicht krank werden. 23 Daraufhin stellt Antonovsky die Hypothese auf: Es muss offenbar innere Widerstandsressourcen geben, welche die Menschen gegen die äußeren krankmachenden Einflüsse gesund erhalten. 2. Schritt: Deduktion Antonovsky nimmt seine Hypothese der inneren Widerstandsressourcen als wahr an und kommt zum folgenden Schluss: Diese Widerstandsressourcen werden aus einem durchdringenden, überdauernden und dynamischen Gefühl von Vertrauen (Kohärenzgefühl) gespeist und sind zudem noch generell, also nicht auf eine einmalige Situation beschränkt. 3. Schritt: Induktion Antonovsky recherchiert viele ähnliche Fälle, in denen Menschen trotz widrigster Umstände gesund geblieben sind. Die untersuchten Fälle bestätigen Antonovskys Hypothese der 17 Pionier in diesem Feld ist The Center for Health Design, Concord, California USA. 18 Barney G. Glaser; Anselm L. Strauss (1998): Grounded Theory. Strategien qualitativer Forschung. Aus dem Amerikanischen von Axel T. Paul und Stefan Kaufmann, Huber Verlag, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle. 19 Vgl. Peirce, Charles Sanders: Collected Papers, CP Nach Charles S. Pierce, dem Begründer der neueren Allgemeinen Semiotik, ist die Abduktion im Unterschied zu Deduktion und Induktion, ein kreativer instinktgeleiteter Prozess. Die Deduktion bestätigt im Grunde nur die allgemeine Regel und liefert somit keine neuen Erkenntnisse. Die Induktion ist nur eine Wahrscheinlichkeitsaussage und hält ebenfalls keine neue Erkenntnis bereit. Mit der Abduktion jedoch gelangt man durch Imagination von hypothetischen Regeln zu neuen Ideen. Die Abduktion in einem rekursiven Verfahren angewendet, erfordert ein Minimum von Daten, weshalb sie eine hohe Alltagstauglichkeit aufweist. 20 Ebenda, CP Ebenda, CP Zum besseren Verständnis der dreistufigen Erkenntnislogik wird hier die Entwicklung des Konzepts der Salutogenese vereinfacht wiedergegeben. 23 Einige dieser Menschen hatten die grausamen und menschenunwürdigen Bedingungen der Gefangenschaft in Konzentrationslagern zur Zeit der nationalsozialistischen Herrschaft überlebt. 7/12

8 inneren Widerstandsressourcen und ihre generelle Wirkung. Auf diese Weise gelangt Antonovsky zur Theorie der Generalisierten Widerstandsressourcen mit dem sinnigen Namen Salutogenese. An dieser Stelle erscheint es sinnvoll, den Begriff Theoretisches Design 24 einzuführen. Theoretisches Design ist kein Designkonzept (Plan für ein Designobjekt); es ist weder Theoriedesign (Entwicklung einer Theorie) noch Designtheorie (Theorie über Design). Das Verhältnis von Theoretischem Design zu Design entspricht annährend dem von Theoretischer Biologie zu Biologie, Theoretischer Medizin zu Klinischer Medizin und Theoretischer Physik zu Experimentalphysik. Theoretisches Design dient zur Entwicklung von Denkrahmen. Diese können im Einklang mit Peirce auch Hypothesen genannt werden. Also Annahmen, die Überraschendes oder Unerklärliches begreiflich erscheinen lassen. Innerhalb eines Denkrahmens oder einer Hypothese können immaterielle Artefakte wie Methoden, Strategien oder Konzepte entwickelt werden, die bestimmte Probleme lösen, einen besseren oder lediglich anderen Umgang mit ihnen ermöglichen. 25 Beispiele für Theoretisches Design finden sich in unterschiedlichen Bereichen, z.b. in Forschungsdesign, Gestaltung von Spielregeln, Stadtplanung. Sie finden jeweils in einem bestimmten Denkrahmen statt: Forschungsdesign im Rahmen der Objektivierbarkeit; Gestaltung von Spielregeln im Rahmen der möglichen Facette der Spielfreude; und Stadtplanung im Rahmen der unterschiedlichen Stadtentwicklungsphilosophie. Diese Denkrahmen oder generell Rahmen sind, auch wenn sie gesellschaftlich fest verankert erscheinen und normativ wirken können, dennoch gestaltete und gestaltbare Artefakte. Artefakte können dem Vorschlag von Marx W. Wartofsky folgend in drei Gruppen zugeordnet werden: in primäre, sekundäre und tertiäre Artefakte. 26 In Wirklichkeit jedoch bedingen sie einander. Wir wollen aber diese Tatsache zunächst zugunsten eines besseren Verständnisses der Artefakte und des Theoretischen Designs im Hintergrund belassen. Primäre Artefakte sind alles durch menschliches Hinzutun Entstandenes, was ein Bedürfnis stillt oder einen Zweck erfüllt. Sie sind vergegenständlichte Intentionen. Dazu gehören Werkzeuge, Produkte, Handlungsweisen und auch Sprache. 27 Sekundäre Artefakte sind Repräsentationen von primären Artefakten, geschaffen zu dem Zweck, Fähigkeiten in der Produktion und dem Gebrauch primärer Artefakte zu bewahren oder zu übertragen. 28 Dazu gehören Bilder und Modelle von Gegenständen, Entwürfe und Pläne von Prozessen oder Konzepte und Strategien von Handlungsweisen. Tertiäre Artefakte sind Rahmen, in denen sekundäre Artefakte entstehen und erprobt werden können. Solche Rahmen sind imaginäre 24 Park, June H. (2010): Theoretisches Design, Gestaltung jenseits der Objekte, in: Positionen zur Designwissenschaft, hrg. von Felicidad Romero-Tejedor und Wolfgang Jonas, Kassel University Press, S. 89 f. 25 Theoretisches Design ist gemäß der organisatorischen Systematik der Förderagentur Kommission für Technologie und Innovation KTI, Eidgenössisches Volkswirtschaftsdepartement EVD dem Wissensbereich Enabling Sciences zuzuordnen: Enabling Sciences umfassen das ganze Spektrum der Human-, Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Wissenschaftsfelder also, die ausgeprägte Querschnittsfunktionen und damit ein grosses interdisziplinäres Potenzial aufweisen. Darunter werden gezählt: Unternehmensführung, Finanzen, Raumplanung, Tourismus, Öffentliche Verwaltung, (Software-orientierte) Informations- und Kommunikationstechnologie, Logistik, Integrierte Produktion, e-business, Architektur und Design. Zugriff 30. März Wartofsky, Marx W. (1973): Perception, Representation, and the Forms of Action: Toward an Historical Epistemology, in: Wartofsky, M. W.: Models: Representation of the Scientific Understanding, Dordrecht: D. Reidel Publishing Company, Vgl. ebenda S. 205: The objectification of human intetion is embedied both in the tools used in production, in the skills aquired and adapted to this use, and in the form of symbolic communication which develop in language, in art, in dance and poetry, in their origins. 28 Vgl. ebenda S /12