Gastroenterologie. Refluxkrankheit

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1 Gastroenterologie Die meisten Untersuchungen im Bereich der Gastroenterologie sind invasiv (Gastroskopie, Coloskopie usw.), deshalb muss man gut entscheiden, wann weitergehende Diagnostik durchgeführt wird. Mengenmäßig den größten Anteil machen die Refluxkrankheiten aus, die auch nicht ganz unproblematisch sind, da sie oft Präkanzerosen darstellen (Barrett-Ösophagus...). Refluxkrankheit - Symptome: Dysphagie, Sodbrennen, Schmerzen beim Schlucken - Anamnese: Wie lange schon? Langsam oder schnell einsetzend, wechselnder Verlauf? Wodurch verstärkt / gelindert (schon Medikamente ausprobiert)? Gewichtsverlauf? Begleitende Beschwerden (z.b. Dysphagie bei Sodbrennen)? Medikamenteneinnahme? Nikotin? Alkohol? - Untersuchungsbefund - Verdachtsdiagnose - technische Untersuchungsverfahren - Diagnose - Therapie - Verlaufsbeobachtung: Besserung? Heilung? Stimmt die Diagnose? Stimmt die Therapie? Nebenwirkungen? Leitsymptome: - Sodbrennen: saures (schmerzhafte) Aufstoßen, engl.: heart burn - Dysphagie (Dysphagie mit Aspiration / Verschlucken deutet auf oropharyngeales Problem, Kehldeckel) - Odynophagie: Schmerzen beim Schlucken - Globusgefühl: Das Gefühl, dass man nicht richtig schlucken kann. Folgen eines Refluxes: - Kehlkopfentzündung - Asthma bei Aspiration - Speiseröhrenentzündungen (Ösophagitis): - Blutung - narbige Verengung (Stenose) - chronische Schleimhautveränderung, Barrett-Schleimhaut mögliche bösartige Veränderungen - Schmerzen in der Speiseröhre Faktoren, die einen Reflux begünstigen: - Schwächung des Kardiaverschlusses: - Übergewicht - Schwangerschaft - erhöhte Säureproduktion: - Alkohol - Nikotin - Kaffee - Schokolade - fettreiche Nahrung - bestimmte Medikamente Ursachen eines sauren Refluxes: - Versagen des Ventilmechanismus, wenn der untere Speiseröhrenverschlussmuskel immer zu schwach ist. Die Magensäure läuft ungehindert in die Speiseröhre zurück. Dieser Verschluss ist nötig, da der intrathorakale Druck niedriger ist als der intraabdominelle Druck. Das führt zum Tag-und-Nacht-Reflux (vor allem nachts, da man da liegt).

2 Dann gibts noch den postprandialen Reflux, der durch transiente LES-Relaxationen (TLESR) auftritt. Die Fundusdehnung nach dem Essen führt zu einer kurzzeitigen Relaxation des Sphinkters und der Zwerchfellschenkel (Aufstoßen). TLESRs sind normal, zu häufige TLESRs führen zum Reflux. - Reflux von aggressivem Material: Magensäure, Galle, Saft der Bauchspeicheldrüse - ausreichend lange Kontaktzeit Man kann die Sekretion von Magensäure gut beeinflussen, der Einfluss auf die Sekretion von Galle und Pankreassekret ist allerdings sehr gering und kann nur über sauteure Medikamente mit einer Latte von Nebenwirkungen (Gallensteine...) bewerkstelligt werden. Behandlungsziele und notwendige Diagnostik: Symptome erleichtern: - Eine typische Krankheitsgeschichte ist ausreichend, um die Diagnose zu stellen. - Zunächst keine apparative Diagnostik notwendig. - Behandlungsversuch mit einem säurehemmenden Medikament. Ösophagitis zur Abheilung bringen: - Besteht eine Ösophagitis? Magenspiegelung. - Wenn ja, dann Behandlung mit einem säurehemmenden Medikament. - Kontroll-Magenspiegelung. Komplikationen erkennen / verhindern: - Untypische Krankheitsgeschichte Magenspiegelung, evtl. Manometrie und ph-metrie. - Fehlende Besserung auf säurehemmenden Medikamenten ph-metrie mit Manometrie. Stadieneinteilung der Refluxösophagitis: - I einzelne, nicht konfluierende Erosionen - II konfluierende, längs-orientierte Erosionen - III zirkuläre Erosionen - IVa akute Komplikation: Ulkus - IVb chronische Komplikation: Stenose Ösophagusmanometrie und 24h ph-metrie, häufigste Fragestellungen: Mindestens 60% der Patienten, die eine Refluxkrankheit haben, entwickeln keine Refluxösophagitis, so dass die Sensivität der endoskopischen Untersuchung nicht sonderlich hoch ist. Deshalb führt man eine Manometrie und eine ph-metrie durch. Refluxerkrankung (GERD): - pathologischer Reflux? - Verlauf unter Therapie? Achalasie? Andere primäre oder sekundäre Motilitätsstörung des Ösophagus? Ösophagusmanometrie: Untersuchungsablauf: - im Liegen, nüchtern - nicht sedierter Patient - Es wird ein etwa 5mm dicker Katheter durch die Nase eingeführt, der den Druck erst so, dann während eines Schluckvorganges misst. Dann verbleibt eine Sonde zur ph-messung 24h in Ösophagus und Magen, während ein externes Gerät den Verlauf aufzeichnet. Postprandialer Reflux ist ganz normal; die derzeitige Definition der Refluxkrankheit ist zwei Standardabweichungen vom Mittelwert, das wäre mehr als 47x in 24h Reflux, und ein Zeitanteil von mehr als 4% saurer ph (unter 4) im distalen Ösophagus. Diese Definition ist nicht sehr sinnvoll, da es auch Patienten mit weniger Reflux gibt, die einen Barrett- Ösophagus entwickeln. Eine Röntgenuntersuchung sollte man nur durchführen, wenn man operieren will, um etwa eine Zwerchfellhernie zu korrigieren. Außerdem kann man röntgen, wenn ältere Patienten mit Dysphagie kommen, da man da schon an einen recht großen Tumor denken sollte.

3 Bile-Detect: - Erfasst Galle-Reflux in den Ösophagus. - Pathogenetische Bedeutung (unabhängig von der Magensäure) für die Refluxkrankheit und den Barrett wird diskutiert. - Evtl. therapeutische Konsequenzen, da keine medikamentöse Therapie verfügbar OP-Indikation? - Fundoplicatio mindert Gallereflux sehr effektiv. - Technisch anfällig und teuer (der Inhalt der distalen Speiseröhre wird mit einem Miniphotometer bestimmt). Wenn man während der Untersuchung Apfelsaft trinkt, zeigt das Gerät Gallereflux an... ist beides gelb. - Gallereflux meist nicht alkalisch, da die Galle sich im Magen mit Säure mischt ein alkalischer ph im Ösophagus (bei fehlender Säuresuppression) ist nicht gleichbedeutund mit Gallereflux, insofern ist Bile-Detect besser als die ph- Metrie. Reflux-Erkrankung: Behandlungsmöglichkeiten - Lebensgewohnheiten ändern (Gewichtsreduktion, weniger Alkhol / Kaffee...) - bestehende Medikamenteneinnahme überprüfen - Medikamente: - Antacida (Beutel) - Sucralfat (Ulcogant-Beutel ) - H 2 -Antagonisten:...tidin (Ranitidin, Famotidin) - Protonenpumpenhemmer:...prazol (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol) - Operation (Fundoplicatio) Zur Behandlung der Refluxkrankheit sollte man den ph im Magen auf über 6 anheben, das kriegt man fast nur mit Protonenpumpeninhibitoren hin, die restlichen Medikamente sind nicht powerful genug und unterliegen einer schnellen Gewöhnung durch den Organismus. Protonenpumpenhemmer: - stärkste Hemmung der Magensäure - im Allgemeinen wenig Nebenwirkungen - für die Langzeittherapie zugelassen - bewirken eine Gegensteuerung des Körpers der Gastrinspiegel steigt - hemmen die Aufnahme von Itrakonazol (Sempera ) Omeprazol (Antra, Omep ): - am längsten auf dem Markt und untersucht - Medikamentenwechselwirkungen müssen ggf. beachtet werden: Marcumar, Phenytoin (Epilepsiemittel), Psychopharmaka Pantoprazol (Pantozol ): - Medikamentenwechselwirkungen spielen keine Rolle Lansoprazol (Agopton ): - Medikamentenwechselwirkungen spielen ebenfalls keine Rolle. Zwerchfellhernien Am häufigsten kommt es im Bereich des Ösophagus / Magens zu axialen Hernien, bei denen die Kardia etwas durch das Zwerchfell nach oben ragt und durchs Endoskop wie eine Fortsetzung der Speiseröhre aussieht (natürlich mit Magenschleimhaut). Bei präösophagealen Hernien kommt es zu einer Einstülpung des Fundus in den Thorax, der allerdings getrennt vom Ösophagus ist, der eigentliche Verschluss ist nicht sehr gestört. Meist aus der axialen Hernie entwickelt sich eine Mischhernie, bei der sowohl der Oberteil des Magens sich in Richtung des Ösophagus ausstülpt als auch der Fundus durch das Zwerchfell in den Thorax ragt. Als schlimmste Form kann es zum sogenannten Upside-down-stomach kommen, der Magen liegt komplett im Thorax, größtenteils oberhalb der Einmündung der Speiseröhre. Dabei kommt es natürlich zu ständigem Reflux.

4 Ösophaguskarzinome Prognose: Der einzig anerkannte Prognosefaktor beim Ösophaguskarzinom ist das Tumorstadium. Dabei lassen sich 3 prognostische Gruppen unterteilen, deren Überlebenswahrscheinlichkeit nach Standardtherapie im Folgenden angegeben ist: Gruppe 1: potentiell resektable Tumoren (im Wesentlichen Tumorstadium T1-2 N0-1 M0; I und IIA). Gruppe 2: lokal fortgeschrittene Tumoren (im Wesentlichen Tumorstadium T3-4 N0-1 M0; IIB und III). Gruppe 3: metastasierte Tumoren (M1; IV). Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Mediane Überlebenszeit Monate 9-12 Monate Zweijahres-Überlebensrate 55-70% 10-25% <10% Diese sehr niedrigen Überlebenszeiten heißen, dass man bei Tumoren der Gruppe 1 auf jeden Fall operieren sollte, obwohl Ösophagusoperationen sehr schwierig sind. Der Ösophagus steht unter Spannung, man muss also eine Magen-, Dünndarm- oder Koloninterposition vornehmen. Das bedeutet Eingriffe in den Thorax und die Bauchhöhle, beide sind risikoreich. Bei Gruppe 3 sollte man nicht operieren, da man die Überlebenszeit bei Fernmetastasen durch eine Ösophagusresektion normalerweise nicht verlängern, eher verkürzen kann, außerdem versaut man dem Patient die letzten Monate durch eine große Operation. Das richtige Staging zu stellen, ist also extrem wichtig, da es über OP oder nicht OP entscheidet. Im CT kann man größere Ösophaguskarzinome sehr gut nachweisen; wenn er schon Stadium T4 erreicht hat, kann man die Diagnose normalerweise gut im CT stellen und braucht dann keine weitere Diagnostik mehr, kleinere Tumoren sind allerdings schon an der Auflösungsgrenze des CTs. Dafür setzt man am besten ein Endoskop mit Ultraschallkopf ein, womit man durch sehr hohe Frequenzen eine sehr gute Auflösung (Zehntelmillimeter) mit kurzer Eindringtiefe erreicht, aber man muss ja auch nur ein paar Millimeter ins Gewebe sehen. Schema der Therapiestrategie beim Ösophaguskarzinom: Hochsitzender Tumor (zervikal, hochintrathorakal), keine Kontraindikation gegen Chemotherapie: Nicht metastasierter Tumor (TX NX M0) Chemo- / Strahlentherapie Medizinisch operabler Patient Potentiell resektabler Tumor, mittleres und unteres Drittel radikale Resektion Potentiell resektabler Tumor, oberes Drittel Radio- / Chemotherapie oder radikale Resektion Lokal fortgeschrittener Tumor, suprabifurkal präoperative Chemo- / Strahlentherapie + radikale Resektion (kontrollierte Studien) Lokal fortgeschrittener Tumor, infrabifurkal präoperative Chemo- / Strahlentherapie + Resektion (kontrollierte Studien) oder primäre radikale Resektion usw. Zusammenfassung Ösophagus-Ca. Risikofaktoren: Nikotin, Alkohol, Reflux, Barrett, Ernährung 2/3 Plattenepithel-Ca, 1/3 Adeno-Ca Diagnostik: Endoskopie, Röntgen, Endosonographie, Abdomensonographie, CT, Bronchoskopie Chirurgie: 1/3 operabel, 50% 5-Jahres-Überleben, OP-Mortalität 2%-17% Chemo / Bestrahlung: 50% partielle Remission bei Chemo, Neoadjuvant Palliation: Endoskopie, Schmerz Untersuchungsverfahren Endoskopie Endosonographie Thorax-CT Röntgenkontrastuntersuchung Abdomensonographie Fragestellung bioptische Sicherung, endoskopische Tumorlokalisation und Ausdehnung T-Staging und lokales N-Staging lokale Tumorausdehnung, Lymphknotenmetastasierung, pulmonale Metastasen Tumorausdehnung + Stenoselokalisation, insbesondere vor palliativen Maßnahmen Lebermetastasen und abdominelle Lymphdrüsenmetastasen

5 Häufigkeit von GI-Erkrankungen pro 1000 Einwohner Hämorrhoiden 44,1 Allgemeine Verdauungsprobleme 25,7 Hernien, Reflux 20,3... Gastritis Man muss unterscheiden zwischen einer akuten Gastritis (akuter Mukosaschaden), einer chronischen Gastritis und einem Ulkus. Die Diagnose chronische Gastritis wird viel zu häufig gestellt, wenn ein Patient wegen Bauchschmerzen gastroskopiert wird, es muss ja einen Grund für die Gastroskopie haben, aber eine chronische Gastritis ist typischerweise schmerzlos. Sicher kann man nur histologisch zwischen akuter und chronischer Gastritis unterscheiden: Bei einem akuten Geschehen sieht man gehäuft Granulozyten ins Gewebe eingewandert, bei einer chronischen Entzündung vor allem Lymphozyten. Eine akute Gastritis entsteht durch momentane Schädigungsfaktoren, etwa eine Bestrahlung oder massive Alkoholeinnahme. Eine chronische kann auf verschiedene Arten entstehen: - autoimmune Genese (Typ A), richtet sich gegen Parietalzellen, die vor allem Korpus und Fundus vorkommen, Schleimhautatrophie, kein intrinsic factor mehr perniziöse Anämie durch Vitamin B-Mangel - Helicobacter pylori (Typ B) - chemisch-toxisch (Typ C) - spezifische Gastritiden: M. Crohn, Sarkoidose, infektiöse Ursachen (Viren / Bakterien / Pilze), eosinophile Gastritis, GvH, M. Menetrier Ein Ulkus entsteht durch - peptisches Ulkusleiden - Stress-Ulkus - NSAID-assoziiertes Ulkus - (malignes Ulkus) Diagnostik: Endoskopie / Histologie / Mikrobiologie Therapie: Säuresuppression, Risikofaktoren eliminieren, Grunderkrankung behandeln Ulkus-Spontanverlauf: Heilung Ulcus ventriculi 60-80% in 6 Wochen Ulcus duodeni 50-70% in 6 Wochen aggressive Faktoren protektive Faktoren - Säure - Mikrozirkulation - Pepsin - Schleimhaut - Gallereflux - Bikarbonat - Gastrin - Regeneration - Motilitätsstörung - Prostaglandine Schadstoffe - Rauchen + (unklarer Mechanismus) - Alkohol? - NSAID Steroide? - Koffein?, säurelockend - Stress?, nur max. Stress - Ernährung? - Infektion (H.p. / Herpes)

6 Säureproduktion im Magen Nahrungszufuhr führt zu erhöhter Gastrinfreisetzung aus G-Zellen im Antrum. Gastrin führt zu erhöhter Histaminfreisetzung aus ECL-Zellen. Histamin führt zu erhöhter Säuresekretion in Parietalzellen des Corpus. Eine erhöhte Säurekonzentration im Magen stimuliert wieder S-Zellen in der Nähe des Pylorus, die Somatostatin freisetzen, das die G-Zellen im Antrum in der Gastrinproduktion hemmt. Zusätzlich haben die Parietalzellen im Corpus Ach-Rezeptoren, die vom N. vagus besetzt werden; eine Parasympathikusstimulation führt dadurch auch zu einer erhöhten Säureproduktion. Atropin ist deshalb auch ein wirksames Mittel, die Säureproduktion zu hemmen. Das macht man heute nicht mehr, da es erstens wirksamere Möglichkeiten gibt, und zweitens das Atropin einige Nebenwirkungen hat wie Pupillenweitung, Tachykardie usw. Heute setzt man H 2 -Blocker ein, H 2 -Rezeptoren-Antagonisten, die den Histaminrezeptor der Parietalzellen blockieren und dadurch die Säureproduktion verringern. Die gemeinsame Stelle, an der die verschiedenen Wege der Erregung enden, ist die Protonenpumpe auf der Magenlumenseite, deshalb setzt man heute vor allem Protonenpumpeninhibitoren ein, z.b. Omeprazol. Es wirkt protoniert, umgelagert und reagiert kovalent mit dem Molekül der Protonenpumpe, d.h. eine irreversible Blockade der Pumpe. Das hat zur Folge, dass nach dem Absetzen von Omeprazol, obwohl es nach einem Tag schon aus dem Blut verschwunden ist, trotzdem noch die Wirkung vorhanden ist, die Pumpen sind praktisch zerstört. Erst nach etwa einer Woche ist die Wirkung abgeklungen, wenn neue Pumpen gebildet wurden. Helicobacter pylori 1874 erstmalige Entdeckung eines spiraligen gastralen Bakteriums, allerdings bei Leichen, man führte es auf postmortem-besiedelung zurück 1982 Wiederentdeckung durch Isolierung campylobacter-ähnlicher Bakterien aus Antrumbioptaten magenkranker Patienten (Warren und Marshall) 1989 Taxonomische Neuklassifizierung führte zu der neuen Gattung Helicobacter (Morphologie-, Genom- und Biochmieunterschiede) Infektionslokalisation: Erregerreservoir: nur im Mensch (Ausnahme: höhere Primaten, Labortiere) Prädilektionsort: Magenantrum, es können aber alle Bereiche des Magens kolonisiert werden. Die meisten Ulci treten im Zwölffingerdarm auf; die Biopsien sollte man deshalb auch nicht im Geschwür, sondern im Antrum entnehmen. Keine Besiedelung von Bereichen mit intestinaler Metaplasie. Besiedelung des Duodenums nur nach gastraler Metaplasie. 20% der Population assoziiert mit dem Epithel, 80% frei im Mukus. Übertragungswege: - gesichert: Mensch-zu-Mensch-Übertragung - fäkal-oral, oral-oral nicht möglich Charakteristika: - gramnegativ, spiralig gewunden, begeißelt - Wachstumsoptimum unter mikroaerophilen Bedingungen (4-6% Sauerstoff) Pathogenese: Kolonisation Persistenz Virulenz Motilität Adhäsine Phospholipasen Mikroaerophilie Kokkoide Formen vakuolisierendes Zytotoxin Urease CagA-Protein Mimikry: LPS BabA

7 Urease: Spaltet Harnstoff mit Wasser in Ammoniumhydroxid und Kohlendioxid. Das Ammoniumhydroxid (NH 4 + OH - ) puffert die Magensäure ab, indem es zu Ammoniumchlorid und Wasser reagiert und damit den ph stark anhebt. Beim Urease-Schnelltest gibt man mit 13 C-markierten Harnstoff (Harnstoff-Saft... lecker) und weist das abgeatmete CO 2 mit 13 C nach (natürlich nur, wenn Ureaseaktivität im Magen besteht). Physiologischerweise gelangt der Harnstoff in geringen Mengen aus dem Blut durch Diffusion in den Magen. Kultureller H. pylori-nachweis: - geringe Sensitivität, da schwierige Anzüchtung - Anzüchtungsdauer etwa eine Woche FISH: Nachweis und Resistenzbestimmung möglich, indem man spezifische Abschnitte des Chromosoms mit floureszierenden DNA-Sonden markiert, man kann also auch Gene für spezifische Antibiotikaresistenz damit markieren, wenn sie vorhanden sind (da man die Basensequenz kennt). Rationale Diagnostik: Zur Erstdiagnose Endoskopie, dann entsprechende Maßnahmen: Urease-Test, Histologie, FISH und Kultur. Dann folgt die Therapie... Therapie: Triple-Therapie 7 Tage: - Protonenpumpeninhibitor - Clarithromycin - Metronidazol Oder als Alternative Triple-Therapien. Gastritis Jo, nochmal Gastritis. akute Gastritis: - akut auftretenden Symptomatik - epigastrische Schmerzen - Dyspepsie (Übelkeit, Erbrechen, Völlgefühl, Druck) chronische Gastritis: - kein Zusammenhang zwischen Schweregrad / Aktivität und dyspeptischen Beschwerden - Typ A: chronisch autoimmun mit Atrophie und Perniziosa (fehlender intrinsic factor) - Typ B: erregerinduziert, 90% Assoziation mit H. pylori - Typ C: chemisch-toxisch - Sonderformen (z.b. granulomatöse Gastritis, TBC, Crohn, Nematoden,...) Steht so ähnlich zwar schon oben, aber doppelt hält besser. Aufbau der Magenwand - Mukosa mit Lamina muscularis mucosae, Lamina propria und Lamina epithelialis und Foveolae (Magengruben) - Submukosa - Muskularis propria - Serosa Die Magenschleimhaut ist spezifisch, d.h. man findet dort Zellen, die man sonst nirgends im Körper findet (finden sollte).

8 Veränderungen bei Einwirkung einer Noxe Veränderungen des Epithels: 1. Gesteigerte Funktion (Schleim) katarrhalische Entzündung 2. Zellödem (Zellhydrops) Funktionsverlust der Zelle 3. Einzelzellnekrose Regeneration 4. Epithelnekrose Erosion (bis zur M. mucosae) Ulcus Perforation / Blutung 5. Reepithelialisierung Regeneration 6. Hyperplasie foveoläre Hyperplasie 7. Dyskrinie, fehlerhafter Schleim Drüsenkörperzysten 8. Atrophie Atrophie der spezifischen Drüsen Corpus: Ersatz der Beleg- und Hauptzellen durch mukoide Drüsen Antrum: Atrophie der mukoiden Drüsen 9. Metaplasie z.b. intestinale Metaplasie 10. Dysplasie Karzinome Reaktion der Gefäße und des Bindegewebes: Gefäß: - leichte Endothelschädigung seröse Entzündung - stärkere Endothelschädigung fibrinöse Entzündung - Gefäßwandzerstörung hämorrhagische Entzündung Blutzellen: - neutrophile Granulozyten akute Entzündung phlegmonöse Entzündung abszedierende Entzündung - Lymphozyten und Neutros chronisch-aktive Entzündung - Lymphozyten chronische Entzündung - Lymphos kriegen den Reiz über Jahre nicht weg lymphofollikuläre Hyperplasie = lokale Produktion - Komplikation dabei niedrig- bis hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom - Makrophagen chronische Entzündung - Epitheloidzellen granulomatöse Entzündung Bindegewebe: - Aktivierung von Fibrozyten Vernarbung - Aktivierung von Fibrozyten und Endothelzellen granulierende Entzündung Ulkus-Blutung - Blut / Hämatin-Erbrechen - dunkler / Teerstuhl (übelriechend) ab 40% Blutverlust: - Blässe, Müdigkeit, Verwirrtheit - Tachykardie - Hypotonie - reduzierte Urinproduktion GI-Blutungen Ursachen: - Gastritis, Ulcera - Krebs (Kolon, Magen) - Malformationen (Angiodysplasien) - Divertikulitis - Ösophagusvarizen - Refluxläsionen

9 Blutungsstillung Endoskopisch kann die Blutungsstillung mit folgenden Verfahren durchgeführt werden: - thermisch mit Laser oder Argon-Plasma-Koagulation - chemisch mit Adrenalin (Vasokonstriktion) und / oder Fibrinkleber - mechanisch mit Gefäßklammern Die beste Methode zur schnellen Blutungsstillung ist in aller Regel ein Unterspritzen mit Suprarenin zum Abschwächen der Blutung und dann mit mehreren Fibrinpolstern, um die Blutung zu stillen. Thermische Verfahren haben immer große Nekrosen und das Risiko einer Perforation zur Folge. Diarrhoe - Einteilung osmotisch: - Laxantien - Mg-haltige Antazida - Röntgenkonstrastmittel malabsorptiv: - angeborene enzymatische Defekte (Disacch:Lact / Treh / Isomalt) - erworbener Defekt (Gastrinom-pH-bedingte Inaktivation durch Säure) - angeborene Transporterdefekte wie Gluk-Gal, Na-AS-Kotransporter, Cl-Bicarbonat-Austauscher - einheimische / tropische Sprue - Kurzdarmsyndrom - chronische Entzündung (M. Crohn / Colitits ulcerosa) - bakterielle Fehlbesiedelung - Infektion - Atrophie der Darmschleimhaut (Bestrahlung) - Amyloidose - M. Whipple - NN-Insuffizienz - Medikamente (Antibiotika) sekretorisch: - gastrointestinale Hormone (Vipom, Karzinoid) - neuronale (chologen, paradoxe Diarrhoe) - Enterotoxine (bakterielle) - immunologisch (M. Crohn, Colitis ulcerosa) motorisch: - Hyperthyreose - Calcitonin (paraneoplastisch) - Hormone (Karzinoid) Diarrhoe aus mikrobiologischer Sicht Stufendiagnostik der Diarrhoe: Kriterium 1: Regionale Häufigkeitsverteilung der Erreger Kriterium 2: Individuelle Patientenfaktoren (6A-Regel) - Alter - Abwehrlage (Immunkompromittierte: Kryptosporidien, Pilz) - Ausland (warme Länder: Cholera, Protozoen, Shigellen) - Alimentation (Salmonellen, S. aureus, Clostridium perfringens) - Antibiotika - Ambulat / Stationär Kriterium 3: Klinische Symptomatik

10 Kriterium 4: Stuhlbeschaffenheit (wässrig: Toxinbildner, blutig: invasive Erreger wie Shigellen, Salmonellen) Indikationen zur Diagnostik bei Diarrhoe: Bei Diarrhoe und evtl. Erbrechen über einem Tag wird eine Diagnostik durchgeführt. Wenn keine Leukozyten im Stuhl sind, handelt es sich wahrscheinlich um Enterotoxinbildner, bei Leukos im Stuhl eher invasive Erreger. Dann muss auf jeden Fall eine spezifische Diagnostik durchgeführt werden, bei Enterotoxinbildnern nur bei prolongiertem Verlauf. Diagnostik bei Diarrhoe: - ausreichende Stuhlmenge, mindestens 1/4 voll - bei kulturellem Erregernachweis: oft mehrfache Einsendungen erforderlich, 3 Stühle, an unterschiedliche Tagen - Geduld... Virale Erreger: - häufige Durchfallerreger - relativ schwer anzüchtbar - oft wochenlange Epidemien - Nachweis u.a. durch Antigennachweis, PCR, Zellkultur - häufigste virale Durchfallerreger: Rotaviren, Norwalk-ähnliche Viren Wichtig bei viralen Erregern ist die jahreszeitliche Häufign; im Winter vor allem Rotaviren und Norwalk-ähnliche, im Sommer andere Viren. Bakterielle Erreger: Physiologischerweise hat man Keime / g Faeces, d.h. man muss sehr selektiv die Erreger anzüchten. Dafür verwendet man verschiedene Selektivmedien wie den Leiffson-Agar oder den Kligler-Schrägagar. Im allergünstigsten Fall dauert der Nachweis von Salmonellen oder Campylobacter 2 Tage, kann aber öfters auch 3 oder 4 Tage dauern. Funktionsteste - Stuhlmenge - Zusammensetzung Leukozyten? Fettkonzentration / Fettmenge pro 24h Gallensäuren - Resorptionstest Xyloseresorption Lactoseresorption - Funktionstest H 2 -Exhalationstest (Lactose, Lactulose, Glukose) Sprue / Zöliakie Definition: Chronische Erkrankung des Dünndarms bei individuellen Patienten in der Folge des Verzehrts von Gluten / Gliadin, wobei diese Glutenunverträglichkeit anhaltend ist. Im Dünndarm sieht man makroskopisch die ausgesprochene Fältelung, mikroskopisch dicht an dicht Zotten, die etwa viermal so lang sind wie die ebenfalls vorhandenen Krypten. Sie sind lang und schlank und vergrößern zusammen mit den Mikrovilli auf jeder Zelle die Fläche zur Resorption enorm. Außerdem sieht man physiologischerweise viele Entzündungszellen. Psylosis (= Kahlschlag) bedeutet eine komplette Zottenatrophie, es sind also nur noch Krypten vorhanden. Die Resorption ist dadurch stark gestört, und es gelangt jede Menge in den Dickdarm. Die Bakterien freuen sich, und man hat Blähungen und Durchfall, dass es kracht. In diesem Zusammenhang tritt häufig eine Hyperregeneration auf, so dass die Krypten verlängert sind. Man muss nun anfangen zu zählen; das diagnostische Kriterium für die Diagnose einer Sprue liegt vor, wenn mehr als

11 30 Entzündungszellen auf 100 Epithelzellen kommen. Es gibt allerdings auch andere Erkrankungen, etwa Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die mit einer Zottenatrophie einhergehen können, deshalb darf man sich nicht 100% festlegen allein auf Grund des histologischen Bildes. Woran man bei sehr starken Entzündungszellinfiltraten auch denken muss, ist ein intestinales Lymphom. Die Therapie der Sprue besteht in der Hauptsache aus einer Diät, unter der sich nach etwa einem halben Jahr wieder Zotten herausbilden sollten. Bei der Sprue wird man vor allem lymphozytäre Infiltrate finden, bei Lebensmittelallergien dagegen viele Mastzellen und eosinophile Granulozyten. Intestinale Symptome: Nur 50% der Patienten zeigen bei Erstdiagnose der Erkrankung intestinale Symptome! Die anderen 50% entdeckt man in Deutschland über Familienuntersuchungen bei genetisch prädisponierten Erkrankungen. - Diarrhoen - Übelkeit - Bauchschmerzen - Blähungen - Milchunverträglichkeit - Kinder: Entwicklungsstörung Extraintestinale Symptome: Hervorgerufen durch die Resorptionsstörungen, Symptome der Malabsorption. - Anämie - Gewichtsverlust - Hypoproteinämie / Ödeme - Tetanien - Haut- / Nagelveränderungen - Depression Epidemiologie / Genetik: - Inzidenz nimmt wohl gering ab - Assoziation mit - HLA B8 - HLA DR3 - HLA DR7 - Frauen 50% häufiger betroffen Diagnose: - Klinik / Anamnese - Histologie - endoskopisch gewonnene Mukosaprobe des Jejunums - Zottenatrophie - Krypten-Hyperplasie - erhöhte Mitoserate in den Krypten - Serologie - Gliadin-Antikörper (IgA, IgG) - Endomysium-Antikörper - Besserung von Klinik / Parametern der Malabsorption / Serologie / Histologie unter gluten-freier Diät Ein Patient mit Milchzuckerunverträglichkeit darf ruhig auch mal ein Vanilleeis essen, wenn er unbedingt will, bei dieser Krankheit ruft es nur temporäre Beeinträchtigungen hervor, etwa einen etwas dünneren Stuhl. Bei Sprue ist die Sache ganz anders, obwohl es eine Glutenunverträglichkeit ist, also im Prinzip dasselbe. Die Krankheit ist aber antikörpervermittelt, die Mucosa wird bei Glutenaufnahme stark geschädigt.

12 Prognose: - in der Regel gut - aber: - erhöhte Lymphom-Rate (T-Zell-Lymphome) - erhöhte Dünndarmkarzinom-Rate - intestinale Strikturen und - Perforationen - erhöhte Suizid-Rate - CAVE: Eine gluten-arme und nicht gluten-freie Diät kann... - intestinale Symptome befriedigend behandeln, - führt aber dennoch zu erhöhter Häufigkeit von T-Zell-Lymphomen Deshalb: Bei Diagnose einer gluten-sensitiven Enterophatie immer lebenslange gluten-freie Diät! <hier fehlt was zu M. Crohn / Colitis ulcerosa> Dickdarm-Karzinome Sie entstehen immer aus Dickdarm-Polypen, die in der Endoskopie normalerweise sehr gut erkannt und reseziert werden können. Die meisten Karzinome sind villös, tubulo-villös die zweitmeisten, tubulös am wenigsten. Breitbasig aufsitzende Polypen lassen sich im Gegensatz zu den gestielten recht schwer in sano resezieren und sind auch pathohistologisch schwer zu beurteilen bezüglich der Resektionsränder. Die Resektate werden immer histologisch beurteilt; vor allem interessiert, ob schon ein invasiv wachsendes Karzinom vorlag, dann muss weitere Diagnostik betrieben werden, um eventuelle Metastasen zu finden. Breitbasige Polypen sind recht gefährlich zu resezieren, da die Dickdarmwand isngesamt nur 5-10mm dick ist. Es wird normalerweise mit Suprarenin unterspritzt, wobei man die Spritze tangential einführt und damit normalerweise genau zwischen Mucosa und Submucosa landet, wo man auch reinspritzen will. Der Polyp hebt sich ab und kann dann recht gut mit der Elektroschlinge abgesäbelt werden. Pech hat man halt, wenn er z.b. grade über einer Falte ist und man damit ein Loch in die Dickdarmwand schneidet; dann ist man halt wieder bei der OP angelangt, aber vor 20 Jahren bedeutete sowieso jeder Polyp eine OP, insofern muss man endoskopisch immer die Resektion durchführen, auch bei hohem Perforationsrisiko, da die Alternative sowieso eine OP ist. Immerhin stellen Polypen keine harmlosen Malformationen, sondern fast immer Präkanzerosen dar. Nicht alle Polypen sind Adenome, es gibt z.b. hamatomatöse Polypen (Peutz-Jeghers-Polypen), die nichts mit Dysplasien und Tumorentstehung zu tun haben. Außerdem gibts noch an benignen Polypen: - lymphoider Polyp mit großen Lymphfollikeln im Stroma - hyperplastischer Polyp mit sägezahnartiger Anordnung des Epithels - juveniler Polyp mit fibrösem Stroma und zystisch dilatierten Krypten Zusammenfassung Polyp: Adenom-Karzinom-Sequenz, die konsequente Suche nach Polypen und Polypektomie verringert die Karzinomrate. Vorsorge: - rektal digital - Hämokkult - Koloskopie Risikopopulation: - älter als 45 Jahre - Colitis ulcerosa - FAP / Gardener / Turcot - Familienanamnese / HNPCC - Bestrahlung Resezierte Polypen immer histologisch untersuchen. Adenom? Resektion im Gesunden? Screening-Koloskopie: Familienanamnese ab 40. Lj. Ab dem 50. Lj alle 10 Jahre eine Koloskopie. Nach Polypektomie alle 3 Jahre Koloskopie, bzw. je nach Dysplasiegrad in der Histologie. FAP in der Familienanamnese: Ab dem 12. Lj jedes Jahr eine Koloskopie.

13 HNPCC in der Familienanamnese: Einmalig Koloskopie, falls positiv, Kolektomie. Bei Patienten mit Colitis ulcerosa hat man z.b. mehrere hundert Pseudopolypen, die Koloskopie hilft also nicht wirklich weiter, Blut im Stuhl hat man auch immer, Hämokkult hilft also auch nicht; wie kriegt man also raus, ob sich ein Adenom entwickelt? Die Patienten entwickeln häufig nicht an einer Stelle ein Karzinom, sondern der ganze Darm wird instabil. Man entnimmt bei diesen Leuten bei jeder Koloskopie 50 Biopsien, ungezielt, die dann histologisch und außerdem immunhistochemisch untersucht werden (auf Tumormarker). Man wird früher oder später bei einer solchen Vorsorgeuntersuchung Dysplasien oder schon Karzinome entdecken, das bedeutet: Kolektomie. Kolonkarzinom: - 9% aller Karzinome - vierthäufigster Tumor nach Lungen, Magen, Mamma multifaktorielle Ätiologie: - familiäre / hereditäre Faktoren - Ernährungsfaktoren Parameter für schlechte Prognose: - mehr als 4 Lymphknoten - entdifferenzierte Histologie - muzinöse / Siegelringkarzinom - Tumorinvasion in venöse / lymphatische Gefäße - Exulceration des Tumors - Obstruktion des Darmlumens - Darmperforation - Lebensalter <30 Jahre Physiologie des Kolons: - Eindickung von Stuhl - Wasser- / Elektrolytabsorption - Transportfunktion - keine Absorption von Nährstoffen Deshalb kann man den Dickdarm recht gut operieren, er erfüllt keine lebenswichtigen Funktionen, auch eine Komplettresektion hat keine schwerwiegenden Folgen bis auf flüssigen Stuhl und nötige vermehrte Wasser- / Elektrolytaufnahme. Häufigkeitsverteilung der kolorektalen Karzinome: - 1% am Rektum - 25% unterer Mastdarm - 20% oberer Mastdarm - 30% Sigmoideum - 2% absteigendes Colon - 3% linke Flexur - 3,5% querverlaufendes Colon - 3% rechte Flexur - 12,5% aufsteigendes Colon D.h. schon mit einer reinen Rektoskopie kann man über ein Viertel der Tumoren entdecken; mit einer Sigmoidoskopie (etwa 50cm lang) kann man schon mehr als drei Viertel der Tumoren entdecken. Gefäßversorgung und Lymphabfluss des Kolon und Rektums: - A. ileocolica aufsteigendes Colon - A. colica medica querverlaufendes Colon - A. colica sinistra absteigendes Colon - A. mesenterica inferior Sigmoideum und Rektum Entlang der Arterien liegen jede Menge Lymphknoten, die man auch bei gelungenen Resektion untersuchen muss.

14 Standardoperationen am Kolon: - Transversumresektion: Unterhalb der linken und rechten Flexur wird das Kolon abgeschnitten und wieder zusammengenäht, das komplette Colon transversum wird mit den versorgenden Gefäßen reseziert. - Hemikolektomie links / Sigmaresektion: Oberhalb des Rektums und unterhalb der linken Flexur wird geschnitten, die linke Flexur muss gelöst werden, damit man die Enden wieder zusammennähen kann. Man muss halt darauf achten, dass der Darm spannungsfrei bleibt. - Anteriore Rektumresektion. Das Rektum ist schwieriger zu operieren als das Colon, da es erstens schwer zugänglich ist (wenig Platz), zweitens viele Organe wie Harnblase, Uterus, (Os sacrum mit Spinalnerven) in der Nähe liegen. Bei der anterioren Rektumresektion wird der obere Anteil des Rektums mit dem Sigmoideum entfernt, zusätzlich natürlich wieder die versorgenden Blutgefäße und alle Lymphknoten im Versorgungsgebiet. - Abomino-perineale Rektumexstirpation nach Miles: Wird durchgeführt bei tiefen Rektumtumoren. Verläuft zuerst gleich wie die anteriore Rektumresektion, dann wird zusätzlich das gesamte Rektum von außen entfernt, zusammen mit Schließmuskel und allem. Danach muss natürlich ein Stoma gelegt werden, ein künstlicher Darmausgang; der Rest des Kolons wird mit der Bauchdecke vernäht. Palliativoperationen bei kolo-rektalem Karzinom: Bei Patienten mit vielen Zusatzerkrankungen werden Palliativoperationen durchgeführt, die vor allem darauf abzielen, dass der Patient keinen Darmverschluss (Ileus) bekommt. Double-Stapling-Technique: Nähte im Rektum werden mit Klammern gesetzt; man näht zuerst unten eine Gegendruckplatte ein, dann wird der Stumpf oben praktisch an die Platte angenäht, so dass die Enden etwas nach innen ins Lumen ragen. Lokale kurative Therapie: Bei einem T1 liegt nur ein Risiko von 3% vor, dass es in die Wand eingewachsen ist. In einem solchen Fall wird über Endosonographie (US-Kopf in einem Endoskop) festgestellt, ob eine lokale kurative Therapie möglich ist. Ein kolorektales Karzinom im Stadium IV hat ohne Therapie ein mittleres Überleben von nur 9-12 Monate, mit Therapie immerhin 21 Monate. Ein R0, also Rezidivfreiheit, erreicht man in 35% der Fälle. Auch bei Stadium III wird eine adjuvante Therapie durchgeführt (adjuvante Therapie = anschließende Chemo- und / oder Strahlentherapie, ohne dass Metastasen oder Rezidive bekannt sind). Pankreasdiagnostik - Klinik - Labor - Ultraschall - Abdomenübersicht - CT - ERCP / MRCP (ERC = endoskopische retrograde Cholangiographie) - Punktion - OP Abdomenübersicht: - Ausschluss freier Luft (sofortige OP-Indikation) - Nachweis von Ileuszeichen (sog. Wächterschlingen) - Verkalkungen in Projektion auf - Pankreas - Gallenwege Sonographie: - strahlenfreie bedside-statuserhebung - direkte Darstellung des Pankreas - Morphologie, Begrenzung Die sonographische Beurteilung des Pankreas ist i.d.r. schwer, da er tief, schräg und teils variabel liegt.

15 Früher Einsatz der Computertomographie: - mehrphasig: Nativ, arteriell, portalvenös, spät - orales KM für Duodenum (pos / neg) - i.v.-km; Kontraindikationen: - Allergie - Hyperthyreose - Nierenfunktionsstörung (Crea > 1,8) - orale Antidiabetika (Metformin) - angepasste dünne Schnittführung! Cholezystolithiasis: - 20% der Bevölkerung hat Gallensteine, mehr Frauen als Männer - davon ca. 50% symptomlos, erst durch Sonographie bekannt Pankreatitis: - Ätiologie: Gallensteine, Äthyltoxisch, idiopathisch - Schweregrad: - ödematös - exsudativ - nekrotisierend - Verlauf: akut, chronisch, rezidivierend Das große Problem an einer Pankreasentzündung ist, dass ständig Pankreassekret in den Retroperitonealraum gelangen kann; dort können ohne Probleme 6 Liter versickern, ohne dass man es groß von außen sieht. Solche Patienten brauchen also primär viel Flüssigkeit; dann schaut man mit dem Endoskop rein und versucht normalerweise den Gallenstein, der die Papille verstopft und die Pankreatitis ausgelöst hat, zu entfernen. Wenn das geglückt ist, hat man allerdings immer noch das Problem des ganzen Pankreassekrets im Retroperitonealraum, das eine riesige Entzündung auslösen kann, da es ziemlich aggressiv ist (Verdauungsenzyme...).